國醫大師周仲瑛辨治乳腺癌臨證醫案癥-機-藥規律探析

董瑩瑩，朱垚，李柳，陸明，吳勉華

1.南京中醫藥大學，江蘇 南京 210023；2.南京中醫藥大學附屬醫院，江蘇 南京 210029

周仲瑛教授是首屆國醫大師、全國名老中醫，從醫逾七十載，學驗俱豐。本研究收集整理周仲瑛教授20余年門診乳腺癌醫案資料，運用數據挖掘中的集內關聯規則分析方法，研究周仲瑛教授辨治乳腺癌的證候、病機及用藥之間的規律，并探討其學術思想及診療規律，以饗同道。

1 資料與方法

1.1 數據來源

本研究全部醫案均由周仲瑛教授親診并口述，學生及隨診人員記錄存檔。采用MedcaseV5.2診籍中醫師工作室-名老中醫經驗傳承輔助平臺對周仲瑛教授診療醫案進行數據記錄。選擇醫案數據采集時點為平臺系統時間1991年1月-2015年1月全部目標醫案，按照數據篩選標準進行篩選，形成醫案基礎數據庫。

1.2 數據篩選標準

納入標準：①醫案中疾病診斷明確為“乳腺癌”；②資料完整，包含臨床表現、診斷、病機和或治法、處方用藥等內容。排除標準：①醫案診次重復；②醫案舌脈、病機、處方藥物等關鍵信息不完整。

1.3 數據庫構建

在醫案基礎數據庫上，采用MedcaseV5.2診籍中醫師工作室-名老中醫經驗傳承輔助平臺，進行臨床醫案數據文本提取，形成“周仲瑛教授診治乳腺癌醫案信息數據庫”并進行解構分析。該庫文本總計約20.6萬字。數據錄入完成后，由兩人進行二次數據校驗審核；不同研究者進行錄入及審核，控制相異率＜3%。

1.4 數據預處理及規范

醫案數據庫按照研究分析類型的不同進行數據規范。數據預處理及規范化操作參考《中醫臨床醫案數據挖掘研究數據規范化標準》（QB/GL MCT102-2019）操作執行。數據規范時借鑒文獻[1]并結合周仲瑛教授描述醫案常用中醫語言，進行溯源性預處理，去除明顯錯別字、醫案信息中錯記、漏記、誤記等非研究型數據噪點，盡量保留原文信息，起到優化、純化數據目的。不同研究人員對溯源數據值與修正數據值進行實時雙備份標記。

規范化中醫藥術語分項集包括：①癥狀項集名稱規范參考《中醫診斷學》[2]、《中醫癥狀鑒別診斷學》[3]，如汗出多、陣汗出、食后汗出、虛汗統一規范為自汗。②病機項集名稱規范參考《中醫內科學》[4]、《中醫病機辨證學》[5]，如陰傷氣耗、氣陰虧耗、氣陰兩虛、氣陰交虧、氣陰虧虛統一規范為氣陰兩傷。③藥物項集參照《中華人民共和國藥典》[6]、《中華本草》[7]及《中藥學》[8]進行規范，如炒白術、麩炒白術、白術（炒）統一規范為麩炒白術。

1.5 數據分析

采用地區通用數據處理平臺MedcaseV5.2數據記錄挖掘系統進行數據分析處理。根據醫案文本特征，參考《中醫臨床醫案數據挖掘研究數據分析操作標準》（QB/GL MCT 202-2019）進行數據降維、極值處理、標值調參，運用強化FP Growth算法構建加強關聯規則數據挖掘模型，使用Xminer Operation Tool運算工具對研究數據進行挖掘處理和邏輯分析，對計量性趨勢數據運用Medcase Chart進行解構分析與圖形表達。其中，關聯規則的強度主要依據支持度和置信度進行判斷。支持度指X和Y中所含的項在事務集中同時出現的概率；置信度指包含X的事務集中同時也包含Y的概率，反映X出現的條件下Y也出現的可能性。

