糖尿病病人飲食行為依從性的研究現狀

劉 瑤，崔倩倩，李 瑩，王 通，田博文，權海善

糖尿病(diabetes mellitus，DM)是由多種因素共同作用而引起的以慢性高血糖為特征的內分泌代謝性疾病[1]。近年來隨著人們生活水平提高及生活方式的改變，DM發病率在全球范圍內持續升高，預計到2030年將達6.43億，其中我國患病人數約為1.41億，居全球首位而嚴重危害人們的生活質量[2]。對于DM病人來說，飲食管理是疾病治療的基礎，良好的飲食行為可幫助病人降低糖化血紅蛋白水平，有效預防并發癥的發生[3-4]。有研究顯示，DM病人飲食行為依從性對病人預后有顯著影響，可有效降低病人的血糖，提高疾病接受度[5]。如果，病人飲食行為不良可增加感染及微血管病變等并發癥的發生率，因此保持科學合理的飲食行為非常重要。

1 概述

1.1 依從性概念 對于依從性，不同學者持有不同的觀點。Haynes[6]將依從性定義為病人的行為(日常飲食、服用藥物、生活方式等)與醫生所開處方及臨床指導的一致程度。Urquhart[7]認為，依從性是指病人的行為與醫護人員建議的相一致性。我國學者阮芳賦教授于20世紀80年代后期，最早提出“遵醫行為”一詞并開始使用，認為其主要表現在疾病的治療和預防兩個方面，即病人的行為與醫囑相符合的程度[8]。本文中，DM病人飲食行為依從性是指飲食行為與醫生醫囑的一致性[8]。

1.2 現狀 Pariajuli等[9]對385例DM病人的調查發現，87.5%的病人飲食依從性較差，其原因為病人的飲食控制力不佳，并且缺乏相關疾病知識信息。另有學者對419例DM病人進行飲食知識問卷調查，發現75.9%的病人未能堅持飲食管理實踐，多數病人對臨床工作人員在飲食管理上的要求，態度比較冷淡[10]。Cox等[11]發現，約75%的病人接受過正規飲食管理指導，但能遵守飲食治療方案的病人只占少數。

我國學者李光琴等[12]發現，DM病人因需長期治療，且缺乏疾病相關知識及有效的家庭社會支持等，導致病人飲食管理不佳。宋敏等[13]對120例社區老年糖尿病病人進行調查發現，30.8%的病人飲食依從性較低，可能與性別、是否受過健康教育、家庭關懷等有關。李穎[14]的研究顯示，DM病人飲食治療依從性狀況并不理想，77.4%的病人不能做到根據食物交換表來安排飲食，76.2%的病人不能做到每餐稱量或估量食物。

1.3 理論模型

1.3.1 健康行為改變整合理論(Integrated theory of health behavior change，ITHBC) 該理論由美國學者Ryan[15]于2009年首次提出，主要包括3種模式和兩種效果，即自我管理模式、知識-信念模式及社會促進模式，近期效果和遠期效果，其中自我管理模式是該理論的核心。ITHBC認為特定情境下自我管理能力的提高、知識的加強，可以促進個體健康行為的產生。該理論強調的是以病人為核心進行的健康教育，并且是一個不斷循環的動態過程。楊敏等[16]采用ITHBC理論，對妊娠期糖尿病病人實施干預，有效提高了病人的遵醫行為，特別是飲食管理得到明顯改善。

1.3.2 跨理論模型(The Trans Theoretical Model of Change,TTM) 該模型由Diclemente等于1979年提出，利用多種心理學理論并結合若干行為干預，最終形成了一套系統的以研究個體行為改變為目的的理論模式[17]。TTM主要包括四大部分，分別是變化階段、變化過程、自我效能及決策平衡。該模型通過研究個體的行為改變，以促進其健康行為，從而有效控制疾病。Kavookjian等[18]基于此模型，對193例DM病人進行飲食干預，提高了病人的飲食依從性，效果良好。

