中醫(yī)醫(yī)案臨床證據(jù)應(yīng)用與療效評價體系探索

施逸凡，范志朔，陳騰飛，閆雨蒙，趙國楨，李博，劉清泉

1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院，北京市中醫(yī)藥研究所，北京中醫(yī)藥循證醫(yī)學(xué)中心，北京 100010；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029

在中醫(yī)學(xué)源遠(yuǎn)流長的發(fā)展史中，典籍卷帙浩繁，歷代醫(yī)家均非常重視醫(yī)案的整理和積累，古今醫(yī)案專著數(shù)目眾多，更有閱讀前人醫(yī)案并加以述評者[1]。由于中西醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)體系與發(fā)展歷程不同，以中醫(yī)醫(yī)案為代表的經(jīng)驗傳承類文獻(xiàn)具有現(xiàn)代研究證據(jù)不可替代的重要性。中醫(yī)醫(yī)案作為中醫(yī)著作的重要組成部分，是歷代醫(yī)家臨床經(jīng)驗的總結(jié)及其理論實踐結(jié)合的思考，醫(yī)案類文獻(xiàn)資料對于后世學(xué)習(xí)辨證選方用藥等經(jīng)驗、提高臨床實踐技能具有重要意義。

豐富的古代醫(yī)案文獻(xiàn)資料的價值不應(yīng)僅局限于某些治療經(jīng)驗“點”的啟發(fā)，更應(yīng)在現(xiàn)有循證醫(yī)學(xué)體系下轉(zhuǎn)化為臨床證據(jù)，以直接指導(dǎo)臨床與科研。但以個體為主要研究對象的中醫(yī)醫(yī)案，不完全適用于在群體層面進(jìn)行療效評價的循證醫(yī)學(xué)體系[2]；同時，以個人經(jīng)驗理論為主要內(nèi)容的中醫(yī)醫(yī)案，由于缺乏系統(tǒng)規(guī)范的臨床研究支持，也難以作為GRADE系統(tǒng)中的高質(zhì)量證據(jù)[3]。目前，基于循證理念歸納整理中醫(yī)醫(yī)案類臨床證據(jù)并進(jìn)行基于醫(yī)案的療效評價仍缺少成型的路徑方法。筆者在分析中醫(yī)醫(yī)案的內(nèi)容及應(yīng)用的基礎(chǔ)上，探討與中醫(yī)醫(yī)案相類似的個案研究在循證醫(yī)學(xué)體系中的應(yīng)用，分析中醫(yī)醫(yī)案在循證體系下進(jìn)行證據(jù)應(yīng)用與療效評價的難點，并提出中醫(yī)醫(yī)案研究的新路徑——中醫(yī)醫(yī)案臨床證據(jù)應(yīng)用與療效評價的數(shù)據(jù)三級分析體系，以期推動中醫(yī)醫(yī)案完成從文獻(xiàn)到證據(jù)再到臨床實踐的轉(zhuǎn)化，使之成為中醫(yī)醫(yī)師臨床決策的重要參考證據(jù)。

1 中醫(yī)醫(yī)案的主要內(nèi)容與研究方式

中醫(yī)醫(yī)案是反映醫(yī)家臨床治療經(jīng)驗和學(xué)術(shù)思想的記錄方式，其價值體現(xiàn)在豐富臨床醫(yī)生的診療經(jīng)驗、提供中醫(yī)病歷療效判斷的臨床證據(jù)等方面[4]。

1.1 主要內(nèi)容及特點

中醫(yī)醫(yī)案是中醫(yī)醫(yī)家經(jīng)驗傳承的重要方式，記載了大量診療活動，是中醫(yī)學(xué)發(fā)展、傳承的重要檔案資料。在歷史發(fā)展過程中，為使醫(yī)案更加規(guī)范，醫(yī)家采取了眾多方法，如明代韓懋的望、聞、問、切、論、治“六法兼施”，吳坤《脈語》闡述的“七書一引”，清代喻昌制定“先議病，后用藥”的議病格式等[5]。