2 結果

2.1 研究基線

納入醫案319則，涉及患者319例，共1 664診次。其中女性316例，共計1 658次（99.64%）；男性3例，共計6次（0.36%），女性患者例數和診次遠高于男性。50～59歲年齡段頻次最高，其次為60～69歲、40～49歲年齡段，分別為459診次（27.58%）、418診次（25.12%）、374診次（22.48%）；60歲之前隨年齡增長發病率增高；60歲后隨年齡段增長呈遞減趨勢。根據患者主要治療方法及劉保延教授提出的真實世界的中醫臨床研究范式[9]，將醫案劃分為2類，其中手術、放療或化療為主要治療方案的醫案共313則1 626診次（98%），純中藥治療為主的醫案共6則38診次（2%）。

2.2 臨床癥狀集內關聯

全部醫案數據涉及乳腺癌臨床癥狀429條，總頻次8 056次，臨床癥狀集內高關聯規則30條（見表1）。其中疲勞與乏力是乳腺癌最常見的癥狀，亦有烘熱、出汗、口干、咳嗽、有痰、寐差等。進一步分析可見，手術、放化療醫案產生規則最多的關聯癥狀為疲勞和乏力，見表2；純中藥治療醫案產生規則最多的關聯癥狀為乳腫、乳痛、乳房潰破、乳硬等乳房局部癥狀，亦與口干、便干有關聯，見表3。

表1 319則周仲瑛辨治乳腺癌醫案臨床癥狀集內關聯規則（支持度＞0.02、置信度＞0.31）

表2 313則周仲瑛辨治乳腺癌手術、放化療醫案臨床癥狀集內關聯規則（支持度＞0.02、置信度＞0.29）

表3 6則周仲瑛辨治乳腺癌純中藥治療醫案臨床癥狀集內關聯規則（支持度＞0.17、置信度＞0.33）

2.3 病機集內關聯

醫案數據涉及乳腺癌病機共181條，病機集內高關聯規則30條（見表4），產生規則最多的關聯病機為肝腎兩虛和氣陰兩傷。手術、放化療醫案病機集內關聯規則見表5，產生規則最多的關聯病機為肝腎兩虛和氣陰兩傷。純中藥治療醫案病機集內關聯規則見表6，呈現高關聯度的3個病機為肝腎陰虛、肝經郁火和痰瘀熱毒互結。

表4 319則周仲瑛辨治乳腺癌醫案病機集內關聯規則（支持度＞0.01、置信度＞0.41）

表5 313則周仲瑛辨治乳腺癌手術、放化療醫案病機集內關聯規則（支持度＞0.03、置信度＞0.09）

表6 6則周仲瑛辨治乳腺癌純中藥治療醫案病機集內關聯規則（支持度＞0.06、置信度＞0.10）

2.4 藥物集內關聯

醫案涉及藥物344種，藥物集內高關聯規則30條（見表7），產生規則較多的關聯藥物為太子參和麥冬、天冬和鱉甲等。位置較核心藥物為麥冬與鱉甲，與許多藥物呈高關聯度（見圖1）。手術、放化療醫案藥物集內關聯規則項集產生規則較多的關聯藥物為麥冬、鱉甲、天冬、僵蠶、澤漆、太子參等（見表8）。純中藥治療醫案藥物集內關聯規則項集產生規則較多的關聯藥物為鱉甲、天冬、山慈菇、僵蠶和漏蘆（見表9）。