1.3.3 健康信息尋求行為擴展模型(Expanded Model of Health Information Seeking Behaviors,EMHISB) 該模型由Longo[19]于2005年提出，認為病人的信息尋求行為同時受到個人和環境因素的雙重影響，提出病人不僅會主動地尋求信息，同時也會被動地接收信息。通過描述病人的信息尋求過程，可以提高對疾病的控制，增加病人滿意度，從而獲得更佳的健康狀態。2010年，Longo通過在慢性病病人中使用該模型，進一步驗證了在DM病人中的適用性[20]。

2 測評工具

2.1 飲食依從性障礙問卷 該問卷是由Faranak等于2016年編制，通過評估DM病人用餐計劃、與壓力有關的飲食問題等來判斷病人是否存在飲食障礙[21]。問卷共包括7個維度，24個條目，采用Likert 5級評分法，每個題項得分范圍1～5分，總分24～120分，得分越高說明病人飲食依從性越差。該問卷內部一致性良好，Cronbach′s α系數為0.77。

2.2 感知飲食依從性量表 該量表由國外學者Asaad等[22]于2015年根據加拿大膳食指南制定而成，并于后期進行修訂。量表共計9個問題，重點是評估病人過去1周內的飲食狀況，采用Likert 7級評分法，得分越高，病人飲食依從性越好，部分題項為反向計分。量表Cronbach′s α系數為0.78。

2.3 飲食行為依從性量表 該量表由周丹等[23]編制而成，主要用于測評DM病人的飲食行為依從性。該量表共包括5個維度，20個條目，即依從行為(4個條目)、行為態度(3個條目)、主觀規范(3個條目)、知覺行為控制(7個條目)、行為意向(3個條目)。采用Likert 5級評分法，每個題項得分范圍1～5分，總分100分，分值越高表明飲食依從性越好。該量表的Cronbach′s α系數為0.917。

2.4 糖尿病病人飲食依從性測評量表 該量表由趙秋利等[24]于2017年開發并進行信效度檢驗，共包括5個維度，23個條目。量表總體的Cronbach′s α系數為0.886，重測信度為0.932。采用Likert 5級評分法，從“從不”到“總是”分別計1～5分，總分23～115分，分值越高代表飲食行為依從性越高，目前使用較為廣泛。

3 DM病人飲食行為依從性的影響因素

3.1 社會人口學因素 葛華英等[25]指出，女性的飲食行為依從性要高于男性，可能與女性社交活動少且承擔較多的家庭勞動、照顧小孩老人的任務，更加注重飲食健康行為有關。有研究顯示，DM病人的年齡與飲食依從性呈負相關，即隨著年齡增長，病人依從性越低[26]，可能因年齡大者獲得有關飲食治療方面的信息有限，進而導致其飲食行為受到影響。另有研究表明，病人文化程度越高，其飲食行為依從性越好，可能高文化程度的病人對疾病的認知水平較高[27]，更容易獲取有關DM飲食建議且易接受，有能力參與到飲食管理中，從而有效應對疾病。此外，病程較長的病人，其飲食依從性越好[28]，可能因為病程長的病人經過較長時間的疾病治療，其疾病管理能力不斷提高，更加重視日常飲食習慣，因而保持健康的飲食行為。

3.2 健康教育 健康教育可提升DM病人的健康意識水平，強化其健康信念，從而有利于病人的行為改變。研究顯示，經過健康教育后，病人能明顯遵守推薦的飲食和膳食計劃，并且對增加血糖的食物有更好的了解，對于提升飲食行為依從性具有積極影響[29]。埃塞俄比亞的一項研究表明，糖尿病健康教育對病人飲食依從性有正向作用，可能是因為接受過健康教育的病人更能認識到疾病治療中飲食管理帶來的益處，且認為不遵守推薦的飲食方案，后果將更加嚴重[30]。鄭小玲等[31]調查顯示，對妊娠期糖尿病病人進行健康教育，可有效控制血糖，提高了病人的飲食依從性和自我護理能力，保持良好的健康狀況。

