基于CONSORT聲明和STRICTA指南評估針灸治療帶狀皰疹的隨機對照研究的報告質量*

羅鎮(zhèn)科，曾婧純，佘雅琳，王澍欣，許紀超，林國華△

1廣州中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，廣東 廣州 510405；2廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院康復中心

帶狀皰疹（herpes zoster，HZ）是由水痘-帶狀皰疹病毒（varicella zoster virus，VZV）引起的急性病毒感染性疾病［1］。現(xiàn)有的系統(tǒng)評價發(fā)現(xiàn)針灸治療急性期帶狀皰疹有效，在治愈率、脫痂時間及治療前后疼痛改善方面均優(yōu)于常規(guī)抗病毒治療組，具有療效好、起效快、療程短、后遺神經(jīng)痛發(fā)生率低、消耗資源少等優(yōu)點［2-3］。因此帶狀皰疹被列為Ⅰ級針灸病譜，即獨立采用針灸治療便可獲得治愈、臨床治愈或臨床控制［4］。

近年來有不少學者完成了關于針灸治療帶狀皰疹的隨機對照試驗，但總體來說其報告質量參差不齊，尤其是在規(guī)范性和透明度方面。隨機對照試驗是驗證干預措施療效的標準設計方案，其研究和報告質量直接影響臨床醫(yī)生在選擇治療方法時的判斷。作為方法學評價的準則，Cochrane偏倚風險評估工具［5］可用于評判RCT的內(nèi)部真實性，作為報告質量的CONSORT聲明［6-7］及針刺干預擴展的STRICTA標準［8-9］，將RCT各項條目細化，各級評分層次清晰，能客觀評判臨床試驗的外部真實性。

筆者擬用上述四個工具評價不同針灸療法治療帶狀皰疹的RCT方法學及報告質量，對評價結果進行描述性分析，為今后高質量RCT研究提供改進的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源通過計算機檢索以下數(shù)據(jù)庫：OVID MEDLINE、OVID Embase、Cochrane Library、中國知網(wǎng)（China national knowledge infrastructure，CNKI）、萬方、維普等建庫至2019年12月31日的相關文獻。

1.2 檢索策略英文檢索詞包括“Acupuncture，Herpes Zoster，randomized”等，中文檢索詞包括“帶狀皰疹”“蛇纏瘡”“針刺”“火針”“電針”“梅花針”“刺絡”“放血”“隨機”“臨床研究”等。語種限中文、英文，并限制研究對象為人類。

1.3 納入標準納入：1）患者符合《皮膚性病學》第五版關于帶狀皰疹的診斷標準；2）文獻類型為前瞻性隨機對照研究；3）治療組及對照組的干預措施均為不同種類的針灸療法，如電針、火針、圍刺、刺絡拔罐等。

1.4 排除標準排除：1）治療組及對照組有非針灸療法的干預措施，如西藥、中藥內(nèi)服等；2）非公開發(fā)布的期刊文獻；3）非隨機對照試驗，如個案報道、隊列研究、動物實驗等。

1.5 文獻篩選及信息提取運用Note Express文獻管理器進行文獻管理篩選，根據(jù)文題和摘要排除明顯不能納入本研究的文獻，下載剩余文獻并閱讀全文后去除重復文獻、未公開發(fā)表的文獻如會議摘要和病例、干預措施不符合和非RCT的文獻，最終共納入49篇文獻。使用Excel 2010自行設計關鍵數(shù)據(jù)統(tǒng)計表，由兩名研究人員對全部49篇文獻進行全文閱讀后進行質量評價，兩人遇到不確定因素時，重新對照CONSORT聲明［6-7］、STRICTA標準［8-9］與Cochrane偏倚風險工具后討論決定。

1.6 文獻評價嚴格對照CONSORT聲明［6-7］的25項條目及STRICTA標準［8-9］的6條細則對文獻進行，并使用Cochrane偏倚風險工具對RCTs方法學對研究報告質量進行評價。Cochrane協(xié)作網(wǎng)偏倚風險評價工具［4］的評價內(nèi)容包括：隨機序列產(chǎn)生，隨機分配隱藏、盲法的報告、結局數(shù)據(jù)的完整性、選擇性結局報告及其他偏倚來源。兩位研究者評價前互相詳細核對評價標準的理解，分別獨立進行文獻評價，根據(jù)文獻是否報告對每一條目做出“是”或“否”的回答，“是”則記1分，“否”則記0分，使用Epidata 3.1錄入及校對研究者的回答，意見不一致時協(xié)商解決。研究者評價結果的一致性：Cochrane偏倚風險評價Kappa值計算為0.75，CONSORT量表Kappa值計算為0.78，STRICTA量表Kappa值計算為0.77，數(shù)值顯示評價結果一致性較高。