中醫(yī)醫(yī)案可從多方面進(jìn)行分類。因時代不同可分為古代醫(yī)案和近現(xiàn)代醫(yī)案。古代醫(yī)案基本以中醫(yī)理論分析與臨床診治為主，體例大多相似，行文欠規(guī)范。隨著西醫(yī)學(xué)的傳入，近現(xiàn)代醫(yī)案的書寫基本采用西醫(yī)病案體例，加入了中醫(yī)辨證論治與用藥內(nèi)容，醫(yī)案更加規(guī)范、細(xì)致。中醫(yī)醫(yī)案也可根據(jù)數(shù)量差別，分為個案與類案：中醫(yī)個案記載醫(yī)案數(shù)目少，個性化強，反映醫(yī)家獨特的臨床診療經(jīng)驗與學(xué)術(shù)理論；中醫(yī)類案多按同一醫(yī)家或同一病癥將一系列醫(yī)案歸為一類[6]。也可通過臨床療效將其分為驗案與誤案：驗案指治療效果顯效、有效或痊愈的醫(yī)案；誤案指由于判斷失誤，導(dǎo)致治療無效，甚至使病情進(jìn)一步惡化的醫(yī)案[7]。目前中醫(yī)醫(yī)案的書寫基本采用了西醫(yī)病案模式，涵蓋患者主訴、就診時間、癥狀體征、中西診斷、治法方藥等診療信息，具有豐富的臨床價值[8]。

1.2 整理應(yīng)用方式

中醫(yī)醫(yī)案匯集整理的傳統(tǒng)方法包括類案整理、專著整理、合編類編、校注評輯等[6]。醫(yī)家在撰寫醫(yī)案時，常通過分類整理以方便后人閱讀。如許叔微的醫(yī)案專著《傷寒九十論》按經(jīng)方湯證分類；江瓘及江應(yīng)宿父子按病證分類整理明代以前醫(yī)案；合刊類醫(yī)案《三家醫(yī)案合刻》按醫(yī)家分類[5]。原本雜亂無章的醫(yī)案，經(jīng)過匯集整理，變得更加條理、有序。

除傳統(tǒng)的醫(yī)案整理方式外，目前醫(yī)案研究主要分為個案研究與類案研究。個案研究方法主要是領(lǐng)悟式分析方法。類案研究是現(xiàn)代醫(yī)案研究的主要方式，數(shù)據(jù)挖掘是類案研究中較高級、復(fù)雜的研究方法[9]。目前用于歸納總結(jié)醫(yī)案內(nèi)容的主要數(shù)據(jù)挖掘方法有頻數(shù)分析方法和無監(jiān)督學(xué)習(xí)方法[10]。如部愛賢等[11]對肺癌醫(yī)案文獻(xiàn)進(jìn)行頻數(shù)分析，總結(jié)肺癌的疾病證候和典型癥狀。無監(jiān)督學(xué)習(xí)方法一般用于分析數(shù)據(jù)間的關(guān)聯(lián)和聚類情況，主要有關(guān)聯(lián)規(guī)則、聚類分析、因子分析、主成分分析等。如吳嘉瑞等[12]采用關(guān)聯(lián)規(guī)則方法，分析國醫(yī)大師顏正華病案中含有陳皮的處方用藥規(guī)律；陳琴等[13]運用聚類分析方法，對治療干燥綜合征常用藥物進(jìn)行分類；王階等[14]運用因子分析法對冠心病心絞痛醫(yī)案進(jìn)行分類研究，總結(jié)該病主要病機(jī)；李毅等[15]運用主成分分析對潰瘍性結(jié)腸炎各證候群的癥狀進(jìn)行綜合分析，獲得其常見證候的主要癥狀指標(biāo)。上述數(shù)據(jù)挖掘方式是通過多種分析方法對醫(yī)案中疾病的診療規(guī)律、辨證分型、證候規(guī)律等進(jìn)行歸納總結(jié)，可通過定量分析得出定性結(jié)論，理論上更加客觀且更具說服力。

