根據超聲分型及定量評分選擇剖宮產切口部妊娠手術方式

于夢霞，李曉琴，楊 敏，付吉鶴，王玲燕

(南京醫科大學附屬常州第二人民醫院超聲科，江蘇 常州 213164)

剖宮產切口部妊娠(cesarean scar pregnancy, CSP)[1]指受精卵著床于既往剖宮產手術切口瘢痕處的特殊類型異位妊娠，主要表現為停經后不同程度陰道出血，孕中、晚期甚至可能出現胎盤粘連、胎盤植入及子宮破裂等嚴重并發癥[2]，部分患者也可無臨床癥狀，一旦確診應立即終止妊娠[3]。手術治療CSP方法包括清宮術、妊娠物清除術及子宮瘢痕修補術、子宮切除術，術前超聲所見與臨床選擇治療術式及預后等密切相關[4]。本研究觀察超聲分型及定量評分對選擇手術治療CSP方式的價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2018年1月—2022年1月南京醫科大學附屬常州第二人民醫院收治的111例CSP患者，年齡21～43歲、平均(33.2±4.6)歲；均有剖宮產手術史。納入標準：①超聲提示CSP，且圖像資料完整；②于本院通過手術終止妊娠，且手術記錄完整；③術后病理確診CSP。排除合并其他婦科疾病，或罹患可能影響手術方式及術中出血量病變患者。選擇依據：①剩余肌層厚度；②孕囊直徑；③有無大出血風險；④血β-人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin， HCG)水平；⑤患者意愿等。根據手術治療方式將患者分為宮腔鏡組(n=69)和腹腔鏡組(n=42)。對宮腔鏡組行宮腔鏡下電吸人工流產術；腹腔鏡組行腹腔鏡監護下宮腔鏡電吸人工流產術、腹腔鏡下妊娠組織清除+子宮瘢痕修補術、腹腔鏡+宮腔鏡下妊娠組織清除術+子宮瘢痕修補術。

1.2 儀器與方法 采用Philips IU22、Philips EPIQ5超聲診斷儀、頻率 4～8 MHz、5～9 MHz、3～10 MHz腔內探頭行經陰道進行超聲檢查。囑患者仰臥，由2名具有5年以上婦科超聲工作經驗的醫師分析圖像，意見不一致時，與上級醫師商討并達成一致；記錄孕囊(或包塊)與子宮前壁下段瘢痕位置關系、孕囊(或包塊)大小、有無胎心搏動、前壁瘢痕處剩余肌層厚度，依據Adler分級[5]評估鄰近瘢痕處血流信號分級：Ⅰ級為少量血流，Ⅱ級為中量血流，Ⅲ級為多量血流；記錄正中矢狀切面上病灶與子宮前壁的關系。

1.3 CSP超聲分型及定量評分 將CSP分為4型[6]：Ⅰ型，妊娠囊植入深度<1/2子宮肌層厚度；Ⅱ型，妊娠囊植入深度≥1/2子宮肌層厚度；Ⅲ型，妊娠囊凸出于子宮肌層和漿膜；Ⅳ型，妊娠囊在原剖宮產子宮瘢痕部位形成血流豐富的無定型腫塊(混合包塊型)。參考文獻[7]方法對臨床和超聲指標進行評分，得分范圍為0～10分，見表1。

表1 CSP超聲量化評分標準

1.4 觀察指標 ①術前：年齡、停經時間、既往足月產次數、剖宮產次數、流產次數及術前血β-HCG水平；②圍手術期：術中出血量、宮腔水囊壓迫止血、用藥及輸血情況；③術后恢復狀況：經門診或電話隨訪至2022年4月4日，記錄超聲顯示子宮恢復情況、血β-HCG降至正常時間及有無并發癥發生、需否進行二次手術等。

1.5 統計學分析 采用SPSS 20.0統計分析軟件。對連續型變量進行正態性檢驗，以±s表示服從正態分布者，組間行t檢驗；以中位數(上下四分位數)表示若不服從正態分布者，組間行非參數Mann-WhitneyU檢驗。以頻數表示計數資料，采用χ2或Fisher精確概率法進行組間比較。將單因素分析顯示差異有統計學意義的因素納入二元logistic回歸分析，篩選選擇手術方式的獨立影響因素。繪制受試者工作特征(receiver operating characteristic， ROC)曲線，計算曲線下面積(area under the curve， AUC)，評價以超聲指標選擇手術方式的效能。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基本資料 2組CSP患者年齡、停經時間、足月產次、剖宮產次、流產次數及術前血β-HCG水平差異均無統計學意義(P均>0.05)。見表2。

表2 111例CSP患者基本資料

2.2 術前超聲 宮腔鏡組孕囊最大徑小于腹腔鏡組 (P<0.05)，截斷值取39.00 mm時，以之選擇手術方式的AUC為0.640，敏感度為35.71%，特異度為89.86%。宮腔鏡組剩余肌層厚度大于腹腔鏡組(P<0.05)；瘢痕處血流信號分級及有無胎心組間差異均無統計學意義(P均>0.05)。見表3。