1.7 統(tǒng)計學方法使用Excel 2010自行設計關鍵數(shù)據(jù)統(tǒng)計表，根據(jù)表格中CONSORT聲明、STRICTA標準與Cochrane偏倚風險工具每條細目符合文獻的數(shù)量，計算其所占百分比，統(tǒng)計出具體研究細目的報告率，并使用SPSS 22.0計算CONSORT聲明和STRICTA標準各條目報告率與各種干預措施占比率的95%置信區(qū)間及兩位研究人員根據(jù)3個工具作出評估時的Kappa值。

Kappa值的計算方式為：兩幅柵格圖的kappa計算公式為k=（Po-Pc）/（1-Pc），設柵格總象元數(shù)為n，真實柵格為1的象元數(shù)為a1，為0的象元數(shù)為a0，模擬柵格為1的象元數(shù)為b1，為0的象元數(shù)為b0，兩個柵格對應象元值相等的象元數(shù)為s，則Po=s/n，Pc=（a1*b1+a0*b0）/（n*n）。

2 結果

2.1 檢索結果共檢索到中英文文獻5663篇，排除627篇重復文獻，通過閱讀標題和摘要排除明顯不相關文獻4601篇，瀏覽全文后排除386篇文獻，最后納入49篇文獻，均為中文RCTs。見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 文獻發(fā)表時間1995—2005年，不同針灸治療帶狀皰疹的臨床研究開展較少，共計4篇。自2010年后，文獻數(shù)量呈現(xiàn)上升趨勢，2010—2019年納入的研究文獻有37篇。不同針灸療法治療帶狀皰疹現(xiàn)成為針灸領域較為關注的對象。見圖2。

圖2 文獻發(fā)表篇數(shù)隨年份變化圖

2.3 RCTs方法學對文獻設計質量評價大部分文獻沒有完整報告此工具條目信息，導致不能準確判斷其風險，故研究人員將其評價為“風險未知”，且隨機隱藏及結局評價者盲法報告率較低。所納入文獻沒有方法學方面高質量的研究，整體方法學質量偏低。見表1。

表1 49篇文獻采用RCTs方法學偏倚風險評估［n（%）］

2.4 針灸干預模式情況納入文獻中占比例為前五位的針灸干預措施模式，治療組依次為火針（26.53%）、圍刺（20.40%）、刺血拔罐（16.33%）、電針（10.20%）、艾 灸（6.12%），對 照 組 為 圍 刺（32.65%）、毫針（30.61%）、電針（18.37%）、火針（6.12%）、刺血拔罐（6.12%）。見表2。

表2 49篇文獻針灸干預模式情況（前5位）

2.5 CONSORT聲明對文獻報告質量評價參照2010年CONSORT聲明評價納入文獻報告質量。見表3。

表3 49篇文獻采用CONSORT聲明評價報告質量

2.6 STRICTA標準對文獻干預措施質量評價49篇納入文獻的干預措施報告質量評價參照STRICTA標準。見表4。

表4 49篇文獻采用STRICTA標準評價干預措施的報告質量

3 討論

在研究方法方面僅6個（12.24%）RCT在標題或摘要中提及其是隨機對照試驗；共20個RCT（40.82%）提及了隨機化方法，但只有3個（6.12%）提及隨機的隱藏機制；僅有1個RCT（2.04%）對其研究的局限性進行討論；7個RCT（14.29%）描述了文獻的基線資料；3個RCT（6.12%）對不良反應（危害）作了詳細的描述。以上條目的缺失使文獻質量出現(xiàn)以下問題：1）文題的缺失使讀者難以準確檢索相關文獻。2）隨機隱藏的缺失會使本領域文獻的科學性及可靠性大大降低［10］。3）局限性、基線資料、不良反應的記錄缺失降低了文獻的可靠性及科學性。

在結局指標方面有44個RCT（89.79%）采用了總體療效為主要或次要結局指標，各有14個（28.57%）RCT采用了皮疹消退時間及疼痛VAS評分或VAS改善率，6個（12.24%）采用了后遺神經(jīng)痛發(fā)生率。在采取總體療效為主要結局指標時，主要問題在于其指標不規(guī)范，多以“痊愈、好轉、無效”等定性標準評價療效，難以做到客觀、準確、定量地評價其療效。而采用VAS評分/改善率、結痂時間及止痛時間等皮疹消退時間相關指標或后遺神經(jīng)痛發(fā)生率為結局指標則更為準確客觀。