除上述數(shù)據(jù)挖掘方法外，還可通過對中醫(yī)醫(yī)案的分析建立模型，并將其進(jìn)一步應(yīng)用于人工智能、疾病診療等領(lǐng)域。研究方法主要包括有監(jiān)督學(xué)習(xí)方法和其他學(xué)習(xí)方法。有監(jiān)督學(xué)習(xí)方法是通過建立模型實現(xiàn)對未知數(shù)據(jù)的分類，主要包括Logistic回歸分析、貝葉斯網(wǎng)絡(luò)、判別分析、人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)等[10]。如朱蕾蕾等[16]運用Logistic回歸分析的方法，總結(jié)蔣健教授治療胃痛病案中癥-證-藥的關(guān)聯(lián)；陳曦等[17]運用貝葉斯網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，設(shè)計中醫(yī)輔助診療系統(tǒng)的流程思路；張穎等[18]運用貝葉斯判別分析方法，建立慢性再生障礙性貧血的辨證分型判別方程；辛基梁[19]通過人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)分類算法進(jìn)行訓(xùn)練建模。其他學(xué)習(xí)方法同樣通過建立模型解決了當(dāng)實際樣本較少時文本分類及回歸問題，包括深度學(xué)習(xí)、遷移學(xué)習(xí)等方法。如劉夢等[20]通過深度學(xué)習(xí)技術(shù)與遷移學(xué)習(xí)技術(shù)構(gòu)建舌象識別模型。隨著越來越多模型的應(yīng)用，醫(yī)案研究的結(jié)論更加客觀、科學(xué)，極大拓展了醫(yī)案研究的應(yīng)用范疇和醫(yī)案傳承發(fā)展的思路。在研究過程中，可將中醫(yī)群案研究近似于西醫(yī)查閱病歷資料的回顧性研究[21]，既可通過對回顧性個案數(shù)據(jù)進(jìn)行規(guī)整的數(shù)據(jù)管理，開展適當(dāng)?shù)臄?shù)據(jù)挖掘與統(tǒng)計分析，還可結(jié)合深度學(xué)習(xí)等技術(shù)對其中文語義進(jìn)行分析，探索其間的恰當(dāng)規(guī)律[22]。

1.3 證據(jù)等級體系分級

現(xiàn)代醫(yī)家還通過對古代醫(yī)案內(nèi)容進(jìn)行整理，根據(jù)引用量、他引量、成書年代、出處及版本量等制定了古代文獻(xiàn)的證據(jù)評價分級方法[23]，多角度構(gòu)建了古代醫(yī)案類文獻(xiàn)的證據(jù)評價和推薦體系，可用于中醫(yī)循證指南的證據(jù)推薦和建議形成，相關(guān)評價分級體系示例見表1。

表1 中醫(yī)醫(yī)案證據(jù)評價分級體系示例

2 中醫(yī)醫(yī)案與病例報告的關(guān)聯(lián)性

2.1 中醫(yī)醫(yī)案與病例報告的共性

中醫(yī)醫(yī)案具有文學(xué)性、實用性、重視個案的特點[7]，在報告形式上，中醫(yī)醫(yī)案類似于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的病例報告（case report）或病例系列（case series）[8]。在循證醫(yī)學(xué)體系中，病例報告、病例系列研究均屬于較低的證據(jù)等級[26]，但中醫(yī)學(xué)以辨證論治為特點的個體化診療內(nèi)涵、中醫(yī)專家獨特的診療經(jīng)驗與個人學(xué)術(shù)思想、患者診療“隨證治之”的詳細(xì)經(jīng)過，恰恰得以在個案中得到更加準(zhǔn)確透明的反映[8]。雖然中醫(yī)醫(yī)案普遍存在診療資料主觀化表述、報告內(nèi)容規(guī)范性欠缺等問題，但其相應(yīng)提示了國際個案研究報告規(guī)范中同樣要求的患者信息、臨床表現(xiàn)、就醫(yī)經(jīng)歷、診斷評估、治療手段、隨訪與結(jié)局、對于醫(yī)案的回顧與討論等共性內(nèi)容[27]，極具臨床參考價值。有學(xué)者認(rèn)為，個案總結(jié)是各種總結(jié)方法的基礎(chǔ)，是最能體現(xiàn)中醫(yī)學(xué)術(shù)特點的總結(jié)方法[28]。

