從濕溫病論治新型冠狀病毒肺炎舉隅*

牛軍強，焦婷紅，姚曉泉，孫潔，張志明，魏玉輝，張煒，魏瓊

1蘭州大學第一醫院，甘肅 蘭州 730000；2甘肅中醫藥大學附屬醫院；3甘肅省中醫院

1 從濕溫病論治新型冠狀病毒肺炎

吳鞠通著《溫病條辨》創建了以三焦辨證為綱，九種病名為目，以溫熱、濕熱兩大分類的溫病辨證論治體系［1］。根據溫病是否伴有濕邪，將溫病歸納為兩大類：溫熱類，即“溫病之不挾濕者”；濕熱類，即“溫病之挾濕者”，對溫病的辨治起到重要指導作用。其中，濕熱類溫病是《溫病條辨》的難點和重點，誠如吳鞠通自謂：“濕溫較諸溫，病勢雖緩而實重”；“其在上焦也，如傷寒；其在下焦也，如內傷；其在中焦也，或如外感，或如內傷。至人之受病也，亦有外感，亦有內傷。使學者心搖目眩，無從捉摸……茍非條分縷析，體貼入微，未有不張冠李戴者。”［2］根據此次疫病特點，口鼻而入，首先犯肺，病勢較緩，病情較重，癥狀亦錯綜復雜，其共性為濕邪為患，漸入化熱，筆者考慮新冠肺炎屬于濕溫病范疇。

濕先熱后，濕為陰邪，熱為陽邪，熱蘊濕中，濕遏熱伏，濕熱結合，彌漫三焦，難分難解，為臨床治療帶來了極大的難度［3］。就二者關系而言，濕為始因，熱為繼發。疾病初起，濕邪自口鼻而入，在衛分為寒癥，在上焦為濕郁癥；濕邪郁久化熱，無形之熱，蒸動有形之濕，兩邪相合，濕熱交阻，氣機不暢，濕不得化，熱不得越，從而出現濕溫諸癥。

三焦辨證因“三焦主決瀆”，為水濕運行之通道，加之濕性彌漫，因此濕溫病以“三焦”立論，作為辨證論治綱領。從而形成傷寒病以六經辨證為綱，溫熱病以衛氣營血辨證為綱，濕溫病以三焦辨證為綱的“三足鼎立”之勢。濕溫病發展至熱邪偏重，耗氣傷血，或疾病后期，氣液虧耗，余熱未清，亦須結合衛、氣、營、血辨證。

早期診療時由于濕溫病具有隱匿性，相對于溫熱類溫病，病勢緩而病情重。因此，掌握身熱不揚，脘痞不煩，口淡不渴，尿少不暢，舌苔白膩而厚，脈象濡軟等濕溫病早期的辨證標準，診斷時早期發現，治療時抓住時機，以驅濕邪，截斷疾病發展，弭患于萌芽之際，就顯得尤為關鍵。

吳鞠通指出濕溫病初起禁用發汗、攻下、滋陰三法，“汗之則神昏耳聾，甚則目瞑不欲言，下之則洞泄，潤之則病深不解。”他指出誤用辛溫發汗，易致濕熱上蒙清竅，而至神昏；攻下過早，則易損傷脾胃陽氣，致瀉下不止；誤用滋陰柔膩之品，則使濕邪錮結不解。

初期邪在上焦淺表，乃因陽氣為濕所困，不得布散，病機實為熱濕相合，濕遏熱蘊，但治療不可妄用辛溫之藥［4］，用藥宜輕清透達，宣通腠理，微有汗出，使邪從表解；“治中焦如衡”，病處中期，邪在中焦脾胃，脾胃運化失常，治療根據脾濕與胃熱輕重不同，用藥不宜太厚太薄，根據濕與熱輕重不同，遣方用藥，以補偏救弊；“治下焦如權”，病至末期，肝腎精（津）液耗損，用藥以味厚質重滋潤之品為宜。

2 典型案例

蘭州大學第一醫院作為甘肅省新冠肺炎定點救治醫院之一，收治新型冠狀病毒肺炎（Corona Virus Disease 2019，COVID-19）（簡稱新冠肺炎）患者共7例（非輸入性），截止2020年3月9日全部治愈出院，甘肅中醫專家組總結提出的“一患一方”“濕邪貫穿全程”“慎用苦寒”“早用中醫，截斷病勢”等理念，積極采用中醫全程治療，取得明顯成效［5］。現將病案列舉如下：

