妊娠期糖尿病患者持續血糖監測系統的應用研究進展

高媛，周敏

2021年國際糖尿病聯盟（IDF）最新調查數據顯示，全球受妊娠期高血糖影響的活產兒總數高達2100萬，80%的孩子的母親在妊娠期患有妊娠期糖尿病（GDM）［1］。GDM不僅增加圍生期孕婦不良結局，如胎膜早破、感染、早產等，也同樣使圍產兒發生新生兒低血糖、新生兒高膽紅素血癥、巨大兒或胎兒宮內死亡的風險增加［2］。血糖監測作為GDM管理的“五架馬車”之一，便于發現隱匿的低血糖及高血糖，評估GDM患者糖代謝紊亂的程度，從而制定個性化的血糖管理方案［3］。毛細血管血糖監測、糖化血紅蛋白監測等方式監測低血糖發生率的預測效果較差，血糖波動幅度反映不佳，血糖監測效果局限［4］。目前，國際專家共識推薦使用的持續血糖監測系統（continuous blood glucose monitoring system，CGM）在預測GDM患者低血糖發生風險、分析血糖變化的規律和趨勢、指導患者飲食和運動、改善妊娠結局和提高孕婦自我效能等方面均優于傳統血糖監測方式［5］。但目前對于使用哪種血糖監測技術對GDM患者更有益尚存在爭議。本文以CGM系統的發展為出發點，將CGM在GDM中的應用和影響研究進展綜述如下。

1 CGM系統的發展

CGM的歷史可追溯到20世紀60年代，1962年Clark和Lyons首次提出“葡萄糖酶感受器”的概念，即利用電極與葡萄糖酶相結合實現固化酶技術來監測血液中的葡萄糖濃度［6］。緊接著美國食品藥品監督管理局（FAD）于1999年批準回顧性血糖監測系統應用于臨床，該設備在2001年進入中國市場，由此開啟了血糖監測技術的新時代［7］。自2005年起，動態血糖監測技術廣泛應用于臨床，以實時血糖監測和由實時血糖監測設備+胰島素泵+臨床管理軟件（CARELINK）組成的“3C”治療為代表。繼2017年國際糖尿病先進技術與治療大會后，掃描式血糖監測系統進入大眾視野，作為臨床試驗的關鍵新指標——葡萄糖目標范圍內時間（time in range，TIR）也掀起研究者的探索熱潮，尤其是對尚未明確規定的TIR參數的GDM患者的研究有待進一步深入。根據2021年發布的最新指南中的內容［4］，以技術和特點為界可將監測系統劃分為回顧性持續CGM、實時性CGM、掃描式CGM 3種類型，3種血糖監測系統在應用中均有各自的優缺點［5］。

2 不同CGM系統在GDM患者中的應用

2.1 回顧性持續CGM 回顧性持續CGM通過植入皮下葡萄糖感應器、連續24 h監測血糖，可動態觀察個體飲食、運動、藥物或注射胰島素對血糖水平的影響。臨床實踐證明，“3C”治療實現了臨床決策的科學化和人體胰島素分泌模擬化，并為GDM患者合理運動提供了指導［8］。一項隨機對照試驗結果表明，與常規治療組相比較，GDM患者在回顧性持續CGM、胰島素泵治療和個體化營養運動療法相結合的干預方式之下，可依據CGM系統提示的血糖水平調整運動強度，并在滿足營養供給的條件下將孕期增重值與體質指數增長值控制在合理范圍，降低子癇前期等嚴重并發癥的發病風險［9-10］。

應用回顧性持續CGM設備便于獲取TIR參數，并可將所測得的參數值再由回顧性持續CGM傳輸到接收器及電子設備，有助于指導醫務人員進行精準化治療［11］。有學者認為回顧性持續CGM能夠改善GDM患者的妊娠結局及糖化血紅蛋白水平，并為臨床治療策略提供血糖數據［12］。一項多中心隨機對照研究結果顯示，干預組（采用回顧性持續CGM）的先兆子癇發病率為3.5%，且平均糖化血紅蛋白水平不變，而常規治療組發病率為18.4%，且隨著妊娠進展其平均糖化血紅蛋白水平顯著升高，表明采用回顧性持續CGM方式能夠減少GDM不良結局的發生率，且能優化糖化血紅蛋白水平［13］。但并非所有相關研究均顯示CGM具有改善妊娠結局的作用。SECHER等［14］評估了回顧性持續CGM在GDM中的應用，發現與標準治療相比，患者的妊娠結局并無差異。如要證明回顧性持續CGM能夠真實、有效地改善妊娠結局，并為GDM患者提供精準化的治療方案，需要未來在不同國家和地區開展高質量的臨床研究。