3.3 家庭社會支持 個體獲得的家庭社會支持越多，越容易建立健康的飲食習慣，其中家庭作為主要來源，起關鍵作用。有研究表明，病人未能堅持健康的飲食行為主要受家庭環境的影響，病人飲食管理與家庭飲食習慣密切相關[32]。王馮彬等[33]研究顯示，家庭成員對糖尿病飲食知識掌握程度低，家庭支持水平則較低。因此，醫護人員須對病人進行飲食知識宣教的同時，也要重點關注家庭成員的情況，提高疾病認知，支持并監督病人飲食治療，以提高其飲食行為依從性。李修英等[34]提示，對DM病人的社會支持水平越高者，其飲食依從性越好，因為良好的社會支持有助于病人樹立信心，提升解決問題的能力，并主動尋求幫助和獲取有關的疾病知識，從而積極配合糖尿病的治療。

4 提高DM病人飲食行為依從性的干預措施

4.1 國外的干預措施 國外的干預方式比較多元化。Alonso-dominguez等[35]運用食物交流會、智能手機應用和心臟健康步行等多因素進行干預，研究發現DM病人的飲食質量和依從性均得到明顯提高。Piombo等[36]研究發現，基于社會文化標準的跨文化干預對于改善DM移民病人的治療依從性和保持健康的飲食習慣具有重要作用。有學者依據健康行動過程方法模型為病人制定干預措施，并在為期6個月的隨訪期間每月發送短信，以提高朋友或家人對病人治療依從性的參與[37]，鼓勵病人堅持飲食管理，有效降低了病人的糖化血紅蛋白水平，且其飲食和藥物依從性顯著提高。有學者通過正念飲食訓練對60例DM病人進行飲食干預，使用生物檢測(血酮)和自我報告(24 h飲食回憶)方法來評估飲食依從性，并在干預完成后隨訪12周，結果顯示效果良好，且闡明了正念訓練對DM病人飲食依從性影響機制的影響，為今后制定針對性的干預措施提供了有力參考[38]。生活方式的改變在控制DM病人的血糖水平以及預防其并發癥起著重要作用，有研究者利用移動電話作為健康教育的工具對病人進行生活方式指導，持續2個月后，干預組病人的飲食和運動依從性得到了改善[39]，但此項研究因樣本量較小及干預時間短，其有效性還需進一步驗證。

4.2 國內的干預措施 近年來國內研究也日趨增多。張曉義等[40]采用跨理論模式，對老年DM病人實施干預，發現與傳統的健康教育方式相比，可有效提高病人的飲食知識水平和依從性，有利于控制血糖，并強調家庭成員參與和家屬支持，可讓病人長期保持規律的健康飲食，建立良好飲食行為，從而提高病人的生存質量。馮玉芳[41]運用動機性訪談教育進行干預，6個月后，干預組病人的血糖指標、體質指數均優于對照組，顯著提高了病人的飲食治療依從性。動機性訪談可讓病人認識到飲食管理對于自身健康的重要性，發現其益處，充分調動病人的積極性，促使病人想要改變行為，從而保持良好的飲食習慣。賈小娟等[42]在健康行為整合理論指導下，為妊娠期DM病人實施干預，研究顯示，干預組的飲食行為依從性及自我管理行為均優于對照組，說明該理論更有利于提高病人的飲食行為，增強自我管理能力，進而降低病人血糖，改善妊娠結局。王琴等[43]發現，醫院-社區-家庭護理干預模式對DM病人的干預效果較為理想，可有效改善病人的飲食依從性，降低血糖水平，提高生活質量，并有利于提高護理工作效率，更加充分地利用醫療資源。

5 小結

DM作為一種慢性終身性疾病，治療過程漫長且對疾病管理要求高，飲食治療在疾病管理中具有重要作用。良好的飲食行為可降低DM病人的糖化血紅蛋白水平，提高胰島素敏感性，達到預防和延緩并發癥發生的目的，是DM病人血糖可以得到有效控制的基礎，而目前DM病人飲食行為依從性不容樂觀，亟待提高。在今后的研究中，須進一步探索干預措施，并拓展研究方法，如采用關系模型分析理論、質性研究等，提升病人疾病管理能力，改善生活質量。