表8 313則周仲瑛辨治乳腺癌手術、放化療醫案藥物集內關聯規則（支持度＞0.36、置信度＞0.62）

表9 6則周仲瑛辨治乳腺癌純中藥治療醫案藥物集內關聯規則（支持度＞0.73、置信度＞0.52）

圖1 319則周仲瑛辨治乳腺癌藥物集內關聯規則位點結構（支持度＞0.29，置信度＞0.80）

表7 319則周仲瑛辨治乳腺癌藥物集內關聯規則（支持度＞0.29、置信度＞0.80）

3 討論

乳腺癌屬本虛標實之證，因虛致實，虛實夾雜。本虛體現在疲勞、乏力、出汗、口干、寐差、納差等正常生理機能低下狀態，標實體現在咳嗽、有痰、烘熱、背痛等癥狀，反映患者體內存在不同程度氣滯、血瘀、痰凝、癌毒的病理因素存在。由表2可見，手術、放化療醫案臨床癥狀以氣陰兩虛等正虛因素為主，亦存在不同程度的痰凝、血瘀、熱郁、氣滯等邪實病機。手術、放化療等西醫治療在殺滅癌腫的同時亦損及人體陰陽平衡及臟腑功能，故以氣陰兩虛為代表的正虛表現為主，而癌毒并未完全清除，故同時兼見邪實表現。由表3可見，純中藥治療醫案患者未經西醫手段治療，體內癌腫尚存，邪氣正盛，熱毒、火郁、痰聚、氣滯、血瘀等邪實因素搏結于乳部，故以乳房局部癥狀表現為主。

由表4～表6可見，乳腺癌總屬本虛標實之證，氣陰兩傷、肝腎兩虛為核心病機，這與傳統醫家認為肝腎不足、沖任失調導致乳腺癌的觀點吻合。肝腎虧虛、沖任失調、氣血津液運行不暢則凝聚化毒，日久瘀于乳房則成乳巖。癌毒傷正首先耗損人體元氣及陰津，表現出氣陰兩傷癥狀，因個體及病變程度差異，導致不同患者表現出邪實證候亦有側重面及程度不同。手術、放化療醫案中，乳腺癌患者術后機體受到創傷，大量耗傷氣血，氣隨血脫致元氣虛損；放化療加劇氣陰兩傷證的表現，正如周仲瑛教授所言“放療傷正，多傷氣陰；化療傷正，多傷氣血”[10]。加之癌毒減而未盡，因此仍夾雜痰濕、熱毒、氣滯、血瘀等實邪癌毒。純中藥治療醫案中，患者因各種原因無法接受手術、放化療等西醫治療，體內癌毒走注，邪實正虛。肝腎同源，腎陰不足，水不涵木，肝失涵養則肝火上亢，表現出肝腎陰虛、肝經郁火的證候。肝腎失司，沖任失養，氣血津液輸布失暢，日久郁而釀毒內蘊，故見痰瘀熱毒互結證候。因此，肝腎陰虛、肝經郁火和痰瘀熱毒互結三大病機互相關聯、互為因果。

由藥物集內關聯規則可知，周仲瑛教授治療乳腺癌核心藥物為麥冬和鱉甲，并由此形成包括南沙參、北沙參、天冬、太子參等益氣養陰藥物組和僵蠶、山慈菇、漏蘆等化痰散結藥物組，體現了常用于治療乳腺癌的益氣養陰法、祛痰散結法。同時手術、放化療醫案與純中藥醫案在藥物使用上存在區別。

手術、放化療醫案藥物使用頻次由高到低前10位依次為麥冬、鱉甲、僵蠶、雞血藤、太子參、澤漆、腫節風、天冬、仙鶴草、山慈菇，多重用太子參、鱉甲、麥冬、天冬等益氣養陰類藥物，該結果與手術、放化療醫案臨床表現、病機所示疲勞、乏力、口干、大便干結等氣陰兩傷證候，同時夾雜熱毒痰瘀互結的結果相吻合。周仲瑛教授認為“放療傷陰、化療傷氣”[10]，手術、放化療后多數患者以正氣虛弱為主要特征，尤其是氣虛和陰虛，因此，治療多選擇性質涼潤、益氣養陰藥物為主，如太子參、鱉甲、麥冬、天冬等；同時癌毒仍存，輔以化痰散結、清熱解毒，如僵蠶、澤漆、腫節風、山慈菇等，體現了正虛為主時扶正為主兼以祛邪的治療思路。