案1某患者，女，52歲，2020年1月27日入院。患者因咳嗽2天入院。1月27日：血常規+C反應蛋：WBC 4.86×109/L，LYM% 38.8%，NEUT% 54.0%，CRP 1.86 mg/L。胸部CT平掃：雙肺上葉、右肺中葉多發斑片狀磨玻璃影（圖1a）。1月28日及1月30日兩次SARS-CoV-2核酸檢測均為陽性。結合患者臨床表現、實驗室檢查、胸部CT及流行病學史，專家組討論后確診為新型冠狀病毒肺炎。

入院后予奧司他韋膠囊、重組人干擾素α1b抗病毒，頭孢曲松聯合莫西沙星抗感染等對癥治療。1月31日：中醫專家組初診：面色少華，咳嗽，食納尚可，二便調，舌苔白膩，舌質瘀黯。辨證：痰濁壅肺；治則：宣肺祛痰，予以滌痰湯加減；藥物組成：陳皮15 g，麩炒枳殼15 g，姜半夏15 g，茯苓20 g，生姜6 g，膽南星6 g，淡豆豉6 g，酒大黃6 g，水蛭3 g，荷葉6 g，化橘紅9 g。共5劑。1.5劑/日，日3次服。

2月6日：蘭州市疾控回報患者第一次SARSCoV-2核酸檢測結果陰性。2月7日：中醫專家組二診：患者咳嗽，食納尚可，二便調，舌苔白膩，舌質瘀黯。辨證：痰濁壅肺；治則：宣肺祛痰，繼續予滌痰湯加減；藥物組成：陳皮15 g，麩炒枳殼15 g，姜半夏9 g，茯苓15 g，荷葉6 g，膽南星6 g，淡豆豉6 g，酒大黃6 g，水蛭3 g，生姜6 g，桔梗9 g，連翹20 g。共5劑。煎服法同前。經中西醫結合治療后，患者無任何不適癥狀。2月4日，2月11日：胸部CT：原雙肺多發斑片狀磨玻璃影范圍減小，局部索條灶變細。（圖1b-c）

圖1 案1患者肺部CT平掃

2月13日：復查SARS-CoV-2核酸檢測，結果陰性。

出院時中醫專家組意見如下：患者現食納尚可，二便調，舌淡、苔白膩。予補中益氣湯合柴胡疏肝散加減調理善后。藥物組成：生黃芪15 g，陳皮15 g，柴胡6 g，蒼術6 g，法半夏6 g，炒白芍15 g，茯苓15 g，生麥芽30 g，桔梗6 g，生姜3 g。共7劑。每日1劑，分2次服。

案2某患者，男，37歲，2020年1月25日入院。

患者因間斷胸悶3天入院。1月25日：血常規+C反應蛋白：WBC 6.10×109/L，LYM% 19.7%，NEUT% 72.1%，CRP 0.82 mg/L。胸部正位片：雙肺紋理增重；1月26日甘肅省疾控中心電話回報患者咽拭子SARS-CoV-2核酸檢查呈陽性結果，確診為新型冠狀病毒感染。

入院后予重組人干擾素α1b注射液霧化吸入、頭孢曲松鈉聯合莫西沙星抗病毒、抗感染等對癥治療。1月29日：中醫專家組初診，癥見：面色暗淡，間斷胸悶，食納尚可，二便調，舌苔白膩，舌質黯。辨證：寒濕壅肺；治則：散濕通陽，予瓜蔞薤白半夏湯加減；藥物組成：桂枝12 g，薤白30 g，姜半夏15 g，瓜蔞30 g，羌活12 g，茯苓30 g，酒大黃6 g，淡豆豉6 g，生姜6 g。共5劑。1.5劑/日，日3次。經中西醫結合治療后，患者胸悶癥狀緩解。1月31日：采取咽拭子行SARS-CoV-2核酸檢測，2月1日接蘭州市疾控中心回報結果為陰性。經西醫專家組討論后，繼續原治療方案，擇期再取第二次咽拭子行核酸檢測。2月1日：中醫專家組二診：患者間斷胸悶，食納尚可，二便調，舌苔白膩，舌質黯。辨證：寒濕壅肺；治則：散濕通陽，繼續予瓜蔞薤白半夏湯加減；藥物組成：桂枝6 g，瓜蔞30 g，薤白30 g，姜半夏9 g，茯苓20 g，絲瓜絡12 g，石菖蒲12 g，荷葉6 g，蘇梗12 g，生姜6 g，酒大黃3 g。共5劑。煎服法同前。2月5日：經中西醫結合治療后，患者胸悶等癥狀均明顯好轉，復查兩次咽拭子SARS-CoV-2核酸檢測均陰性，經省級專家組會診，認為患者達到出院標準，可出院。住院天數：10天。出院后囑服善后方（補中益氣湯合柴胡疏肝散加減）調理，藥物組成：生黃芪15 g，陳皮15 g，柴胡6 g，蒼術6 g，法半夏6 g，炒白芍15 g，茯苓15 g，生麥芽30 g，桔梗6 g，生姜3 g。共7劑。日1劑，分2次服。

