WHO手術安全核查表臨床執(zhí)行障礙的研究進展

張 霞，張夢琴，龔俊銘

國際外科手術結局研究(The International Surgical Outcomes Study，ISOS)顯示，外科手術病人手術相關并發(fā)癥發(fā)生率為16.8%，死亡率為2.8%[1]。為進一步管理及保障手術病人的安全，2009年世界衛(wèi)生組織(WHO)提倡使用手術安全核查表(Surgical safety Checklist，SSC)對手術病人進行安全核查，至今已被全球范圍內(nèi)大多數(shù)國家采用[2]。2010年國家衛(wèi)生部正式發(fā)布文件[3],要求在全國實施“手術安全核查制度”，由具有執(zhí)業(yè)資質的手術醫(yī)生、麻醉醫(yī)生和手術室護士三方分別在麻醉實施前(sign in)、手術開始前(time out)和病人離開手術室前(sign out)，共同對病人身份和手術部位等內(nèi)容進行核查，SSC作為重要執(zhí)行載體得到全面應用。

一系列研究證實，SSC的使用能增強手術團隊的安全意識，改善醫(yī)患溝通，減少醫(yī)療索賠，降低病人死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率，對于培養(yǎng)醫(yī)院安全文化、保障病人安全具有重要意義[2,4-7]。然而，單純引進SSC不足以得到這一系列的臨床改善效果，其應用效果隨執(zhí)行依從性和有效性改變而改變[8-9]。基于SSC執(zhí)行現(xiàn)狀，本文就國內(nèi)外SSC臨床執(zhí)行的障礙因素進行文獻綜述，為提高國內(nèi)核查依從性、完善手術室安全管理提供參考。

1 SSC國內(nèi)外臨床執(zhí)行現(xiàn)狀

SSC在全球得到廣泛應用，但各個國家及地區(qū)的SSC執(zhí)行依從性不盡相同。一項系統(tǒng)評價顯示，在美國、英國、瑞士、加拿大等地，SSC總體執(zhí)行率在12%～100%，平均為75%，其中“time out”執(zhí)行率70%～100%，平均為91%[10]。而澳大利亞一項包含11家醫(yī)療機構的研究中，SSC總體執(zhí)行率僅為27%[11]。2019年，全國納入2 121名手術團隊成員的調查研究顯示，“sign in”核查率為93.35%，按照核查表逐一核查率為60.16%；“time out”核查率為78.22%，按照核查表逐一核查率為51.91%；“sign out”核查率為64.26%，按照核查表逐一核對率為44.18%[12]。國內(nèi)外SSC執(zhí)行率并不樂觀，同時臨床中實際核查質量也存在問題。研究發(fā)現(xiàn)，SSC中具體項目的完成率為30%～64%，核查文書的完成率與實際觀察到的核查完成率存在差異[11,13]。僅為遵守醫(yī)療文書要求，勾選核查表中的項目而未進行逐一核查的現(xiàn)象普遍存在，這種情況下，SSC不能改善病人的安全結局[14]。

2 SSC臨床執(zhí)行的障礙因素

SSC的執(zhí)行是保證手術安全的重要措施，作為一項復雜的社會組織干預，SSC的實施需要多部門多角色多環(huán)節(jié)的配合，了解SSC臨床使用過程中的阻力因素，有助于醫(yī)院管理者進行有的放矢的整改，對于改善SSC執(zhí)行現(xiàn)狀，發(fā)揮核查積極效應具有重要意義。

2.1 SSC的適用性不足 SSC作為權威機構發(fā)布的工具，被翻譯為各國語言廣泛使用。雖然手術安全核查得到全面推廣，但統(tǒng)一的內(nèi)容形式在一定程度上忽略了各個國家及地區(qū)的醫(yī)療文化特點和各專科手術的關注重點。國外學者認為，檢查表的內(nèi)容需有證據(jù)支持，應準確地反映預期的操作，且不應使手術團隊成員產(chǎn)生歧義或混淆[15]。目前國內(nèi)使用的手術安全核查表為國家衛(wèi)生部統(tǒng)一發(fā)布，對于某些專科手術，如眼科、耳鼻喉科、兒科等適用性不足[16]。此外，高小煥等[17]對手術團隊人員的調查發(fā)現(xiàn)，超過70%的人員認為SSC中存在多余或者重復的項目，核查會降低手術的效率，核查表中各項目均采用二項式(是/否)的應答方式造成使用者的困惑，使用者對于SSC中某些具體項目的認知存在差異，如病人“假體置入”的判定依據(jù)、“皮膚是否完整”的判定范圍、不同情形下“手術標本確認”的填寫方式等，這些困惑造成使用者對于SSC的認同感降低，其執(zhí)行依從性也隨之受到影響。Harris等[18]建議醫(yī)護人員參與到核查表的制定中，開發(fā)出更具針對性和適用性的手術核查表。

