超聲心動圖提示植入人工主動脈瓣后臨時起搏電極致右心室壁穿孔1例

張秀菊，吳秀秀，陳 勇

(江蘇省蘇北人民醫院功能檢查科，江蘇 揚州 225000)

患者女，79歲，反復胸悶氣短5年，加重1月余；5年前始反復出現胸悶氣短，勞累后加重，持續數分鐘，休息后緩解；高血壓病史30余年。經胸超聲心動圖(transthoracic echocardiography， TTE)：左心房前后徑41 mm，左心室前后徑及右心大小正常，室間隔基底部厚度14 mm，左心室射血分數56%；升主動脈近端內徑寬43 mm，主動脈瓣回聲增強、增厚，啟閉欠佳；短軸切面顯示主動脈欠清；CDFI及脈沖多普勒示主動脈瓣收縮期前向血流速度加快，最大流速5.58 m/s，最大及平均跨瓣壓差增大(124.74、65.75 mmHg)；連續多普勒示主動脈瓣瓣口最大開放面積約0.5 cm2(圖1A)。經食管超聲心動圖(transesophageal echocardiography， TEE)主動脈短軸切面顯示主動脈瓣開放受限(圖1B)。超聲診斷：主動脈瓣鈣化伴重度狹窄、輕-中度反流。臨床考慮為心臟瓣膜病。于數字減影血管造影(digital subtraction angiography， DSA)機引導下行經導管主動脈瓣置換(transcatheter aortic valve replacement， TAVR)及臨時起搏器植入術，成功植入人工瓣膜后，TEE顯示其位置正常，啟閉良好，見輕度瓣周漏；但返回病房前血壓下降至65/35 mmHg，心室率110次/分，即刻TTE顯示少-中等量心包積液，以右心室前壁前為著；行數次心包穿刺，抽出約250 ml不凝血；TTE于右心室游離壁距心尖約10 mm處探及臨時起搏電極頂端稍突出右心室游離壁外膜面，右心室前壁前及右心室側壁外探及液性暗區，疑似右心室游離壁臨時起搏電極處穿孔(圖1C)。行開胸探查術，打開心包后涌出約200 ml暗紅色血液；右心室距心尖約8 mm處見2 cm×3 cm新鮮血腫形成，無活動性出血(圖1D)；緩慢撤出起搏導線后血壓及心率穩定，放置心包引流管后結束手術，患者生命體征平穩。復查TTE見TAVR術后表現，主動脈瓣少量瓣周漏，心包內未見明顯液性暗區，左心室射血分數56%。

討論TAVR已成為治療高/中危重度主動脈瓣狹窄的常用方案，所有操作均在TEE及DSA引導下完成，相關并發癥，如嚴重冠狀動脈相關并發癥、腦血管事件、瓣周漏及心律失常等不容忽視。本例植入瓣膜后血壓驟降、生命體征不穩，先以TTE觀察有無心包積液及人工主動脈瓣移位等，發現心包積液后進一步以TTE尋找病因，見臨時起搏電極頂端疑似穿入右心室游離壁、稍突出右心室壁外膜面，穿孔部位可能存在活動性出血或滲血，高度疑似右心室壁穿孔；開胸探查發現右心室前壁距心尖約8 mm處新鮮血腫形成，給予相應處理后生命體征恢復穩定。