2.2 實時性CGM 實時性CGM是一種基于微小的葡萄糖-氧化酶填充電極，為患者提供實時血糖監測數據的血糖監測設備。與回顧性持續CGM相比，實時性CGM更適用于糖化血紅蛋白水平降低且3個月內控制不佳的糖尿病患者，即時地高血糖及低血糖預警和報警功能是其的獨特優勢［15］。

目前，CGM聯合遠程監測系統也是當前研究熱點之一，具備安全性和準確性的新型遠程動態血糖監測系統可以利用葡萄糖傳感器及數字工具協助醫護人員遠程監測葡萄糖暴露程度、變異性和血糖波動情況。USHIGOME等［16］在新型冠狀病毒肺炎（簡稱新冠肺炎）流行期間對糖尿病合并新冠肺炎患者實施遠程、實時血糖監測，借助實時性CGM跟蹤血糖變化趨勢，有效減少了醫護人員進入隔離室的次數，在保障醫護人員人身安全的同時也為醫護人員制定合理的疾病干預方案奠定堅實的基礎。新型遠程動態血糖監測系統同樣可以持續監測居家GDM患者的疾病情況，動態評估病情，為醫生向患者提供內容豐富、形式直觀的個體化指導提供依據［17-18］。唐亞莉等［19］將健康管理APP應用于GDM患者的居家生活中，將監管、健康教育、家庭支持和線上互動等線上模塊與線下門診隨訪相結合，實現了血糖水平穩定、飲食運動合理的目標，提高了患者自我效能和自我管理能力。更有一項對遠程醫療改善GDM血糖和妊娠結局的系統評價結果顯示，與常規門診隨訪相比，實時血糖監測聯合遠程醫療不僅實現了與常規門診隨訪相同的有效性和安全性，而且提高了患者依從性和滿意度［20］。實時性CGM的局限性體現在需反復取指尖血進行校準、無預測性或變化速率的警報，出現過多的虛假低血糖警報引起患者恐慌、擔憂等方面［21］。

2.3 掃描式CGM掃描式CGM是隨著科技發展、應時而生的一種監測血糖的新方法，該技術于2014年獲得歐盟批準上市，2017年在中國正式上市［22］。掃描式CGM使用時間長達14 d，可記錄288個葡萄糖數據，使用單獨的閱讀器進行掃描即可獲得每分鐘的實時血糖水平，并可連續測量組織間液的葡萄糖水平，進而提供患者14 d的動態葡萄糖圖譜及波動趨勢圖［23］。動態葡萄糖圖譜可將紛繁復雜的葡萄糖數據轉變為直觀明了的圖片以供醫護人員結合GDM患者的用藥、飲食等情況而調整血糖管理方案，確保臨床決策的準確性及患者用藥的精確性［24］。

掃描式CGM聯合最新指標TIR對藥物療效觀察及醫生對患者用藥劑量的實時調整具有指導性作用。國外一項前瞻性研究表明，高血糖時間（time above range，TAR）每增高1%，需胰島素藥物治療的概率會增加24%，將掃描式CGM結合TIR、TAR參數能為醫生判斷患者是否需要藥物治療提供參考［25］。胰島素泵治療者進行掃描式CGM可彌補傳統血糖監測不可獲知線性血糖數據的缺陷，其可靈活有效地對胰島素基礎率時間段進行分段，準確地調整GDM患者使用胰島素的注射劑量［26］。宋桂芳［27］研究結果顯示，治療組（以掃描式CGM聯合胰島素泵治療）相較于對照組（常規胰島素治療）胰島素用量得到有效控制，血糖達標時間明顯縮短，夜間無癥狀低血糖檢出率明顯提高。但當前對掃描式CGM的應用研究主要集中在接受胰島素治療的GDM患者，美國內分泌醫師協會（AACE）也推薦未接受胰島素治療的GDM患者使用掃描式CGM，因此未來應積極開展掃描式CGM下用藥效果觀察的臨床高質量研究［28］。此外，掃描式CGM也能幫助發現不同類型主食對血糖變化的影響［29］。王方等［30］開展掃描式CGM的相關研究，干預組以雜面、薯類為主食，對照組以雜糧飯為主食，結果顯示，相對于干預組，對照組在控制血糖和滿足營養需求上更具有優勢，這為孕婦選擇合適的主食提供了參考。此外，掃描式CGM系統的傳感器特有的連線酶技術和限制性外模技術能夠降低誘發炎癥的概率，提高患者使用滿意度［31］。但作為一項新技術，國內外相關的隨機對照研究及循證證據較少，且該技術無自動報警功能，尚未充分發揮“趨勢箭頭數據”預測低血糖等嚴重并發癥的作用［32］。隨著GDM的護理越來越依賴于臨床風險預測來制定護理目標，并以滿足患者個性化管理為導向制定臨床決策，掃描式CGM可作為重要的血糖監測手段。

