右美托咪定聯(lián)合ERAS 對(duì)老年鈥激光碎石術(shù)患者的心肺保護(hù)作用及早期康復(fù)的價(jià)值

劉浩 魯金鋼 趙延濤

杭州市西溪醫(yī)院麻醉手術(shù)科，浙江杭州 310023

輸尿管結(jié)石為臨床上常見的一種泌尿系統(tǒng)疾病，是引起上尿路梗阻的主要原因之一[1,2]。輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)作為治療該疾病的一種新方法，對(duì)直徑≤20mm 的結(jié)石，綜合經(jīng)皮腎鏡碎石與體外振波碎石的優(yōu)勢(shì)，目前已在臨床上得到廣泛應(yīng)用[3,4]。近年來(lái)，整合麻醉、微創(chuàng)手術(shù)等方法促進(jìn)患者早期康復(fù)為近年來(lái)的研究熱點(diǎn)[5]。研究證實(shí)，應(yīng)用喉罩通氣聯(lián)合靜吸復(fù)合麻醉應(yīng)用于鈥激光碎石術(shù)，不僅可滿足手術(shù)要求，還可保留患者自主呼吸，有助于患者術(shù)后康復(fù)，符合加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）的理念[6,7]。ERAS 是多學(xué)科協(xié)作，利用循證醫(yī)學(xué)，在手術(shù)患者圍術(shù)期，采取一系列優(yōu)化措施，減輕應(yīng)激反應(yīng)，加快術(shù)后康復(fù)。右美托咪定是一種選擇性的α2腎上腺受體激動(dòng)劑，具有快速鎮(zhèn)靜、降低交感神經(jīng)活性的優(yōu)勢(shì)[8]，但目前將其用于老年患者輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)及其對(duì)患者早期康復(fù)的影響相關(guān)研究仍較少，故本研究旨在探討右美托咪定聯(lián)合ERAS 對(duì)老年鈥激光碎石術(shù)患者的心肺保護(hù)作用及早期康復(fù)的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年1～12 月于杭州市西溪醫(yī)院行輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)的患者92 例為研究對(duì)象（年齡≥60 歲），根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀察組，每組各46 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)B 超/X 線等檢查確診為輸尿管結(jié)石；②美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；③結(jié)石直徑≤20mm，且均為單側(cè)輸尿管結(jié)石；④對(duì)本研究知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有手術(shù)禁忌證者；②有嚴(yán)重呼吸、循環(huán)系統(tǒng)疾病者；③存在椎管內(nèi)麻醉及喉罩使用禁忌證（習(xí)慣性反流、嘔吐等）者；④伴有心、肝等重要臟器疾病者，兩組患者的性別、結(jié)石部位、年齡、體重、結(jié)石直徑等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。本研究經(jīng)杭州市西溪醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（杭西醫(yī)倫審2022 研第050 號(hào)）。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 方法

所有患者術(shù)前均常規(guī)禁食禁飲，術(shù)前0.5h 均予阿托品（河南潤(rùn)弘制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H41020324，1ml:0.5mg）0.5mg 肌注。入室后，開放外周靜脈通路，常規(guī)進(jìn)行心率（heart rate，HR）、血壓、心電圖、血氧飽和度（artevial oxygen saturation，SaO2）、呼吸等監(jiān)測(cè)。

對(duì)照組在術(shù)前采用常規(guī)處置方法，包括術(shù)前病情評(píng)估、健康宣教、術(shù)前談話、術(shù)前備皮等操作，術(shù)后按需鎮(zhèn)痛，逐步撤除導(dǎo)尿管、下床活動(dòng)。采用喉罩通氣下七氟烷聯(lián)合瑞芬太尼靜吸復(fù)合麻醉。具體方法：充分面罩吸氧去氮后，依次靜脈注射咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20031071，5ml:5mg）0.03mg/kg、丙泊酚（西安力邦制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20010368，10ml:0.1g）0.6mg/kg、順阿曲庫(kù)銨[上海東英（江蘇）藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20060927，5mg×10 瓶]0.2mg/kg 及瑞芬太尼（江蘇恩華藥業(yè)股份公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20143315，2ml:0.1mg）1.0μg/kg 進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，患者下頜肌肉松弛后加壓給氧，待患者充分供氧后置入喉罩氣道導(dǎo)管（雙管引流型，杭州富善醫(yī)療器械有限公司），聽診雙肺呼吸音清晰，且沒有漏氣情況下固定喉罩，連接麻醉機(jī)機(jī)控呼吸，術(shù)中吸入2L/min 氧氣和0.5%～1.5%七氟烷（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20070172，120ml），持續(xù)微泵注射丙泊酚3.0μg/（kg·h），瑞芬太尼0.4μg/（kg·h）維持麻醉。