2.2 手術工作流程改變 SSC的實施使手術團隊的既往工作流程改變，除了調整個人工作外，還需外科醫(yī)生、麻醉師和手術護士的工作流程保持一致，以便完成3次核查。研究發(fā)現(xiàn)，既往手術流程中已包含部分SSC的核查內(nèi)容，單純增加SSC執(zhí)行程序造成了一些重復核查和登記，增加了醫(yī)護人員的工作負擔。因此，工作人員可能會把SSC當作一項不必要的任務，產(chǎn)生“檢查表疲勞(Checklist Fatigue)”[13]，當SSC被視為一個“附加”項目而沒有作為多學科風險管理策略進行整合時，無法保證其真實性和有效性[19]。另外，在某些緊急情況下，如急診手術、夜班等，手術團隊人力缺乏，無法執(zhí)行常規(guī)手術流程，也可能導致SSC執(zhí)行不規(guī)范[15]。

Gillespie等[20]提出，能否合理安排核查流程可能是SSC有效執(zhí)行的最大系統(tǒng)性挑戰(zhàn)之一。專家建議3次核查過程應合理嵌入到已有手術流程中，保證核查的時間需求，且不會對其他工作造成沖突。否則，“任務優(yōu)先級沖突”“時間壓力”“工作負擔”等情況都會造成醫(yī)務人員SSC執(zhí)行依從性和執(zhí)行質量下降。

2.3 手術團隊成員的安全意識不足 手術團隊成員對SSC的認知及對病人的安全意識，一定程度上決定了個人SSC的執(zhí)行意愿。Verwey等[21]研究發(fā)現(xiàn)，僅40.2%的使用者認為SSC的使用能夠預防錯誤，降低病死率，12%的使用者認為SSC能提升團隊溝通合作。由于對SSC的使用目的及優(yōu)勢沒有充分理解，導致醫(yī)護人員的執(zhí)行欲望和依從性不強。部分醫(yī)生認為SSC并沒有足夠的循證支持，且即使完成SSC，也依然存在血栓栓塞、術后感染、人類免疫缺陷病毒(HIV)感染等手術風險，因此并不支持SSC的使用[13-14]。還有部分成員即使承認SSC的重要性，依然沒有正確執(zhí)行[22]。另外手術團隊中不同角色對SSC各項目重要性的感知也不同，這導致外科醫(yī)生、麻醉師和手術護士對SSC的使用和支持程度不盡相同[13]。

2.4 手術團隊安全文化差異 有效的手術安全核查需要外科醫(yī)生、麻醉師和手術護士之間的合作，手術安全文化和成員溝通影響SSC的執(zhí)行。在手術過程中扮演核心角色的外科醫(yī)生通常被視為團隊的領導者，外科醫(yī)生的支持和意愿是SSC實施的關鍵，然而眾多研究發(fā)現(xiàn)外科醫(yī)生的核查依從性在三方中最低[23-24]。多項研究發(fā)現(xiàn)手術室護理人員一般是核查意識最強和核查發(fā)起頻率最高的群體，但在某些國家或地區(qū)醫(yī)療文化中，護士的地位不足以承擔SSC主導者的角色，護士常主動發(fā)起核查，卻很難讓其他人員共同參與核查[13,15]，SSC的執(zhí)行缺乏一個有力的領導者[25]。

團隊中資深成員的行為方式會影響整個團隊的執(zhí)行[26]。醫(yī)療機構中傳統(tǒng)的職業(yè)等級的存在、不同專業(yè)的學科地位差異一定程度上阻礙了團隊合作和溝通，使用SSC不僅是安全工具的引進，更是手術室安全文化的變更。