據(jù)統(tǒng)計顯示，個案研究類文獻(xiàn)在總體醫(yī)案中約占75%，但使用數(shù)據(jù)分析對個案進(jìn)行研究僅占現(xiàn)代醫(yī)案研究的0.2%[7]，表明對于醫(yī)案類文獻(xiàn)的分析方法方面仍存在較大空白。因此，可通過分析病例報告在循證醫(yī)學(xué)體系中的應(yīng)用與價值，類比和探究中醫(yī)醫(yī)案在循證體系下的臨床證據(jù)應(yīng)用與療效評價。

2.2 病例報告在循證醫(yī)學(xué)體系中的應(yīng)用與價值

病例報告和病例系列研究雖然在證據(jù)體結(jié)構(gòu)中處于較低位置[29]，但其在循證醫(yī)學(xué)體系中仍然發(fā)揮著非常重要的作用。病例報告具有多方面的臨床價值，如描述新發(fā)病或罕見病的臨床表現(xiàn)、診斷和治療及典型病例的罕見表現(xiàn)[30]、介紹新的治療手段或已有療法的新應(yīng)用[8]、提示干預(yù)措施獲益和風(fēng)險[31]等。此外，病例報告的分析和結(jié)果還可為建立研究假說提供依據(jù)，為高級別研究指明方向[8，32]，為初級醫(yī)師撰寫學(xué)術(shù)論文并得到學(xué)術(shù)技能與職業(yè)精神的鍛煉提供良好的實踐機(jī)會[30]。所有的醫(yī)學(xué)研究都是以細(xì)致的臨床觀察為原則，病例報告所描述的個性化案例和醫(yī)生獨特經(jīng)驗是對臨床不確定性的最佳應(yīng)對[33]。

循證醫(yī)學(xué)實踐要求將個體臨床專業(yè)知識與來自系統(tǒng)研究的最佳外部臨床證據(jù)緊密結(jié)合，以得出針對個體患者的最優(yōu)醫(yī)療決策[31]。在這種背景下，循證個案研究應(yīng)運而生，其通過檢索、整合和評價現(xiàn)有臨床證據(jù)，進(jìn)行循證決策并用于臨床的病例報告，其產(chǎn)生和發(fā)展為病例報告在循證體系中的應(yīng)用提供了新路徑[34]。此外，還可通過對病例報告或病例系列研究進(jìn)行系統(tǒng)綜述，以進(jìn)一步明確疾病的相關(guān)臨床證據(jù)[35]。

3 中醫(yī)醫(yī)案在循證體系下進(jìn)行證據(jù)應(yīng)用與療效評價的難點

系統(tǒng)評價或Meta分析是循證醫(yī)學(xué)提倡的最佳證據(jù)之一，但古代醫(yī)案記載中的臨床個案隨辨證論治靈活多變，語言表述主觀性強。強調(diào)臨床研究的“同質(zhì)性”的系統(tǒng)評價難以對古代醫(yī)案進(jìn)行分析，循證體系下的現(xiàn)有證據(jù)應(yīng)用方法難以顧及古代醫(yī)案辨證論治、復(fù)雜干預(yù)的核心特點。中醫(yī)醫(yī)案在循證體系下進(jìn)行證據(jù)應(yīng)用與療效評價的難點主要體現(xiàn)在以下3個方面。