表3 宮腔鏡組與腹腔鏡組CSP患者術前超聲所見比較

宮腔鏡組包括51例(51/69，73.91%)Ⅰ型、12例(12/69，17.39%)Ⅱ型、4例(4/69，5.80%)Ⅲ型及2例(2/69，2.90%)Ⅳ型CSP，腹腔鏡組包括7例(7/42，16.67%)Ⅰ型、24例(24/42，57.14%)Ⅱ型、5例(5/42，11.90%)Ⅲ型及6例(6/42，14.29%)Ⅳ型CSP，組間超聲分型分布差異有統計學意義(χ2=34.993，P<0.001)。宮腔鏡組超聲定量評分低于腹腔鏡組[2.42(0.21，4.40)分vs. 3.78(0.89，5.87)分，Z=2.428，P=0.015]；截斷值取3.68分時，以之選擇手術方式的AUC為0.638，敏感度為52.38%，特異度為75.36%。見圖1。

圖1 CSP超聲分型及定量評分 A.患者31歲，Ⅰ型CSP，超聲定量評分0.21分； B.患者27歲，Ⅱ型CSP，超聲定量評分3.26分； C.患者38歲，Ⅲ型CSP，超聲定量評分8.55分； D.患者34歲，Ⅳ型CSP，超聲定量評分5.65分 (箭示妊娠囊)

2.3 選擇手術方式的影響因素 多因素logistic回歸分析結果顯示，超聲分型是選擇手術方式的獨立影響因素，分型越高越傾向于腹腔鏡手術，OR為13.205[95%CI(4.866，35.836)]，回歸系數2.581，標準誤0.509(P<0.05)。

2.4 圍手術期及術后恢復 宮腔鏡組術中出血量顯著少于腹腔鏡組(P<0.05)；術中使用宮腔水囊壓迫止血、用藥及輸血情況組間差異均無統計學意義(P均>0.05)，見表4。術后均未出現嚴重并發癥；術后2周復查子宮超聲顯示18例宮腔內有少量積液，均無妊娠物殘留；術后4周內超聲顯示子宮均恢復正常；術后6周血β-HCG均降至正常。

表4 111例CSP患者圍手術期情況

3 討論

國內外現有部分CSP分型方法缺乏對瘢痕厚度、孕囊生長方向或孕囊大小等重要因素的評價[8-14]，應用價值有限。2016年，中華醫學會婦產科學分會計劃生育學組根據妊娠囊與膀胱間子宮局部肌層厚度將CSP分為3型[15]：Ⅰ型，孕囊部分著床于子宮瘢痕處，部分/大部分位于宮腔內，瘢痕厚度>3 mm；Ⅱ型，孕囊部分著床于子宮瘢痕處，部分/大部分位于宮腔內，瘢痕厚度≤3 mm；Ⅲ型，孕囊完全著床于子宮瘢痕處肌層并向膀胱方向外凸，宮腔及子宮頸管內空虛，孕囊與膀胱之間子宮肌層明顯變薄甚或缺失，厚度≤3 mm；其實用性強，但未考慮包塊型在治療中的特殊性而將其歸為Ⅲ型。2018年LIN等[6]根據超聲特征將 CSP分為Ⅰ～Ⅳ型，以CSP植入深度與局部肌層的比值作為參考，而非局限于某一固定數值，另將包塊型單獨分作Ⅳ型，實用性更強。本研究對Ⅰ型CSP主要采用宮腔鏡下清宮術，Ⅱ型主要行腹腔鏡下手術，對Ⅲ型兼用2種者，Ⅳ型則主要行腹腔鏡下手術；回歸分析顯示，超聲分型是選擇手術治療CSP方式的獨立影響因素，CSP超聲分型越高，則絨毛組織侵入子宮肌層越深，甚至可能穿透子宮肌層侵襲子宮漿膜層及子宮鄰近組織器官，此時術中風險越大，越傾向于選擇腹腔鏡手術。

SUN等[7]基于剩余肌層厚度、血流分級、胎心、孕囊位置、孕囊最大直徑及剖宮產次數等臨床及超聲指標制定CSP超聲量化評分系統，發現對97.2%評分<4分者僅需要行清宮術，5～7分者需行子宮動脈栓塞等補救治療，8～10分者需行腹腔鏡下病灶切除或子宮切除術。黃強等[16]參考該系統，以4分為截斷值將299例CSP分為高風險組與低風險組，發現根據風險分組可合理選擇治療CSP方式。本研究宮腔鏡組超聲定量評分低于腹腔鏡組，取3.68分為截斷值，以之選擇手術方式的特異度為75.36%，敏感度為52.38%，與前述研究[16]結果相似；除術中出血量存在顯著組間差異外，其余術中及術后參數均無明顯組間差異，提示合理手術方案可使患者獲益。

妊娠囊大小、剩余子宮肌層厚度以及局部血流信號是影響手術治療效果的主要因素[17-18]。本研究宮腔鏡組剩余肌層厚度大于、而孕囊最大徑小于腹腔鏡組，瘢痕處血流信號無顯著組間差異，可能與樣本量及所用儀器不同有關，有需大樣本、前瞻性研究進一步觀察。

綜上，超聲分型對選擇手術治療CSP方式具有重要意義；根據剩余肌層厚度、孕囊最大徑及超聲定量評分可獲得更全面的信息。