觀察組在麻醉誘導(dǎo)前通過(guò)靜脈泵入0.75μg/kg 右美托咪定（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20090248，2ml:0.2mg），泵入速度0.3μg/（kg·h），同時(shí)觀察患者的各項(xiàng)生命體征，適當(dāng)調(diào)整丙泊酚泵入速度，其他藥物用法用量與對(duì)照組一致。按照ERAS 圍手術(shù)期處置方案，主要內(nèi)容：①術(shù)前完成病情評(píng)估，進(jìn)行健康宣教，通過(guò)口頭、告知書等多種形式告知患者及家屬ERAS 圍手術(shù)期方案的內(nèi)容、措施及意義；②麻醉蘇醒后6h 可飲用少量溫水，術(shù)后12h 無(wú)惡心、嘔吐等不適可早期進(jìn)食，保證術(shù)后營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝入；③采用多模式鎮(zhèn)痛，包括患者自控鎮(zhèn)痛泵、切口局部浸潤(rùn)、口服止痛藥等方式，積極控制術(shù)后疼痛；④早期協(xié)助翻身活動(dòng)，鼓勵(lì)促進(jìn)患者早期下地活動(dòng)；⑤縮短術(shù)前禁飲禁食時(shí)間，麻醉前補(bǔ)充高糖，增加患者舒適度。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

①記錄兩組患者麻醉前（T0）、麻醉后10min（T1）、手術(shù)開始后5min（T2）、手術(shù)結(jié)束后5min（T3）的HR、平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure，MAP）和SaO2。②采用NOVA-BIOMEDICAL 血?dú)夥治鰞x測(cè)定兩組患者T0、T1、T2、T3 時(shí)的動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)，記錄肺泡動(dòng)脈血氧梯度（alveolar arterial oxygen gradient，AaDO2）、呼吸指數(shù)（respiratory index，RI）、氧合指數(shù)（oxygen index，OI）。③采用改良的警覺/鎮(zhèn)靜觀察（observer's assessment alert/sedation，OAA/S）評(píng)分對(duì)患者術(shù)中鎮(zhèn)靜效果進(jìn)行評(píng)分：5 分為清醒；4 分為嗜睡；3 分為淺睡；2 分為中睡；1 分為深睡，記錄兩組患者的麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、患者蘇醒時(shí)間和一次性碎石成功率。④記錄患者術(shù)中及術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括術(shù)中體動(dòng)寒顫、術(shù)后惡心嘔吐、術(shù)后背部刺痛、輸尿管痙攣等。⑤記錄兩組患者的術(shù)后首次排氣時(shí)間、術(shù)后首次下地時(shí)間和住院時(shí)間。⑥由2 名對(duì)實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)不知情的專職人員評(píng)估Ramesay 鎮(zhèn)靜評(píng)分、疼痛視覺模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS）、SF-36 量表評(píng)分。Ramesay 鎮(zhèn)靜評(píng)分：6 分表示高度鎮(zhèn)靜；5 分表示對(duì)劇烈聲音反應(yīng)較差；4 分表示對(duì)劇烈聲音反應(yīng)強(qiáng)烈，3 分表示對(duì)輕拍或敲擊等有反應(yīng)；2 分表示輕度鎮(zhèn)靜且容易喚醒；1 分表示焦躁不安；0 分表示極為煩躁。于患者術(shù)后1、3、6、12 和24h 進(jìn)行VAS 評(píng)分，總分0～10 分，分?jǐn)?shù)越高則疼痛越劇烈。患者術(shù)后48h 進(jìn)行SF-36 量表評(píng)分：主要包括生理職能、軀體疼痛、情感職能和社會(huì)功能四個(gè)維度，每個(gè)維度分?jǐn)?shù)0～100 分，分?jǐn)?shù)越高則相應(yīng)情況越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，不同時(shí)間點(diǎn)定量指標(biāo)比較采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)的血流動(dòng)力學(xué)及心肺功能比較

