骨髓腔內輸液通路在急危重癥病人中的研究進展

葉 群，鄒曉月，潘曉巍，周 慧，凌 敏，毛家慧

骨髓腔內輸液是一種成人和兒童病人在危及生命的情況下都適用的一種技術，在危重創傷病人中，骨髓腔內輸液的成功率是靜脈導管置入的兩倍，應該優先于靜脈置入[1]。歐洲復蘇委員會(European Resuscitation Council)指出如果無法建立快速、及時的靜脈通路時，建議使用骨髓腔內輸液途徑給藥[2]，并且，骨髓腔內輸液可以達到與靜脈給藥相似的作用和藥物濃度[3]。進入血管的傳統方法是靜脈導管，在緊急情況下，放置脈導管是不可行的。例如，在脫水或血流動力學不穩定的病人中建立靜脈途徑可能是具有挑戰性的。據報告，急診室報告的靜脈插管失敗率為10%～40%，周圍靜脈置管的操作時間為2.5～13.0 min，對于難以建立周圍靜脈的病人，有時甚至長達30 min，這種額外的時間可能會導致治療延誤，因此，骨髓腔輸液通路成了一種很好的替代方法[4]。

1 骨髓腔內輸液通路的發展史

Drinker等[5]是最早描述骨髓腔內輸液通路的作者之一，他們在1922年提出將胸骨作為一個輸血點，使哺乳動物骨骼的骨髓成為一種“不可折疊的靜脈”，然后通過這種方法注入液體。但是，這種方法直到1934年才用于臨床，當時瑞典醫生Josefson通過骨髓腔輸液途徑將濃縮肝素注入患有惡性貧血的成人病人，得到報告說所有人都有所改善。然后，這項技術傳播到了斯堪的納維亞國家。

1936年，Tocantins等[6]在兔骨髓移植實驗中發現，在長骨的骨髓腔近端注入5 mL生理鹽水，在遠端僅能獲得2 mL。由于他們沒有發現液體滲入局部組織，他們得出結論：鹽水溶液包括在體循環中。這一偶然發現也產生了骨髓腔輸液的想法。

骨髓腔內輸液最早是在第二次世界大戰中引入的。一套用于骨髓輸注的胸骨穿刺裝備是第二次世界大戰期間急救醫療的常見部分，Bailey[7]在1944年寫道：“胸骨穿刺可以在相對較弱的光線下進行，這在黑暗條件下發揮著非常重要的作用”。但它也存在著些許缺憾，胸骨穿刺的主要缺點是有穿過胸骨和縱隔的風險，可能會造成致命的后果。Bailey認識到了這個問題，于是設計了一種特殊保護的胸骨套管針，使其不可能進入縱隔。于是便有了后來4 000多例傷員成功獲取胸骨骨髓的報告。

在20世紀80年代，骨髓腔內輸液技術再次引起人們的興趣，詹姆斯·奧洛斯基將骨髓腔內輸注用于兒科復蘇的方法復興[8]。從那時起，這項技術已經得到廣泛應用，現在被認為是成人緊急情況下靜脈注射的替代方法;尤其值得一提的是，骨髓腔內輸液通路已經獲得了由美國外科醫生協會和骨髓修復委員會支持的高級創傷生命支持計劃的ⅡA級推薦，現已被推薦用于“DamageControl”復蘇。

1988年，骨髓腔輸液技術被美國心臟協會推薦，并被納入促進兒童生存的指南中。從那時起，這項技術已經傳播到美國，并被認為是兒科急救以及越來越多的新生兒和成人急救中靜脈注射的替代方案，骨髓腔輸液通路也在“高級創傷生命支持”中得到提倡。在那時醫生已經開始使用骨髓腔輸液來搶救創傷病人[9]。

許多研究人員已經證實，在心血管系統正常的兒童病人和心搏驟停病人中，液體和藥物的骨髓腔內輸送安全有效地進入了全血循環，兒科醫生使用這種方法已經有30年了，他們經常在緊急情況下使用這種方法，比如脫水嬰兒的低血容量性休克[10]。

2 骨髓腔內輸液通路的適應證和禁忌證

2.1 骨髓腔輸液通路的適應證 骨髓腔內血管通路適用于任何年齡段的危重癥病人，當不能通過血管內途徑建立快速、及時的通路或已失敗時，建議使用骨髓腔輸液。骨髓腔輸液通路對于心搏驟停、嚴重創傷、嚴重中毒、顱內高壓、休克、膿毒癥、大面積燒傷或水腫以及癲癇持續狀態等至關重要，骨髓腔輸液也可用于有緊急情況的肥胖病人[11]，發生這種情況時可能需要服用多種藥物和大量的液體或血液產品，研究顯示骨髓腔輸液的起效時間和藥物濃度與靜脈給藥相似[12]。