按濕熱疫氣感人，自口、鼻而入，侵襲于肺，使肺的宣發肅降失常，導致衛外失司，水液代謝障礙，引起濕邪彌漫表里，癥見：咳嗽、咳痰，惡寒，少汗或無汗，身熱不揚，午后熱甚，身重肢倦，頭重如裹，表情淡漠，面色淡黃，四肢發涼，舌苔白膩，脈濡緩等，是濕溫病的初起階段，多以濕邪為主，病變部位主要在肺，濕性彌漫，中焦脾胃亦受影響。

案1患者病位主要在肺，濕毒雍肺，濕邪具有蒙上、阻中、流下、彌漫三焦的特點，故治療散濕通陽，兼顧三焦，所謂“治濕不治三焦，非其治也”［6］，患者病情較重，如不及時治療，可迅速發展為喘憋重癥。予以滌痰湯加減，宣肺祛痰，理氣化濕，兼大黃通腑泄濁，茯苓健脾利濕，11日后患者諸癥緩解，繼續住院觀察十余日，患者病情無反復，出院予以補中益氣湯合柴胡疏肝散加減調理善后。

案2患者為新冠病毒感染早期，尚未形成肺炎，濕熱疫邪初入口鼻，熱勢尚未呈現，濕邪尚在衛表；表現為面色少華，咽部不適，舌苔白膩，方選羌活勝濕湯加減，散寒祛濕、宣肺利咽，截斷疫氣犯肺之病勢，3日后患者諸癥緩解，調理4日后出院，出院后予以補中益氣湯合柴胡疏肝散加減扶正調理。此案患者住院天數為7天，為我院7例新冠病毒感染患者中住院天數最短者。預防和調護濕熱病的產生與感受濕熱邪氣、肺脾腎等臟腑功能受損、氣機郁滯、情志失調等有關［3］。新冠肺炎患者抑郁焦慮等情緒較重，出現肝氣郁結之象，加之濕邪易損傷脾胃，故易出現肝郁脾虛之證，治宜疏肝解郁、健脾益氣等，方選柴胡疏肝散、逍遙散、補中益氣湯等，效果良好［5］。

接觸新冠肺炎患者或疑似新冠肺炎患者的健康人群和臨床一線的醫護人員服用扶正避瘟方，藥物組成：生黃芪15 g，炒白術15 g，防風9 g，炒蒼術6 g，連翹9 g，荷葉6 g，生姜3 g。每日1劑，服用7～10天。

我院7例新冠肺炎經西醫治療，結合早期中醫治療，取得了滿意的療效，7例新冠肺炎患者均治愈出院。其療效特點有：3～5天內熱退，1周內咳嗽、咳痰基本消失；咳嗽、咳痰的輕癥肺炎階段中醫干預治療，也即在濕溫病處于中、上焦的早期，予以宣肺理氣，祛濕透邪等中醫辨證治療，截斷了發展為喘憋、呼吸困難等疫毒閉肺、下焦肝腎匱竭的重癥肺炎之病勢，7例患者均未發展為重癥；5～10天病情均得到完全控制，后續住院觀察3～13天，平均住院天數為16.8天；達到出院標準后出院隔離2周，出院后繼續中藥辨證扶正固本調理，未出現復發；復查胸部CT，病灶均得到良好吸收；未出現醫護人員感染。

3 結語

新冠肺炎屬于中醫“疫病濕溫病”范疇，根據濕溫病三焦辨證體系，并考慮我省干燥、寒冷氣候影響，疫氣感人，病情亦有所變化，我院患者多表現為濕重熱輕，甚至熱相不顯，表現為寒濕特征，選方用藥，驅邪為主，以芳香化濕、宣肺理氣為主要治法，得到良好療效。