宮頸癌淋巴結的評估與手術策略探討

張清泉，王世軍

宮頸癌是婦科常見的惡性腫瘤之一，是全球女性第4大常見腫瘤［1］。宮頸癌是發展中國家女性癌癥死亡的主要原因，盡管近年來宮頸癌研究不斷進展，但全球宮頸癌的發病率及死亡率仍有上升趨勢。對于早期宮頸癌患者來說，手術治療是重要的治療方式。廣泛性子宮切除和盆腔淋巴結切除是早期宮頸浸潤癌常用的手術方式。對于高危患者，還需要切除腹主動脈旁淋巴結。淋巴結的評估有助于臨床醫生評估患者病情，并制訂手術策略。本文就宮頸癌患者淋巴結評估及手術策略的相關問題進行闡述。

1 淋巴結與宮頸癌

盆腔淋巴結切除是早期宮頸癌患者手術治療的重要組成部分。對于宮頸癌患者來說，淋巴結是否轉移已納入國際婦產科聯盟（FIGO）新的分期標準，可用于指導術后輔助治療方案的制訂，且與患者預后密切相關。有研究顯示，淋巴結轉移是影響宮頸癌患者預后的重要危險因素［2-3］。存在淋巴結轉移的宮頸癌患者復發率、遠處轉移治療失敗率較高，因此可以認為伴淋巴結轉移的宮頸癌屬于全身性疾病，手術治療后仍需輔助進行術后化療［4］。此外，腹主動脈旁淋巴結轉移是宮頸癌復發的獨立影響因素［5］。因此，對于高危宮頸癌患者，同時要評估其腹主動脈旁淋巴結情況。

2 淋巴結的評估與切除

2.1 淋巴結轉移的預測 關于淋巴轉移的預測，可以結合宮頸癌患者的高危因素及影像學檢查等輔助檢查，綜合評估患者淋巴結轉移的風險。

淋巴脈管侵犯（lymphovascular space invasion，LVSI）是宮頸癌患者術后輔助治療的中危因素。研究顯示，LVSI患者是淋巴結轉移的高風險人群，其3年疾病無進展率較低，建議行開腹手術治療［6］。因此對于LVSI患者，要注意評估術中淋巴結情況。

影像學檢查也可用于評估淋巴結轉移情況。FIGO 2018版宮頸癌分期已將淋巴結轉移情況列入宮頸癌分期［7］。影像學檢查主要通過顯示淋巴結的腫大程度進行淋巴結轉移情況的評估。而有研究顯示，不同影像學檢查對腫瘤的評估結果存在一定差異，且各有其優缺點［8］。數字化三維重建技術是近年來新興的影像學評估方法，其利用影像學及三維重建軟件重建解剖結構，從而指導臨床。CT數字化三維重建結果顯示，以淋巴結最短徑線≥6.32 mm、最長徑線≥10.15 mm作為判斷淋巴結轉移的診斷標準具有較高的診斷效能，其淋巴結最短徑線≥6.32 mm的靈敏度和特異度分別為0.868、0.779，而最長徑線≥10.15 mm的靈敏度和特異度分別為0.816和0.632［8］。此外，正電子放射斷層掃描（PET/CT）檢查也是腫瘤評估的重要影像學檢查。胡郅珺等［9］分析PET/CT對105例早期宮頸癌后腹膜淋巴結轉移的診斷價值，結果顯示宮頸癌患者可以根據PET/CT對淋巴結狀態進行評估，但是其靈敏度及特異度尚不能反映淋巴結轉移的真實情況，最終淋巴結是否有轉移的金標準仍是病理學檢查。

影像組學使用自動化、高通量的手段提取大量醫學圖像的定量成像特征，深度挖掘圖像信息，其具有無創、定量、快捷、動態、可重復等特點，可提高宮頸癌患者術前診斷淋巴結的準確性［10］。核磁影像組學可以很好地預測淋巴結轉移，其靈敏度為0.843、特異度為0.761［11］。