2.1.1 心搏呼吸驟停 最初，骨髓腔血管通道僅限于兒科病例。然而，自21世紀初以來，由于使用方便，骨髓腔輸液通路作為心搏驟停病人的唯一通道的情況有所增加[13]。根據美國心臟協會2020年的報告，每年有超過347 000名成年人和7 000多名兒童(18歲以下)在院外發生心搏驟停[14]，且出院時的存活率約為10%[15]。

美國心臟協會的最新指南[16]認為骨髓腔輸液途徑是一種可接受的血管途徑，而歐洲的指南[17]建議當靜脈途徑困難時考慮骨髓腔輸液途徑。當病人出現心搏驟停時需要進行藥物治療，建議及時給予腎上腺素[18]，特別是對最初有不可電除顫的病人，因為α-腎上腺素能使全身血管收縮，增加冠狀動脈和大腦的灌流壓力，這被認為有利于促進自發循環的恢復。

Ewy等[19]發現，早期給予腎上腺素的存活率最高，但隨著腎上腺素給藥時間的延長，存活率迅速下降。Hansen等[20]還發現，從緊急醫療服務團隊到達到注射腎上腺素的每一分鐘都與成人心搏驟停存活概率相關，每晚一分鐘，便會降低4%的存活率。因此，在心搏驟停過程中獲得快速、可靠的血管通路對他們至關重要。

2.1.2 創傷 骨髓腔內輸液也被推薦用于創傷復蘇，提供液體和藥物治療的血管通道是急救醫學的關鍵要素，特別是在心肺復蘇(cardiopulmonary resuscitation)或危及生命的情況下。由于在這種緊急狀態下長時間嘗試建立靜脈血管通路會延誤了治療，可能會惡化病人的預后或對病人的狀態產生不利影響[21]。

然而，在緊急情況下通過靜脈途徑獲得血管通路通常被證明是無法獲得或延遲的。在緊急或創傷期間出現的大量危重病人處于休克狀態，身體的自然防御系統關閉了外周循環，使得藥物和液體很難或不可能進入外周靜脈[22]。在這些病人中，外周靜脈通路的血管床坍塌被證明是具有挑戰性的，甚至是不可能的，需要通過骨髓腔輸液替代周圍靜脈輸液。

2.1.3 嚴重中毒 在復蘇情況下，骨髓腔輸液通路是一種既定的給藥途徑。到急診科就診的嚴重中毒病人可能需要緊急解毒治療。解毒劑在醉酒病人的管理中起著重要的作用，有時需要在院前設置或到達醫院后迅速給藥，然而，靜脈途徑并不總是容易獲得的。這就是為什么在嚴重中毒的情況下需要緊急使用骨髓腔通路的原因[23]。大多數解毒劑是通過外周靜脈途徑給藥的，但在循環衰竭的病人中，使用這種途徑可能并不總是成功的。骨髓腔輸液途徑現在是一種公認的比中心靜脈途徑更安全、更快的選擇[24]。

2.1.4 顱內高壓 失控的顱內高壓是一種危及生命的神經急癥，可能導致腦疝；如果不治療，可能會導致永久性神經損傷或死亡[25]。而高滲藥物，包括甘露醇和23.4%氯化鈉(NaCl)，是被廣泛接受的治療顱內高壓的藥物[26]。因此，為了更快地給予23.4%氯化鈉，有必要選擇一種安全、迅速的靜脈置管方法。為此，在肱骨或脛骨進行骨髓腔穿刺輸液，為藥物和液體的給藥提供了快速的靜脈通路[10,27]。

Wang等[28]的研究結果為通過骨髓腔輸液途徑將一級治療方案擴展到包括23.4%NaCl提供了初步證據。他們發現，與CVC相比，骨髓腔通路為23.4%的NaCl注射提供了更快的途徑，并有逆轉腦疝的有利趨勢，而不會出現令人不快的早期并發癥。

2.2 骨髓腔輸液通路的禁忌證 骨髓腔輸液通路是一種緊急解決方案，用于解決急診靜脈插管困難時無法快速獲得外周靜脈通路、持續心肺復蘇和低血容量的問題。骨髓腔輸液的禁忌證很少，其中包括注射部位有軟組織感染的跡象、骨折、間隔室綜合征、四肢創傷并血管束損傷以及在過去24 h內試圖建立骨髓腔輸液通路[29]。