在STRICTA標準中，本研究所納入文獻在針刺干預措施方面的描述存在以下優(yōu)點與不足。納入RCT中沒有一個記錄選擇對照干預措施時的合理性，但有43個RCT（87.75%）精確描述了對照措施；全部文獻都提及了對治療組施加干預措施的細節(jié)，但每一篇文獻各自描述的條目差異較大，且未能標準化各條目的描述；納入RCT中沒有一個對治療場所、治療師的資歷進行描述。以上條目的缺失使文獻質量出現(xiàn)了以下問題：1）對照干預措施的合理性的缺失降低了治療組與對照組間對比的科學性。2）針刺細節(jié)如用針數(shù)量、穴位名稱、進針深度、機體反應、刺激方式、留針時間及針具類型都會影響針灸療法的療效，以上因素在所納入RCT中分別記錄情況不一，研究人員沒有按照國際公認的標準描述以上項目［11］。3）由于針灸治療的特殊性，治療場所、治療師資質、經(jīng)驗及具體手法會在很大程度上影響療效。

本研究納入文獻均以針刺為對照組進行對照，一致性評價較高，補充了該專題文獻質量評價的空白，為針灸治療帶狀皰疹的隨機對照研究提供了重要參考，如應完善文獻的結構、補充治療師的背景、闡述該療法的不良反應、標準地描述針刺細節(jié)等。在探討不同針刺方式對帶狀皰疹的治療時，研究者可通過此研究更直觀地了解在進行同類型隨機對照研究的過程中在哪些方面仍需繼續(xù)改進，有利于在日后的研究工作中完成更高質量的研究。

本研究在文獻檢索方面仍有不足，如未納入日文、韓文、西班牙文等語言的研究和未公開發(fā)表的文獻，選擇性偏倚控制不佳。而所納入的49個原始RCT在方法學的規(guī)范性上仍有較大不足，尤其在研究可靠性及透明度上。只有6個RCT在標題提及其是隨機對照研究，未有文獻提及了盲法、具體的試驗方案及隨機對照試驗的注冊碼，使得讀者在檢索及閱讀中難以客觀評價該療法，對于其實驗設計的科學性及療效的可靠性存疑。

不少研究發(fā)現(xiàn)，目前關于針灸的隨機試驗報告總體質量仍然較差，在科學性、可靠性、可重復性、透明度等方面仍存在明顯的不足［12-14］。其主要原因為研究者沒有嚴格遵循CONSORT 2010及STRICTA標準，未能標準化地將試驗細節(jié)逐一記錄并系統(tǒng)報告。部分低質量研究發(fā)布時間早于CONSORT 2010標準，有研究顯示2010年后發(fā)布的研究質量較2010年前高［15］，故此研究人員在進行RCT研究時應進一步按照CONSORT 2010及STRICTA標準設計及記錄以提高研究質量。

目前國內(nèi)已有學者嚴格按照CONSORT 2010及STRICTA標準撰寫出受到國際認可的高質量針灸臨床隨機對照試驗報道［16］。但國內(nèi)大部分針灸臨床隨機試驗報道規(guī)范性欠佳，未重視盲法的實施、主要結局指標的具體定義、臨床試驗方案的注冊、治療師的資歷等方面，使同類研究的可靠性、同質性有所欠缺，導致針灸臨床隨機試驗缺乏高質量的循證證據(jù)，未能得到國際上的認可［17］。筆者希望通過本研究為日后的針灸高質量臨床研究工作提供參考：1）試驗設計者應具備專業(yè)的臨床隨機對照試驗設計知識，從根本上完善試驗方案的科學性，并根據(jù)實際實施情況對試驗方案進行及時調(diào)整；2）完善文獻結構，如在文題表明其為隨機對照研究、對隨機序列產(chǎn)生方式進行詳細描述、采用公認的可比性高的結局指標等；3）在對文獻中試驗的具體實施方法進行描述時，應盡量使用規(guī)范、精確的格式和語言，以提高試驗的可重復性；4）在對針刺干預措施進行描述時，應嚴格按照STRICTA標準中的條目進行描述，以確保臨床醫(yī)生可根據(jù)研究人員的描述高度還原該治療方法，提高臨床綜合療效。