2.2 系統性淋巴結切除 盆腔淋巴結切除是早期宮頸癌患者手術治療的重要內容。傳統的淋巴結切除方式是系統性淋巴結切除。宮頸癌患者行系統性淋巴結切除可準確了解盆腔淋巴結的情況，但其可引起多種并發癥，如手術創傷、淋巴囊腫、下肢淋巴水腫等，其中盆腔淋巴囊腫是淋巴結切除術后常見的并發癥之一。據統計，淋巴囊腫在系統性淋巴結切除術后的發生率為23%～65%。少數患者可引發不同程度的臨床癥狀，如疼痛、下肢水腫、感染、壓迫輸尿管、下肢靜脈血栓等［12］。區域性淋巴結切除是下肢淋巴水腫發生的最常見原因，而宮頸癌患者因行盆腔淋巴結切除可引起下肢淋巴結水腫［13］。

對于腹主動脈旁淋巴結轉移的高危患者，需同時行腹主動脈旁淋巴結切除術。建議對局部晚期宮頸癌患者進行主動脈旁淋巴結評估［14］。此外，主動脈旁淋巴結受累與宮頸原發腫瘤直徑>2 cm、腫瘤轉移到髂總淋巴結密切相關，專家組建議對≥ⅠB1期患者進行主動脈旁切除［15］。腹主動脈旁淋巴結切除的腹腔鏡手術可分為經腹腔鏡和腹膜外腹腔鏡下手術，而經腹膜外腹腔鏡下腹主動脈旁淋巴結切除術中并發癥更少［14］。

2.3 前哨淋巴結活檢術 據統計，早期宮頸癌患者淋巴結轉移率不到20%［16］，也就意味著多數患者受到了淋巴結切除帶來的風險。系統性淋巴結切除存在一定的風險和術后并發癥，因而前哨淋巴結活檢術逐漸被臨床醫生所接受和推薦，其可以為患者帶來一系列益處，如手術時間縮短、手術創傷減少、出血減少、淋巴囊腫減少。有研究顯示，對于早期宮頸癌患者來說，前哨淋巴結活檢術可以減少術后短期淋巴相關并發癥，減少感覺及運動障礙，改善患者生活質量［17］。FAVRE等［18］對206例宮頸癌患者隨機進行前哨淋巴結活檢術和盆腔淋巴結切除術，結果顯示，前哨淋巴結活檢術對于早期宮頸癌患者來說是一種安全的技術，兩組患者4年的無病生存率無明顯差異。

前哨淋巴結活檢術與傳統的系統性淋巴結切除均可以用來評估淋巴結轉移情況，且存在一系列優勢：（1）假陰性率低；（2）可以發現異常引流的淋巴結，相對于傳統的淋巴結切除，前哨淋巴結活檢術可以發現約15%的不尋常位置的前哨淋巴結［19］，從而可以減少異常淋巴結的遺漏；（3）有限數量的前哨淋巴結可以進行更多的病理切片，以發現微轉移。但是，前哨淋巴結活檢術仍要面對檢出率、靈敏度低等問題，以及術者的臨床經驗。對于早期宮頸癌患者來說，不論前哨淋巴結活檢的數量多少，前哨淋巴結活檢術并不能消除輕度至中度下肢淋巴水腫的風險［20］。

2.4 前哨淋巴結顯影 目前為止，關于宮頸癌前哨淋巴結顯影檢測無統一方法，可以根據患者的病情、醫生的習慣等綜合考慮。多種示蹤劑各有其特點，均可用于早期宮頸癌前哨淋巴結顯影，兩種示蹤劑聯合應用可提高前哨淋巴結的檢出率。納米碳在乳腺癌及中、低位直腸癌中已被證實存在應用價值，其在早期宮頸癌中的應用比較新，但其安全性和有效性也已被證實，特別是直徑<20 mm的腫瘤［21］。吲哚菁綠可通過特定的腹腔鏡熒光成像設備完成實時成像，關閉成像后不影響其他手術步驟，且安全無毒，既可用于腹腔鏡手術，也可用于開腹手術。BIZZARRI等［22］采用吲哚菁綠作為示蹤劑，對27例宮頸癌患者進行開腹手術、58例宮頸癌患者進行微創手術，結果顯示，與腹腔鏡手術相比，開腹手術使用吲哚菁綠對前哨淋巴淋巴結檢測具有相同的靈敏度、陰性預測值。吲哚菁綠和其他示蹤劑相比具有潛在優勢，將吲哚菁綠用于開腹手術符合宮頸癌的治療原則。通過足夠病例的學習曲線優化，吲哚菁綠前哨淋巴結定位似乎是一種更優越的前哨淋巴結定位技術［23］。