純中藥醫案藥物使用頻次由高到低前10位依次為山慈菇、天冬、漏蘆、僵蠶、鱉甲、天南星、玄參、穿山甲、貓爪草、天花粉，多重用山慈菇、漏蘆、僵蠶、天南星、穿山甲、貓爪草等祛痰散結、清熱解毒藥物，該結果與純中藥治療醫案臨床表現、病機所表現出乳房局部紅腫熱痛等邪實較重的結果相吻合。周仲瑛教授認為，此類患者癌毒壅結乳房，痰瘀熱毒、肝經郁火、癌毒走注等邪實證候明顯，治療時應以抗癌祛邪為主導，提出“祛邪即是扶正”“邪不祛，正必傷”[11]。因此選用具有化痰散結、清熱解毒功效的藥物為主，如山慈菇、僵蠶和漏蘆等；同時邪盛傷正，正敗毒猖，若不扶正會加劇癌毒進一步侵犯機體，故輔以益氣養陰、補益肝腎等藥物，體現了邪實為甚時全力祛邪、祛邪不忘扶正的治療思路。

由此可見，扶正、祛邪作為基本治則，既對立消長，又互根互用。周仲瑛教授治療乳腺癌時，二者貫穿始終，互相兼顧。臨證因時、因地、因人制宜，及時根據病證的變化轉歸，正邪變化消長調整扶正、祛邪的主次，以達到最佳療效。

4 小結

近年來，研究者們通過對名家臨床的病癥、病機、藥對等進行數據挖掘[12-15]，利用現代科技手段客觀總結歸納名老中醫學術經驗，為中醫藥理論傳承、臨床運用和創新提供了重要依據[16]。本研究運用集內關聯的方法研究數據項集內頻繁項的關聯性，通過集內關聯解析國醫大師周仲瑛診療乳腺癌醫案數據，深入挖掘其中臨床癥狀、病機、藥物等不同項集內部潛在的關聯規律，分析出乳腺癌患者高關聯臨床癥狀為疲勞與乏力，高關聯病機為肝腎兩虛和氣陰兩虛，高關聯藥物為麥冬與鱉甲等益氣養陰、祛痰散結類藥物。周仲瑛教授認為，乳腺癌病性總屬本虛標實、虛實夾雜，治療時審證求機是辨證論治的根本核心，只有在審證中抓住病機關鍵環節，才能真正掌握辨證的實質和靈魂。醫者知常達變，既要掌握病癥的基本規律，又要根據患者體質、病機、病程變化等特點制定個體化、差異化的治療方案，運用辨證論治“圓機活法”，體現個體化治療的特色與優勢，值得后學深入研究。

本研究為單一來源數據庫的醫案數據解構，能夠有效降低數據庫噪點，算法精簡，原始數據提取效率較高，易與多源數據信息對比，確保后續多源數據庫類醫案挖掘研究價值最大化[14]。但單源數據庫類研究總體文獻樣本量有限，集內關聯研究數據結果多為實際辨證中的高關聯、高頻率經驗，顯示出的關聯規則相對集中，可解釋臨床意義范圍存在局限性。且因時間和能力所限，本研究未對患者進行詳細TNM分期，未能進行更深入的大樣本醫案分層研究以探討不同乳腺癌患者TNM分期、病理分型、治療手段在辨證分型、遣方用藥方面的差異性與關聯性，同時未能評估患者遠期療效及臨床療效，難以充分呈現周仲瑛教授治療乳腺癌學術思想全貌。今后將考慮在醫案類研究中采用單源數據庫與多源數據庫平行采集、交叉校驗的復合型數據挖掘方法，優化算法，使醫案數據信息采集、分析工作更簡便快捷，結論更全面可信。