老年腦小血管病患者運動障礙危險因素及其與運動障礙的相關性

代 博，萬亞存，王潤潤

(1.河南省人民醫院醫學影像科，3.神經內科，河南 鄭州 450003；2.鄭州澍青醫學高等專科學校臨床醫學系，河南 鄭州 450064)

腦小血管病(cerebral small-vessel disease, CSVD)指顱內小血管(包括小動脈、毛細血管及小靜脈)病變所致顱內疾病，是老年人癡呆、運動障礙和腦卒中的主要原因，其發病率占全部腦血管疾病的83.8%，起病隱匿且進展緩慢，發展至晚期時臨床結局較差[1]；其臨床表現異質性較大，難以通過病理檢查確診[2]。運動障礙是預后不佳CSVD患者常見癥狀，包括步態障礙、平衡障礙及跌倒發作等。基于MRI的影像學總負荷評分能全面評估CSVD對全腦的影響[3]，有助于診斷及評估預后。實驗室檢查血清缺血修飾清蛋白(ischemia modified albumin, IMA)、脂蛋白磷脂酶A2(lipoprotein-associated phospholipase A2, Lp-PLA2)及腦源性神經營養因子(brain-derived neurotrophic factor, BDNF)亦是臨床評估CSVD的常用指標。本研究基于臨床及影像學總負荷評分分析老年(年齡≥60歲)CSVD患者運動障礙的危險因素及其與運動障礙的相關性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020年12月—2022年5月116例經河南省人民醫院臨床診斷CSVD的老年患者，男76例、女40例，年齡60～83歲、平均(71.3±6.7)歲；MRI表現包括單獨46例腦白質病變、10例微出血、8例血管周圍間隙擴大，52例可見上述及腔隙性腦梗死等2種及以上表現。納入標準：①年齡≥60歲；②MRI顯示符合影像學CSVD診斷標準[4]，病因考慮為動脈粥樣硬化。排除標準：①既往腦卒中病史和/或伴卒中后遺癥；②合并多發性硬化、急性感染性多神經根炎等中樞神經系統脫髓鞘疾病、顱內感染及退行性神經變性；③無法配合完成運動功能評估及MR檢查。檢查前患者或家屬簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 采用Philips Ingenia 3.0T超導MR儀行頭部掃描，行T1W、T2W、T2-液體衰減反轉恢復(fluid-attenuated inversion recovery, FLAIR)序列掃描，以及彌散加權成像(diffusion weighted imaging, DWI)和磁敏感加權成像(susceptibility weighted imaging, SWI)。

由2名具有3年以上中樞神經影像學診斷經驗的主治醫師根據MRI表現得出CSVD影像學總負荷評分：①無癥狀腔隙性腦梗死部位≥1，計1分；②深部腦白質病變Fazekas評分≥2分或腦室旁腦白質病變(white matter lesion, WML)Fazekas評分3分，計1分；③大腦深部或幕下腦微出血(cerebral microbleed, CMB)≥1個，計1分；④基底核區擴大的血管周圍間隙(enlarged perivascular space, EPVS)>10個，計1分[5]。見圖1、2。意見存在分歧時，經討論達成一致。

圖1 患者男，66歲，CSVD，影像學總負荷評分為4分 A、B.頭部軸位未標記(A)及標記(B)T2-FLAIR圖示側腦室旁腦白質高信號(圖B中的黃色標記)； C、D.頭部軸位未標記(C)及標記(D)SWI示基底核區微出血灶(圖D中的黃圈標記) 圖2 患者女，64歲，CSVD，影像學總負荷評分為3分 A.頭部T2 FLAIR圖示左側頂葉腔隙性梗死灶(箭)； B.頭部DWI示右側大腦皮層(長箭)及右側腦室旁白質(短箭)新發皮層下梗死

1.3 運動障礙評定 于入院次日采用Tinetti平衡與步態量表(performance oriented mobility assessment, POMA)評估患者移動及動態平衡能力。POMA包括步態測試(POMA-G，共12分)及平衡測試(POMA-B，共16分)共28分，總分>24分表示無運動障礙，19～24分提示有跌倒風險，<19分提示跌倒風險高。將POMA評分≤24分歸為運動障礙組，>24分歸為非運動障礙組。

1.4 臨床及實驗室指標 收集臨床及實驗室相關資料。以酶聯免疫吸附法檢測IMA、Lp-PLA2及BDNF，檢測試劑盒購自廣東中山生物工程有限公司。

1.5 統計學分析 采用SPSS 22.0統計分析軟件。以±s表示計量資料，組間行t檢驗。采用χ2檢驗比較計數資料。針對單因素分析結果顯示組間差異有統計學意義的參數，以二元logistic回歸分析CSVD患者發生運動障礙的獨立影響因素。以Spearman相關分析CSVD運動障礙患者POMA評分與影像學總負荷評分及實驗室指標的相關性。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 單因素分析 116例中，14例POMA評分<19分，35例19～24分，67例>24分；運動障礙組49例，非運動障礙組67例。組間同型半胱氨酸(homocysteine, Hcy)、中性粒細胞明膠酶相關脂質運載蛋白(neutrophil gelatinase-associated lipocalin, NGAL)、IMA、Lp-PLA2、BDNF、POMA評分及影像學總負荷評分差異均有統計學意義(P均<0.05)，其余指標差異均無統計學意義(P均>0.05)。見表1。

