早產兒早期腸內營養不耐受及干預研究進展

郭 英，鄭國燕，劉嬋嬋，周江濤，張玲玲

早產可以導致新生兒的死亡，每年有6.6%早產兒在出生后第一年死于早產并發癥[1]。國內統計數據顯示近年來我國早產兒出生率逐年增加，在住院患兒中早產兒比例達26.2%[2]。目前新生兒重癥監護技術提高了早產兒的生存率，人們更加重視早產兒的生命質量。但是早產兒因其生理特性，各系統發育不成熟，尤其是消化系統發育不成熟，可導致其攝入營養的能力不足，從而無法保證其生長發育、治療疾病等均需要的營養。由此可見充足、均衡的營養是保證早產兒存活與否的重要因素。但早產兒腸內營養支持目前存在喂養不耐受(feeding intolerance，FI)等問題，有研究表明我國早產兒FI的發生率為33.80%～53.45%[3]，喂養不耐受的發生延長了其住院時間及達全腸內營養時間，從而影響了其生長發育。目前對早產兒喂養不耐受的影響因素及喂養不耐受的干預，主要包括腸內營養開始的時間、乳類的選擇、喂養方式未達成共識，現對這些研究進行綜述。

1 早產兒早期腸內營養支持的概念及必要性

1.1 早期腸內營養支持的概念 根據《早產/低出生體重喂養建議》[4]：患兒出生體重大于1 000 g且病情穩定，應在其出生后24 h內盡早給予腸內喂養，初始奶量為0.6～1.0 mL/kg，每2～4 h喂1次，并根據早產兒的情況在以后喂養中可適當加量1～2 mL/kg。國外學者Patel等[5]認為早期腸內營養是早產兒接受的營養為母乳喂養(人乳或配方奶)，并且從出生時不接受任何補充的腸外液體或營養。

1.2 早期腸內營養支持的必要性 腸內營養使胃腸組織黏膜保持了完整性，能維持其正常結構及保持腸道中菌群的平衡，從而使機體正常運行。陳多姿等[6]研究表明早產兒早期腸內營養促進了其胃腸功能提前成熟，有助于其奶量的增長，并且縮短了達全胃腸內營養的時間及中心靜脈置管時間。國外研究表明早期腸內營養能保護其消化道黏膜，是其消化道發育的有效刺激[7]，降低了敗血癥發生的風險但不增加壞死性小腸結腸炎(necrotizing enterocolitis，NEC)的發生率。

2 早產兒腸內營養不耐受的概念及其影響因素

2.1 早產兒腸內營養不耐受的概念 早產兒腸內營養不耐受(feeding intolerance，FI)是早產兒腸內喂養后出現胃腸道功能紊亂，臨床表現為嘔吐、胃潴留液增加、便中帶血及嗜睡等[8]。國外學者Fanaro[9]認為早產兒腸內營養不耐受為早產兒出現胃殘余物增加、腹脹、嘔吐等，從而導致喂養計劃的中斷。

2.2 早產兒腸內營養不耐受的影響因素 早產兒易發生喂養不耐受，黃希等[10]研究發現出生體重小于1 000 g可引起早產兒出現喂養不耐受。胡曉艷等[11]研究表明新生兒呼吸窘迫綜合征可造成早產兒發生喂養不耐受。陳瓊等[12]研究表明早產兒兩次大便間隔超過3 d是喂養不耐受發生的重要危險因素。曾超等[13]研究發現輸血造成早產兒腸道菌群紊亂，是早產兒喂養不耐受的危險因素。

3 早產兒腸內營養不耐受的護理干預

3.1 腸內營養開始時間 不同腸內營養開始時間對早產兒的預后會產生不同的影響，有學者認為，早產兒消化系統發育不完善，早期給予腸內營養支持會增加其腹脹、腹瀉等并發癥的發生率[14]。國外研究證明應在早產兒出生24 h內給予腸內營養，并提倡越早越好[15]。曾華等[16]的研究表明早產兒出生后24 h內進行微量腸內營養，可以降低早產兒宮外發育遲緩(extra uterine growth retardation，EUGR)的發生率，加快其體重、頭圍、身長的增長速率。這一研究與李莉[17]的研究結果一致。

3.2 乳類的選擇

3.2.1 新鮮親母母乳 世界衛生組織(WHO)統計，新鮮親母母乳喂養是早產兒喂養首選方式[18]。黃靜等[19]認為新鮮親母母乳有助于縮短早產兒達全腸內營養的時間，降低了新生兒晚發型敗血癥(late-onset neonatal septicemia，LOS)的發生率，這與Assad等[20]研究結果一致。美國兒科協會[21]推薦親母母乳常規喂養，若嬰兒在出生后2周內接受親母母乳的量超過50%時，能明顯降低其早產兒壞死性小腸結腸炎的發生率。孫銘第等[22]研究顯示早產兒在院期間進食親母母乳是出院后繼續實施母乳喂養的重要影響因素。國外研究發現新鮮親母母乳可以降低早產兒支氣管肺發育不良(broncho pulmonary dysplasia，BPD)的發生率，同時新鮮親母母乳喂養是一種有效的、廉價的喂養策略[23-24]。