重復(fù)測(cè)量方差分析結(jié)果顯示，HR、MAP、SaO2、AaDO2、OI 值在組間、時(shí)間點(diǎn)、組間與時(shí)間點(diǎn)的交互作用差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。固定分組效應(yīng)：對(duì)照組在T1 和T2 時(shí)間點(diǎn)的HR 較T0 均明顯上升，MAP、SaO2較T0 明顯下降（P<0.05）；固定時(shí)間效應(yīng)：觀察組T1 和T2 的HR 明顯低于對(duì)照組，MAP、SaO2、AaDO2、OI 明顯高于對(duì)照組（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)的血流動(dòng)力學(xué)及心肺功能比較（ ）

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)的血流動(dòng)力學(xué)及心肺功能比較（ ）

注：與本組T0 比較，*P<0.05；與對(duì)照組同一時(shí)間點(diǎn)比較，#P<0.05；1mmHg=0.133kPa

2.2 兩組患者的手術(shù)相關(guān)情況比較

觀察組Ramesay 鎮(zhèn)靜程度評(píng)分顯著高于對(duì)照組（P<0.05），OAA/S 評(píng)分明顯低于對(duì)照組，麻醉時(shí)間和蘇醒時(shí)間均短于對(duì)照組（P<0.05）；兩組患者的手術(shù)時(shí)間和一次性碎石成功率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表3。

表3 兩組患者的手術(shù)相關(guān)情況比較

2.3 兩組患者的不良反應(yīng)比較

觀察組的不良反應(yīng)發(fā)生率10.87%，明顯低于對(duì)照組的28.26%（P<0.05），見表4。

表4 兩組患者的不良反應(yīng)比較[n（%）]

2.4 兩組患者的術(shù)后VAS 評(píng)分及生活質(zhì)量評(píng)分比較

觀察組患者的術(shù)后1h、3h、6h VAS 評(píng)分均明顯低于對(duì)照組（P<0.05）；兩組患者術(shù)后12h、24h 的VAS 評(píng)分，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表5。

表5 兩組患者的術(shù)后生活質(zhì)量評(píng)分及VAS 評(píng)分比較（，分）

表5 兩組患者的術(shù)后生活質(zhì)量評(píng)分及VAS 評(píng)分比較（，分）

3 討論

EARS 是由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)理及其他相關(guān)科室組成的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，以患者為核心，以服務(wù)患者為中心，在患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后診治全程提供專業(yè)圍手術(shù)期治療的康復(fù)模式，其安全性及有效性已被研究證實(shí)[9]。右美托咪定作為α2腎上腺受體激動(dòng)劑，具有選擇性高、鎮(zhèn)靜效果好的特點(diǎn)，可通過(guò)抑制交感神經(jīng)興奮降低腎上腺素能神經(jīng)對(duì)疼痛刺激的反應(yīng)，同時(shí)具有緩沖血壓波動(dòng)、維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的作用[10]。此外，右美托咪定鎮(zhèn)靜催眠效果好，可作為輔助性麻醉用藥減少其他配伍麻醉藥物的劑量，減少不良反應(yīng)和麻醉相關(guān)并發(fā)癥。老年人由于基礎(chǔ)疾病較多、體質(zhì)較弱，常需更長(zhǎng)時(shí)間進(jìn)行術(shù)后恢復(fù)。針對(duì)老年人采用ERAS 康復(fù)方式是臨床的發(fā)展趨勢(shì)，可為老年人提供規(guī)范、科學(xué)、有效的康復(fù)路徑[11]。輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)常用七氟烷聯(lián)合瑞芬太尼靜吸復(fù)合麻醉方法。老年患者具有自身合并癥多、器官功能減退等特點(diǎn)，若以常規(guī)麻醉方式及劑量易出現(xiàn)術(shù)后背部刺痛、惡心嘔吐等不良反應(yīng)，在一定程度上會(huì)延長(zhǎng)患者的術(shù)后康復(fù)時(shí)間[12,13]。