表1 116例CSVD患者臨床資料及影像學總負荷評分比較

2.2 二元logistic回歸分析 血清Hcy、NGAL、IMA、Lp-PLA2、BDNF及影像總負荷評分均為CSVD患者發生運動障礙的獨立危險因素(P均<0.05，表2)。

表2 CSVD患者運動障礙風險二元logistic回歸分析結果

2.3 相關性分析 CSVD運動障礙患者POMA評分與血清Hcy、NGAL、IMA、Lp-PLA2水平及影像學總負荷評分均呈負相關(rs=-0.60、-0.48、-0.69、-0.65、-0.72，P均<0.05)，與血清BDNF水平呈正相關(rs=0.63，P<0.05)。

3 討論

CVSD發病率逐年增高，急性發作常表現為腔隙性腦梗死及腦實質出血；出現運動障礙可表現為肌張力障礙、行走困難、步態障礙及平衡障礙等[6]，原因可能是脊髓運動系統與皮質、基底核纖維聯系完整性被破壞及以執行功能下降為主的認知障礙，增大顱腦外傷、肢體骨折風險，加重患者心理負擔[7]。

CSVD影像學總負荷評分是基于MRI表現的累積評分，可避免過度依賴CSVD單個MRI特征，更全面地反映CSVD對全腦的影響[8]，故可作為影像學診斷CSVD的替代指標。既往研究[9]顯示，年齡、深部腦白質病變程度及腦皮質萎縮等是CSVD步態障礙的獨立危險因素。本研究運動障礙組CSVD影像學總負荷評分顯著高于非運動障礙組，二元logistic回歸分析顯示影像學總負荷評分是CSVD患者發生運動障礙的獨立危險因素，且與CSVD運動障礙患者POMA評分呈負相關，與蘇岑等[10]的結果相符。

Hcy是人體必需氨基酸，也是細胞毒性因子，高Hcy水平是發生心血管疾病的獨立危險因素，可通過氧化應激損傷內皮祖細胞功能等途徑損傷內皮細胞，降低一氧化氮合成酶免疫活性，抑制內皮依賴性血管舒張反應，其對CSVD的影響顯著超過腦大血管病變[11]。血漿Hcy與大腦深部或腦室周圍WMH、腦白質疏松及基底核血管周圍間隙擴大的高負擔呈正相關，是認知障礙的獨立危險因素，其水平有助于預測CSVD患者認知功能。本研究發現運動障礙CSVD患者Hcy水平顯著高于非運動障礙者，提示Hcy是CSVD患者發生運動障礙的獨立危險因素，且與CSVD運動障礙患者POMA評分呈負相關。

NGAL與炎癥免疫反應、細胞凋亡、細胞分化等病理過程密切相關，參與多種疾病，如肥胖、慢性腎病、冠心病、急性腦梗死等的發生與發展，可調節基質金屬蛋白酶9活性，進而調節炎癥反應并促進動脈粥樣硬化進展。在無癥狀頸動脈狹窄患者，血清NGAL可作為不穩定頸動脈斑塊的重要生物標志物。血清NGAL升高的CSVD患者更易發生腦卒中，為CSVD患者影像總負荷評分升高的獨立危險因素[12]。本研究運動障礙組NGAL顯著高于非運動障礙組，提示NGAL是CSVD患者發生運動障礙的獨立危險因素，并與CSVD運動障礙患者POMA評分呈負相關。

機體發生缺血/再灌注時，血清白蛋白通過缺血部位，其氨基酸序列被氧自由基破壞、降解修飾而生成IMA。CVSD患者腦血管病變可造成腦組織能量代謝障礙，使IMA升高；而IMA越高，影響機體運動功能的腦皮質及錐體束等組織損傷越嚴重[13]。Lp-PLA2可氧化水解氧化磷脂生成脂類促炎物質，導致血管內皮細胞死亡、刺激黏附因子和細胞因子生成，參與心血管病變[14]；Lp-PLA2能加重CVSD損傷，增加運動障礙風險。BDNF是具有營養神經作用的蛋白質，腦血管疾病患者存在腦部能量供應障礙，導致BDNF過度消耗而使神經功能損傷并出現功能障礙[15]。本研究發現運動障礙組IMA和Lp-PLA2顯著升高而BDNF顯著降低，提示三者均為CSVD患者發生運動障礙的獨立危險因素，并均與POMA評分相關。

綜上，血清Hcy、NGAL、IMA、Lp-PLA2、BDNF及影像學總負荷評分均為CSVD患者發生運動障礙的獨立危險因素，且與POMA評分相關。但本研究樣本量有限，且為單中心研究，有待后續擴大樣本量、開展多中心研究進一步觀察。