3.1 診療信息表述的主觀性與多樣性

循證醫(yī)學(xué)要求臨床研究的PICOS表述具體、準(zhǔn)確，而古代醫(yī)案對于臨床信息的表述存在主觀與多樣的特點，古今語言表述和習(xí)慣存在一定程度的差異。從P（patients）的角度而言，因時、地、人、病因、病勢、病性、病位的不同，不同醫(yī)家辨證思路和臨床經(jīng)驗的差異，古代醫(yī)家對癥狀與體征的采集存在一定程度的主觀性[28]，對病情描述存在模糊、歧義或過于簡單的情況，對證候和疾病的判斷標(biāo)準(zhǔn)也難以統(tǒng)一，一病多名或一名數(shù)病的現(xiàn)象較多[6]。從I（inventions）的角度而言，歷代醫(yī)家因其個人學(xué)術(shù)傳承及臨床辨證思路的差異，對中藥藥性、藥效及方證對應(yīng)關(guān)系的認(rèn)識不同，在遣藥組方上存在較大差異，并對這種干預(yù)差異的原因分析較少；此外，醫(yī)案對具體用藥的藥材品類品質(zhì)、用藥劑量、煎煮服藥方法等也欠缺具體表述[36]。從O（outcomes）的角度而言，古代醫(yī)家對療效評價缺乏客觀、統(tǒng)一的評價標(biāo)準(zhǔn)。有些評價如“患者諸癥皆愈”等太過籠統(tǒng)；如“脈靜身涼”等對特定疾病、狀態(tài)的預(yù)后表述欠缺共識和標(biāo)準(zhǔn)，難以用于循證評價；如“只舉一案”“凡此皆愈”等又難以確定其代表個案療效還是廣泛的群體療效[37]。多樣化與主觀化的表述不僅給病案對比分析造成困難，也導(dǎo)致文獻(xiàn)質(zhì)量與方法學(xué)可靠性、臨床可適用性上的差異[25]，導(dǎo)致難以按照循證方法評價中醫(yī)醫(yī)案的異質(zhì)性、發(fā)表偏倚、報告偏倚、選擇偏倚等問題。

3.2 數(shù)據(jù)規(guī)范性處理存在問題

為解決中醫(yī)醫(yī)案表述的主觀性與多樣性對循證體系下的醫(yī)案類文獻(xiàn)的識別、篩選、評價的干擾，需要對醫(yī)案數(shù)據(jù)進(jìn)行規(guī)范性處理，但仍有一些問題亟待解決。首先是中醫(yī)術(shù)語的規(guī)范化、醫(yī)案整理的規(guī)范化等尚未形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[38]，以“膿毒癥”為例，若想在古代文獻(xiàn)中檢索提示膿毒癥治療的有關(guān)記載，就必須對“膿毒癥”進(jìn)行古代病名表述或癥狀表述的規(guī)范化處理，但如何規(guī)范化，則需嚴(yán)謹(jǐn)客觀的流程路徑[39]；其次是規(guī)范性處理的局限，在規(guī)范性數(shù)據(jù)處理的同時，不可避免地會產(chǎn)生教條僵化的負(fù)面影響，用一種標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行統(tǒng)計分析難免會喪失一些醫(yī)案中的精華內(nèi)容，這種處理是否違背了個案和辨證論治的精神，需要研究者進(jìn)一步深入思考[37]；此外，在具體實施過程中，應(yīng)注重研究人員的中醫(yī)醫(yī)理、文理水平，研究人員對醫(yī)案的解讀水平直接影響所提取醫(yī)案數(shù)據(jù)的質(zhì)量和數(shù)據(jù)可利用度的高低[37]。