2.5 新輔助化療對淋巴結轉移的影響 新輔助化療是一種可用于局部晚期宮頸癌患者的治療方式，用以提高患者的手術切除率，降低淋巴結轉移、宮旁浸潤和脈管癌栓等發生率［24］。研究表明，對于ⅠB1～ⅡB期的宮頸癌患者來說，新輔助化療加廣泛性手術治療較單獨手術更能降低淋巴結轉移率［2］。因此對于適當的患者，可以考慮先行新輔助化療，減少淋巴結轉移情況，從而在一定程度上改善患者的預后。

3 腹主動脈旁淋巴結的評估與手術策略

早期宮頸癌手術以廣泛性子宮切除及盆腔淋巴結切除為基本手術方式，必要時可行腸系膜下動脈水平的腹主動脈旁淋巴結切除。腹主動脈旁淋巴結陽性患者可伴有或不伴有盆腔淋巴結陽性，其中75%患者伴有盆腔淋巴結陽性［25］。對于宮頸癌患者來說，術前評估腹主動脈旁淋巴結有利于指導手術。有研究顯示，對增大的腹主動脈旁淋巴結，可行超聲引導下細針穿刺抽吸細胞學評估腹主動脈旁淋巴結受累情況，其預測宮頸癌腹主動脈旁淋巴結轉移的靈敏度和特異度分別為90.1%、100.0%［26］。影像學檢查可用于評估腹主動脈旁淋巴結受累情況，超聲引導下的細針穿刺抽吸細胞學可以協助評估腹主動脈旁淋巴結受累情況，但其評估的金標準仍為組織病理學。盡管對于淋巴結陽性患者來說，手術是否可為患者帶來生存獲益還存在爭議［27］，但手術切除腹主動脈旁淋巴結可以明確腹主動脈旁淋巴結是否受累情況，還可以減少盆腔淋巴結陽性患者擴展照射野放療所帶來的傷害［28］。

4 淋巴結陽性患者的手術策略

廣泛性子宮切除術是早期宮頸癌手術治療的常用手術方式，其具有創傷大的特點，并可引起一系列并發癥，尤其是不保留神經的廣泛性子宮切除術，可引起泌尿系統障礙［29］。對于早期宮頸癌患者來說，如果術中確認淋巴結已受累，是否繼續手術、子宮切除類型的選擇以及淋巴結的處理尚存爭議，目前未達成共識。近年來前哨淋巴結活檢術以及冰凍切片在早期宮頸癌患者中的應用，使臨床醫生在手術開始階段即可以發現更多的淋巴結轉移［30］。研究顯示，對于術中確認的淋巴結轉移患者，不論腫瘤大小及腫瘤組織類型，完成廣泛性子宮切除并不能改善患者的預后［30］。此外，廣泛性子宮切除術后亦要進行輔助放療，會進一步導致相關并發癥發生，如輸尿管狹窄、尿瘺及下肢淋巴水腫等。對于該類患者，應保留子宮，以減少創傷，促進術后盡快恢復，并及時進行相應的放、化療。

5 小結與展望

宮頸癌淋巴結轉移與否對患者預后評估、手術策略的制訂及術后輔助治療的選擇具有重要的臨床指導意義。術前、術中對淋巴結進行精準地評估，選擇適宜個體化的手術策略，會給宮頸癌患者的預后以及治療后的生活質量帶來更多獲益。未來，在宮頸癌術前、術中淋巴結精準評估方法，前哨淋巴結評估結果的臨床應用等方面值得進一步的研究。

作者貢獻：張清泉負責文章的構思與設計，以及文章撰寫；王世軍負責研究的實施與可行性分析、論文修訂、文章的質量控制及審校，并且對文章整體負責、監督管理。

本文無利益沖突。