3.2.2 標準早產兒配方奶 目前情況下在新生兒重癥監護室實行母乳喂養不易實現，尤其是對于早產兒來說，不能提供足夠的營養會影響其生長發育，孫榮麗[25]研究表明標準早產兒配方奶保留了母乳的優點，同時也能補充母乳對早產兒營養需要的不足。國外研究表明給予早產兒標準早產兒配方奶，可以降低其NEC的發生率[26]。李淑芬等[27]研究中發現對早產兒給予標準早產兒配方奶喂養后，其在胎齡矯正6個月時，其生長發育情況與早產兒母乳喂養組無差異。國外研究表明建議對所有嬰兒使用母乳，但在沒有足夠的母乳和供體母乳的情況下，建議為早產超低體重嬰兒進行腸內喂養時提供早產兒配方奶，用標準早產配方奶喂養有助于確保營養素的持續輸入[28]。

3.2.3 深度水解蛋白質配方奶 深度水解蛋白質配方奶(extensive hydrolyzed formula EHF) 與標準的配方奶有差別，水解蛋白質配方奶中的牛奶蛋白質經過了酶促反應和化學水解，降低了蛋白質的肽分子量和變應原性。朱劍東等[29]研究表明EHF喂養縮短了早產兒達全胃腸內營養的時間。許靖等[30]研究發現壞死性小腸結腸炎(NEC)術后采用EHF喂養能安全有效建立腸內營養。張亞芥等[31]研究表明EHF喂養可縮短極低/超低出生體重兒恢復其出生體重的時間，能加快膽紅素的消退，降低其喂養不耐受和壞死性小腸結腸炎發生率。彭粵銘等[32]研究表明EHF作為早期的營養補充時，可以提高其喂養的耐受性,且不會增加其生長發育落后的風險。國外學者研究發現EHF喂養可以降低早產兒喂養不耐受發生率及NEC的發生率[33]。

3.3 喂養方式

3.3.1 初乳口腔免疫法 初乳口腔免疫法(colostrum oral immune therapy，C-OIT)，是指初乳(母親生產后2～7 d的乳汁)浸潤患兒的口腔黏膜和牙齦。國外研究表明初乳中的免疫活性物質可以促進早產兒的胃腸功能，促進其消化發育[34]。向美芹等[35]研究發現初乳口腔免疫療法可以降低極低出生體重兒的喂養不耐受發生率。吳瓊瓊等[36]研究發現初乳口腔免疫療法提高了早產兒喂養速率，促進了胃腸道的發育成熟，縮短了實現完全經口喂養的時間。初乳口腔免疫法可以降低早產兒相關喂養并發癥的發生率，一定程度上加快了喂養進程，同時增強了早產兒的免疫水平。

3.3.2 重力鼻飼法 重力鼻飼法是在傳統鼻飼方法的基礎上進行了改良，通過重力作用將奶液緩慢注入胃中。王仁媛等[37]研究表明重力鼻飼喂養法提高了早產兒胃腸道的吸收功能，增加了其進奶量，縮短了其恢復出生時體重和達全胃腸營養時間，降低了腹脹、嘔吐和呼吸暫停等并發癥的發生率。劉妙君等[38]研究表明重力鼻飼法降低了早產兒喂養不耐受的發生率，同時重力鼻飼法可提高護理人員的喂養效率。國外研究發現重力鼻飼法與間斷推注喂養相比，在縮短早產兒達全胃腸道喂養時間方面效果不明顯[39]。

4 小結

早產兒住院期間的腸內營養支持問題關系到其生存質量和預后，這也是目前新生兒醫學研究的熱點[40-41]。每個早產兒的營養支持都應該遵循自身的身體狀況，合理的喂養可以達到他們在營養方面的需求。雖然醫務工作者做了大量的研究，但還遠遠不足。①在腸內營養開始時間方面，具體開始喂養的時間尚未統一以及喂養的速度仍有待研究；②文獻報告了多種不同的奶類，應該根據早產兒的情況及腸內安全喂養等方面進行綜合評估，在早產兒住院期間為保證其營養需求應該使用哪種奶方；③在早產兒喂養不耐受影響因素及干預方面應根據早產兒的胎齡、出生體重及Apgar評分進行整體的評估。由于早產兒自身的特殊情況，導致腸內營養的接受程度不同，在喂養時機、喂養方式等方面還有待繼續深入研究。