3.3 電子數(shù)據(jù)庫缺乏與利用形式單一

目前，國內(nèi)外尚未建成覆蓋古今各個時期的，大型、開放的中醫(yī)醫(yī)案專門數(shù)據(jù)庫，導(dǎo)致醫(yī)案計算機(jī)檢索難以全面，醫(yī)案查詢?nèi)匀恢饕蕾嚂问降奈墨I(xiàn)，計算機(jī)及網(wǎng)絡(luò)技術(shù)未發(fā)揮應(yīng)有作用；可利用的數(shù)據(jù)庫資源有限，部分查閱需要權(quán)限，檢索主要限于一般內(nèi)容的查詢[6]。此外，醫(yī)案的利用形式較單一，醫(yī)案的開發(fā)方式較單調(diào)[38]。由于上述客觀條件的限制，古代醫(yī)案類文獻(xiàn)研究大多是對小范圍的醫(yī)案進(jìn)行簡單統(tǒng)計和數(shù)據(jù)挖掘，而對疾病發(fā)展規(guī)律的研究相對薄弱，對癥狀、體征、治法、預(yù)后等相關(guān)信息的文獻(xiàn)研究不夠細(xì)致，有可能遺漏大量臨床有價值的疾病特征或臨床經(jīng)驗。從原始醫(yī)案中發(fā)掘出的新成果較少，從發(fā)掘到臨床的轉(zhuǎn)化嚴(yán)重不足[37]。

4 中醫(yī)醫(yī)案臨床證據(jù)應(yīng)用與療效評價的數(shù)據(jù)三級分析體系探索（以膿毒癥為例）

為更加客觀、充分地發(fā)掘中醫(yī)個案的臨床價值，我們在現(xiàn)有研究的基礎(chǔ)上，提出中醫(yī)醫(yī)案臨床證據(jù)應(yīng)用與療效評價的數(shù)據(jù)三級分析體系（見圖1），該體系強調(diào)疾病在中醫(yī)醫(yī)案檢索和分類中的重要作用。

圖1 中醫(yī)醫(yī)案臨床證據(jù)應(yīng)用與療效評價的數(shù)據(jù)三級分析體系

在進(jìn)行中醫(yī)醫(yī)案研究時，首先應(yīng)該建立一個大型、完備、開放、可供索引的中醫(yī)醫(yī)案文獻(xiàn)專門數(shù)據(jù)庫。在對數(shù)據(jù)庫中的醫(yī)案進(jìn)行檢索時，第一步需要確定所研究疾病的檢索詞，即該疾病中醫(yī)醫(yī)案的篩選標(biāo)準(zhǔn)。以膿毒癥為例，本課題組在前期研究中，基于膿毒癥指南中的快速序貫器官衰竭評分（qSOFA）診斷標(biāo)準(zhǔn)[40]，運用德爾菲法，通過2輪中醫(yī)專家問卷調(diào)查制訂了“中醫(yī)古代膿毒癥醫(yī)案篩選標(biāo)準(zhǔn)”[39]。根據(jù)該標(biāo)準(zhǔn)，可檢索醫(yī)案文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫中的相應(yīng)醫(yī)案，分別提取所研究疾病的病因信息、診斷信息（包括中醫(yī)診斷、主證、兼夾證等）、治療信息（包括選方、用藥、劑量、煎服法等）、療效判定信息（結(jié)局指標(biāo)），以及該醫(yī)案的證據(jù)評價分級。同時，可對醫(yī)案文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫中已經(jīng)研究過的醫(yī)案及時進(jìn)行病證、病機(jī)、治則治法、方劑、主藥等的關(guān)鍵詞標(biāo)引，以便于后續(xù)研究者檢索查閱，這是對于醫(yī)案臨床數(shù)據(jù)的一級分析。