2.5 SSC培訓不足 國外一項研究顯示，約有63%的外科醫(yī)生和54%的麻醉師沒有接受過關于SSC的培訓[27]。工作人員不知道如何使用SSC，應該由誰來發(fā)起和引導。SSC的某些環(huán)節(jié)或項目被認為只與特定人員有關，這稀釋了團隊分擔核查責任的意識。甚至有醫(yī)生認為SSC只與護士的職責有關，醫(yī)生不需要參與完成[15]。國內(nèi)研究顯示，目前對于3次核查工作的職責劃分規(guī)定沒有同質性，醫(yī)生、護士、麻醉師三方對自身核查職責不明確[28]。因此，手術安全核查制度及SSC的使用相關培訓仍需進一步加強。還需注意的是，由于我國國情及醫(yī)療體系的特殊性，實際工作中僅有10.66%的核查由手術醫(yī)生完成，絕大多數(shù)情況下由助手、管床醫(yī)生等角色完成[12]，因此對于手術團隊成員數(shù)量不足、流動性高的特點，SSC的培訓應進行相應的調整，做到相關人員的全覆蓋。

2.6 SSC監(jiān)督管理不完善 手術安全核查通常是衛(wèi)生管理政策、醫(yī)院認證或質量改進方案的一部分。SSC與執(zhí)行程序、執(zhí)行環(huán)境、醫(yī)院安全文化和醫(yī)務人員行為改變之間存在著非常復雜的關系，醫(yī)院的組織管理起著重要的調節(jié)作用。改善手術安全文化、改善等級制度、賦予護理人員權力、規(guī)范和構建更優(yōu)的核查表等措施均需要由管理部門執(zhí)行。然而研究發(fā)現(xiàn)，部分醫(yī)院領導并未參與到積極推動或實施SSC中[29]。北京一項研究顯示，70%的醫(yī)院未將核查督導結果納入科室績效考核，某種程度上說明對手術安全核查的重視程度尚有提升空間[28]。目前對于SSC填寫的質量控制和監(jiān)督較為重視，但仍缺乏對術中實際執(zhí)行情況的監(jiān)督以及實際問題的整改和反饋[17]。

3 建議及展望

3.1 SSC的個性化修訂及手術工作流程的完善 任何工具不考慮與現(xiàn)有實踐相結合，可能會破壞工具的效用。WHO鼓勵使用者對SSC進行修改和補充，強調符合地區(qū)文化及專科性質。國外研究顯示，根據(jù)臨床意見對SSC進行專科修訂，外科醫(yī)生、麻醉師、手術護士直接參與到檢查表的開發(fā)修改過程中，闡明產(chǎn)生歧義或存在爭議的項目內(nèi)容，對核查中各方承擔角色進行明確界定，其依從性能得到良好改善[30-31]。SSC實施過程需與已有工作流程合理整合，減少重復工作。此外，還可以結合無線網(wǎng)絡及移動終端等新型技術，強化核查管理，提高工作效率[32]。

3.2 手術安全文化建設與團隊溝通 SSC的使用可以提高手術人員的安全文化意識，手術團隊安全文化又能影響成員的核查依從性[33]。病人術后并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率下降，并不是手術安全核查本身的因素，而是手術團隊對手術安全核查的態(tài)度及良好的安全文化起了作用[34]。李躍榮等[35]調查顯示,手術室護士手術安全管理態(tài)度趨正向,但總體有提升空間。醫(yī)、護、麻三方如何從安全文化到執(zhí)行管理上整合為完整的手術團隊，團隊成員間良好高效的溝通是未來手術安全管理研究的方向之一。

3.3 加強手術安全核查相關管理和培訓 醫(yī)院應制定以病人安全為目標且利于SSC有效實施的管理措施，建立“醫(yī)院-職能部門-手術室”的三級管理體系，監(jiān)管落實，注重實際執(zhí)行情況[36]。WHOBARS是奧克蘭大學針對SSC執(zhí)行管理創(chuàng)建的質量評價工具，具有較好的信效度[37-38]，品管圈、魚骨圖等管理工具也可用于規(guī)范手術安全核查[39-40]，為我國手術室管理者提供參考。手術團隊成員，特別是新入及流動人員的培訓應持續(xù)進行，提高醫(yī)護人員的安全核查意識，減少不良事件的發(fā)生[41]。

4 小結

手術安全檢查表是一種有希望在全世界范圍內(nèi)減少手術風險的工具。外科醫(yī)生、麻醉師和護理人員需要共同努力，克服社會文化和組織障礙，促進手術室安全核查的成功實施。