本研究對(duì)行鈥激光碎石術(shù)的老年患者給予右美托咪定聯(lián)合EARS，術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)相較單純喉罩通氣下靜吸復(fù)合麻醉的患者穩(wěn)定，在麻醉的不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)，觀察組的HR、MAP、SaO2均無(wú)明顯變化，而對(duì)照組的上述指標(biāo)在T1和T2時(shí)出現(xiàn)明顯變化，提示麻醉過(guò)程中輔助右美托咪定對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響較小、患者術(shù)中生命體征更加平穩(wěn)；此外，本研究結(jié)果顯示，右美托咪定輔助全麻患者的鎮(zhèn)靜程度、OAA/S 評(píng)分、麻醉時(shí)間均顯著優(yōu)于對(duì)照組，提示右美托咪定可在維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的情況下產(chǎn)生穩(wěn)定的鎮(zhèn)靜狀態(tài)和麻醉效果[14]。分析原因：七氟烷及瑞芬太尼兩藥起效迅速、不良反應(yīng)少、作用消失也快，術(shù)中維持麻醉可控性好[15,16]。利用右美托咪定靜吸復(fù)合麻醉可降低阿片類鎮(zhèn)靜劑和七氟烷等麻醉藥物用量，保護(hù)患者心肺功能，同時(shí)利用ERAS 促進(jìn)醫(yī)生、患者及家屬的全程參與配合，進(jìn)一步減少麻醉不良反應(yīng)。同時(shí)本研究表明觀察組的術(shù)中體動(dòng)、寒戰(zhàn)、惡心嘔吐等不良反應(yīng)均顯著低于對(duì)照組，與陳明慧等[17]在膽囊切除術(shù)中應(yīng)用右美托咪定結(jié)論一致。由于鈥激光碎石術(shù)要求全程無(wú)痛、患者術(shù)中不能來(lái)回?cái)[動(dòng)身體等，術(shù)前采用ERAS 與患者及家屬積極溝通，可減輕患者的恐懼感及焦慮感，本研究?jī)山M患者的一次性碎石成功率無(wú)顯著差異，可能與本研究樣本量較少有關(guān)。

本研究對(duì)手術(shù)過(guò)程中心肺功能進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，結(jié)果顯示觀察組的AaDO2、OI 無(wú)明顯波動(dòng)，對(duì)照組的AaDO2、OI 在T1 和T2 時(shí)出現(xiàn)明顯變化，提示右美托咪定可穩(wěn)定患者術(shù)中心肺功能[18]，保障手術(shù)順利進(jìn)行。分析原因可能是當(dāng)機(jī)體存在應(yīng)激反應(yīng)時(shí)，巨噬細(xì)胞產(chǎn)生和分泌多種炎癥因子，從而產(chǎn)生炎癥反應(yīng)。右美托咪定可通過(guò)α2受體作用于磷脂酰肌醇3 激酶信號(hào)通路[19]，對(duì)心肺產(chǎn)生保護(hù)作用。有研究證實(shí)，右美托咪定可通過(guò)減少炎癥因子釋放減輕肺損傷[20]；此外右美托咪定可減少術(shù)后機(jī)械通氣導(dǎo)致的心肌損傷，許靜紅等[21]的研究與本研究結(jié)論基本一致。

本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后1h、3h、6h 的VAS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，提示右美托咪定聯(lián)合ERAS用于鈥激光碎石術(shù)后鎮(zhèn)痛效果確切，且觀察組48h生活質(zhì)量各項(xiàng)評(píng)分均明顯升高，提示右美托咪定及ERAS 有助于加速患者的術(shù)后早期康復(fù)、有效提高患者的早期生活質(zhì)量，可能與該麻醉方式及處置方法下患者產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)較小、舒適度較高有關(guān)[22]；右美托咪定聯(lián)合ERAS 可提供更高的麻醉質(zhì)量，同時(shí)具有不良反應(yīng)小、循環(huán)穩(wěn)定等優(yōu)點(diǎn)，采用ERAS可促進(jìn)患者加速?gòu)?fù)蘇、改善預(yù)后[23]。

綜上所述，右美托咪定聯(lián)合ERAS 用于老年患者鈥激光碎石術(shù)鎮(zhèn)靜效果顯著，可有效穩(wěn)定患者術(shù)中生命體征，促進(jìn)患者術(shù)后早期康復(fù)，并明顯減少圍術(shù)期不良反應(yīng)，有效提高患者術(shù)后早期生活質(zhì)量。