在一級分析的基礎(chǔ)上，可將醫(yī)案中的病因信息、診斷信息綜合分析，通過患者的古代病因、發(fā)病分類及臨床常見癥狀表現(xiàn)等，分析得出某疾病所對應(yīng)的古代疾病診斷規(guī)律與病機(jī)傳變規(guī)律；可通過對診斷信息的深入分析，得出某一疾病常見的病證關(guān)系及醫(yī)家的辨證思路與經(jīng)驗，而診斷信息也可反饋至前一步，幫助進(jìn)一步完善和精確所研究疾病的檢索和篩選標(biāo)準(zhǔn)；同時也可將醫(yī)案中的診斷信息與治療信息進(jìn)行綜合分析，得出某一疾病的方證對應(yīng)關(guān)系和具體證型的診治規(guī)律及注意事項。如在膿毒癥的研究中，我們通過篩選出的膿毒癥病案進(jìn)行診斷信息提取，將病因、診斷等綜合分析，得出5種膿毒癥發(fā)生發(fā)展的常見傳變方式和規(guī)律；通過對診斷、治療信息的綜合分析，提出針對不同中醫(yī)診斷類別的膿毒癥的治療方法和注意事項[41]。此外，還可對療效判定信息中涉及的臨床結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行提取，以建立中醫(yī)臨床核心指標(biāo)集，增強現(xiàn)行中醫(yī)核心指標(biāo)集研究的中醫(yī)特色與特定疾病中醫(yī)結(jié)局指標(biāo)的針對性[42]。同時，可根據(jù)中醫(yī)醫(yī)案評價方法和質(zhì)量分級標(biāo)準(zhǔn)，將個案證據(jù)與其他臨床研究證據(jù)綜合，以排除低質(zhì)量醫(yī)案類臨床證據(jù)，篩選出高質(zhì)量、可信性強的證據(jù)，為臨床指南形成推薦提供參考[25]。

在數(shù)據(jù)二級分析的基礎(chǔ)上，可將得到的醫(yī)案經(jīng)驗和證據(jù)用于指導(dǎo)下一步的臨床診療和臨床試驗設(shè)計，從醫(yī)案文獻(xiàn)回歸臨床實際。同時，通過臨床實踐會得到新的數(shù)據(jù)和證據(jù)，通過對這些數(shù)據(jù)的三級分析，將結(jié)果反饋回前述中醫(yī)醫(yī)案的檢索、分類、整合的前二級數(shù)據(jù)分析過程，以不斷總結(jié)反思經(jīng)驗教訓(xùn)，促進(jìn)中醫(yī)醫(yī)案臨床證據(jù)應(yīng)用與療效評價數(shù)據(jù)三級分析體系具體環(huán)節(jié)的方法學(xué)改進(jìn)完善及整個流程的升級迭代，形成有效、良性的循環(huán)，充分發(fā)揮古今醫(yī)案寶貴經(jīng)驗的臨床價值。

5 結(jié)語及展望

在現(xiàn)行循證醫(yī)學(xué)體系下，中醫(yī)醫(yī)案因數(shù)據(jù)提取存在困難、研究方法相對落后、個案水平參差不齊等原因，其臨床價值未能得到充分發(fā)掘，臨床療效未能得到客觀評價，在這種背景下，我們通過對中醫(yī)醫(yī)案和個案特點的分析，提出中醫(yī)醫(yī)案臨床證據(jù)應(yīng)用與療效評價的數(shù)據(jù)三級分析體系，以促進(jìn)中醫(yī)醫(yī)案研究和相應(yīng)臨床證據(jù)轉(zhuǎn)化。

但仍有一些問題需要在后續(xù)研究中加以重視。首先，應(yīng)審慎客觀地看待中醫(yī)醫(yī)案數(shù)據(jù)分析結(jié)果。必須指出的是，中醫(yī)醫(yī)案畢竟屬于描述性臨床研究，其結(jié)果更多是參考性和啟發(fā)性的，具有一定的時代、地域、個人特色，分析結(jié)果可為進(jìn)一步臨床實踐和研究提供思路和假設(shè)，但不應(yīng)從醫(yī)案研究中得到療效等因果推斷，其結(jié)果的外推性也需得到謹(jǐn)慎評估 。