3 不足與展望

本文綜述了CGM在GDM護理中的最新進展，基于這些迭代升級，CGM將推動血糖監測領域的重大革新，即從傳統的人工指尖血糖監測向掃描式便捷監測模式的轉變，從點式血糖管理向線式精準血糖管理的轉變。但針對血糖管理仍有5個方面問題有待解決：第一是CGM的準確性有待考量，研究表明近1/3的患者因擔心測量結果的不準確或虛假警報太多而拒絕使用CGM系統，健全專業操作人員培訓及患者教育對減緩患者的擔憂起到至關重要的作用［33-34］。第二，設備研究者如何有效地解決患者出汗導致的儀器脫落、夜間傳輸不暢、傳感器故障等問題，因此優化設備的實用性和安全性，最大限度地讓患者受益也值得注意。第三是連續14 d佩戴監測設備對患者而言會是一種心理負擔，如何減輕患者心理負擔從而實現血糖監測儀與患者需求滿足的最優配對將是亟待解決的問題［35］。第四是患者在使用CGM設備時由于局部反應和黏合劑導致的皮疹等安全問題，需要監管機構、醫護人員和患者通力合作創造更標準化的環境，提高對安全問題的關注程度，以及對不良事件報告的透明度。第五，2021年IDF調查數據顯示，全球糖尿病費用支出高達9 660億美元，中國于糖尿病相關的醫療支出高達1 653億美元，位居世界第二。傳感器和更換系統部件的高成本［36-37］是當前阻礙CGM技術廣泛應用于門診及住院患者的障礙，國家保障局積極落實將糖尿病等慢性疾病納入基本醫保統籌基金支付范圍這一方針政策能夠減輕患者經濟負擔，提高CGM使用率，使糖尿病患者受益更多［38-39］。

綜上所述，血糖監測的技術革新領域已經在飛速發展，依托大數據平臺收集數據，同時使用智能的設備軟件進行分析，此舉將助力醫務人員為糖尿病患者制定個性化的治療、護理、臨床策略，推動醫學朝著精準的方向邁進。

作者貢獻：高媛提出研究的目的及主要研究內容，負責查閱文獻、撰寫論文與修訂論文；周敏負責論文內容與框架的確立，文章審查和質量控制。

本文無利益沖突。

本文文獻檢索策略：

以“Gestational diabetes，Diabetes，Pregnancy-Induced，Diabetes，Pregnancy Induced，Pregnancy-Induced Diabetes，Diabetes Mellitus，Gestational，Gestational Diabetes Mellitus，Continuous glucose monitoring system，Dynamic glucose monitoring system，Retrospective continuous glucose monitoring system，Real-time dynamic glucose monitoring system，Scanning glucose monitoring technology，Flash glucose monitoring system”為英文關鍵詞檢索PubMed、Cochrane Library、Web of Science、CINAHL、EMBase；以“妊娠期糖尿病患者、持續血糖監測系統、動態血糖監測系統、回顧型持續血糖監測系統、實時性持續血糖監測系統、掃描式葡萄糖監測技術”為中文關鍵詞檢索中國知網、中國生物醫學文獻服務系統、萬方數據知識服務平臺。檢索時限為建庫至2021年12月。文獻納入標準：基于應用持續血糖監測系統防治妊娠期糖尿病的臨床研究、基礎研究及文獻研究。文獻排除標準：重復發表、數據記錄不詳細、文獻發表時間過于久遠、文獻質量差。