3 骨髓腔內輸液通路的穿刺設備選擇

獲得成功的血管通路是急救和創傷設置的重要組成部分。在靜脈通道有問題或無法獲得的情況下。允許骨髓腔輸液訪問的各種醫療設備已經被發明并用于危重病人的管理[30]。

在危重病人的救治中，隨著醫療技術的發展，越來越多的骨髓腔內設備[如骨髓腔內注射槍(BIG)、EZ-IO、NIO、 Dieckmanni和FAST-1]在危重癥病人治療中發揮了臨床和實驗作用。這些設備中的每一個都為液體復蘇、藥物輸送、實驗室評估和縮短已建立的血管通道的時間框架提供了有效的途徑。

3.1 手動針 Szarpak等[31]發現使用手動裝置Jamshidi的總體成功率和首次嘗試成功率較低，以及執行該程序的時間較長。與機械置針相比，手工置針要耗費更多的時間，機械裝置通常只需要很小的力，而且手動裝置需要施加很高水平的力。相對來說，手動裝置的成本要低于機械裝置，其中Jamshidi是最便宜的，NIO-P是最昂貴的裝置。

3.2 沖動驅動針 沖動驅動針包括FAST-1和BIG，其中骨髓腔內注射槍(BIG)是一種半自動一次性設備，也是骨髓腔內最常用的設備之一[32]。這種機制包括一個彈簧式注射器，用來將骨髓腔輸液針射入骨骼[33]。研究表明，BIG為兒童和成人提供了一條快速方便地給藥和輸液的有效途徑[32]。成人的注射成功率從73.0%到92.3%不等，兒童的注射成功率穩定在73.0%[34]。Demir等[35]對56例成人急診病人使用BIG和EZ-IO設備進行了對比研究，在實施手術的3位急診醫生中，首次嘗試成功率沒有顯著差異，BIG和EZ-IO分別為92.3%和84.6%。此外，在兩種成功應用的技術中，病人的特征沒有明顯差異。值得注意的是，EZ-IO組的插入時間明顯較長，BIG被評估為更舒適的裝置。

3.3 動力驅動針 動力驅動針包括EZ-IO，簡易骨內存取裝置(EZ-IO)是一種半自動、由電池供電的骨髓腔輸液鉆頭，帶有針具[36]。Sorgjerd等[37]比較了幾種骨髓腔輸液方法(骨槍、EZ-IO和Inter V手動骨髓抽吸針)，發現EZ-IO是最成功的方法。

對于兒科病人，EZ-IO似乎是更好的選擇，在所有年齡段的院前條件下，EZ-IO都是一種可靠的方法[38]。EZ-IO骨內輸液裝置由一個小型電池供電鉆頭組成，設計用于插入脛骨近端或遠端脛骨和肱骨頭。針的長度為有3種：體重3～39 kg的病人為15 mm，體重超過40 kg的病人為25 mm，組織過多的病人為45 mm，成人肱骨近端的長度為45 mm[39]。

4 骨髓腔輸液通路的穿刺部位

建立骨髓腔輸液通道需要一個注射點，位于成人脛骨粗隆內側2 cm和頭側1 cm處。在兒科，在骨的扁平窗格上，距脛骨粗隆內側1～2 cm，尾部大約1 cm[40-41]。從生理上講，骨骼開始生長，并從骨骺到骨干骨化。在它們之間的是骨痂或生長板，當該骨板變成骨頭時，該生長板將停止生長。隨著時間的推移，骨髓變成了黃色骨髓[42]。

骨髓腔內注射為復蘇藥物和液體復蘇提供入口。且成人和兒童病人的插入部位是不同的。在成人中，骨髓腔輸液部位可在胸骨切跡下約2 cm處，肱骨、內踝定位后近端或遠端的脛骨以及踝關節上緣上方兩個手指寬度處進行[41]。在兒童中，標記是一個手指寬度超過踝關節上邊緣。可以想到的建立骨髓腔輸液通路的位置也是肱骨的頭部[43-45]。

5 骨髓腔內輸液通路的并發癥預防

在急診情況下，骨髓腔輸液通路可以提供一種救命的血管通路，因為它允許大量的液體、血液產品和藥物以高流量直接進入高度血管化的骨髓腔。幸運的是，這種輸液的并發癥發生率很低，許多報告表明并發癥的發生率低于1%。最常見的并發癥包括液體外滲、骨髓炎、創傷性骨折和骺板損傷[46]。

為預防胸骨內置入的并發癥，建議病人病情穩定后，通常在24 h內(13～15 h)用外周或中心靜脈導管更換骨內穿刺針。骨髓腔穿刺針不應放置在骨折的長骨、血管損傷的四肢或皮膚感染或燒傷覆蓋的區域[11]。