其次，須時刻注意數(shù)據(jù)分析是手段，理解應(yīng)用是關(guān)鍵。中醫(yī)醫(yī)案研究應(yīng)該特別注意醫(yī)案個性化的特點。因為僅從數(shù)理角度挖掘出的醫(yī)案信息缺少對其中疾病特點、臨床經(jīng)驗，乃至醫(yī)家醫(yī)德、治學(xué)等隱性價值的發(fā)掘和解析，難以直接指導(dǎo)臨床與科研。將許多名老中醫(yī)的診療方法從數(shù)據(jù)上匯總分析，在一定程度上忽視了醫(yī)家個人診療特色和學(xué)術(shù)思想，不利于中醫(yī)傳承發(fā)展[9]。這就要求研究者必須注意醫(yī)案研究要將頻次統(tǒng)計與醫(yī)理分析緊密結(jié)合，把研究人員簡單定位為數(shù)據(jù)錄入與統(tǒng)計人員是不合適的，對醫(yī)案的解讀水平將直接影響中醫(yī)醫(yī)案研究的質(zhì)量和價值[37]，如果沒有中醫(yī)臨床專業(yè)知識作為指導(dǎo)，基于研究結(jié)果進(jìn)行實踐的風(fēng)險就會被證據(jù)所支配，因為即使是優(yōu)秀的外部證據(jù)也可能不適用于單個患者[30]。同時，應(yīng)明確進(jìn)行中醫(yī)醫(yī)案研究的最終目的是回歸臨床、指導(dǎo)臨床，只有得到臨床應(yīng)用和進(jìn)一步證據(jù)，才能形成從醫(yī)案經(jīng)驗到臨床實踐的正反饋循環(huán)，也才能進(jìn)一步促進(jìn)醫(yī)案研究三級體系的升級迭代和方法學(xué)完善。

此外，定量研究方法不是研究中醫(yī)醫(yī)案的唯一方法，還可采用混合方法研究或質(zhì)性研究對醫(yī)案內(nèi)容進(jìn)行挖掘和分析。中醫(yī)診療行為本身就具有定性的顯著特點，從陰陽表里、寒熱虛實到五臟六腑、氣血津液，都是基于對癥候表現(xiàn)的定性分析，而非定量分析的結(jié)果。因而從細(xì)節(jié)出發(fā)、重視詮釋性分析、注重從非普遍性的陳述和個案中獲得普遍印象和概括理論的質(zhì)性研究，對于理解中醫(yī)思維、分析古代中醫(yī)診療經(jīng)驗具有重要意義[43-44]。在具體實踐中，可嘗試扎根理論、文本分析、主題分析等質(zhì)性研究方法在中醫(yī)醫(yī)案中的應(yīng)用；并可將定性證據(jù)與定量證據(jù)有機(jī)結(jié)合，探索混合方法研究在醫(yī)案研究中的應(yīng)用，以更加深入、全面地發(fā)掘中醫(yī)醫(yī)案中的寶貴經(jīng)驗[45]。研究者可將同一級中醫(yī)醫(yī)案數(shù)據(jù)分析所得的定性數(shù)據(jù)與定量數(shù)據(jù)結(jié)果進(jìn)行綜合比對，如將通過扎根理論得出的病機(jī)傳變規(guī)律與通過數(shù)據(jù)定量挖掘得到的用藥規(guī)律進(jìn)行比對，以相互印證或補充完善。

最后，要重視后續(xù)中醫(yī)醫(yī)案報告的質(zhì)量提高。不全面、不準(zhǔn)確的診療信息報告會影響個案本身的學(xué)術(shù)價值，更會進(jìn)一步影響對個案進(jìn)行深入挖掘與二次研究。今后在進(jìn)行中醫(yī)醫(yī)案報告時，應(yīng)嚴(yán)格遵循國際CARE個案報告指南和中醫(yī)醫(yī)案撰寫與報告規(guī)范的要求[8，27]，對中西醫(yī)相關(guān)診療信息進(jìn)行完整明確的報告，為醫(yī)案文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫不斷補充新的、高質(zhì)量的中醫(yī)醫(yī)案，以起到“問渠那得清如許，為有源頭活水來”的效果。