《金匱要略》之黃汗、歷節(jié)合考*

殷 鳴，張 琦

(成都中醫(yī)藥大學(xué)，成都 610075)

黃汗、歷節(jié)是《金匱要略》中的兩個(gè)病名，黃汗以汗出黏衣、色黃如柏汁為特征，而歷節(jié)以關(guān)節(jié)劇烈疼痛、變形為主癥，二者看似毫無關(guān)聯(lián)，但《金匱要略》原文常常將二者同條而論，如“汗出入水中，如水傷心，歷節(jié)黃汗出”“黃汗之病，兩脛自冷，假令發(fā)熱，此屬歷節(jié)”。這兩種疾病相關(guān)條文素來難解，因其具備相同的病因和相似的癥狀，故有必要將二者對(duì)比研究。二者之同同在病因與治法，“汗出入水”是其共同病因，助衛(wèi)托邪是其共通治法；二者之異異在癥狀與方藥，“汗出入水”如何衍生出不同病機(jī)，進(jìn)而產(chǎn)生不同癥狀？本文合考黃汗與歷節(jié)，考釋條文，辨析異同，對(duì)兩種疾病做出全方位的闡發(fā)。

1 黃汗、歷節(jié)條文考釋

汗出入水是黃汗、歷節(jié)共同的病因，《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》曰：“寸口脈沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即為腎，弱即為肝。汗出入水中，如水傷心，歷節(jié)黃汗出，故曰歷節(jié)。”《金匱要略·水氣病脈證并治》曰：“問曰：黃汗之為病，身體腫，發(fā)熱汗出而渴，狀如風(fēng)水，汗沾衣，色正黃如柏汁，脈自沉，何從得之？師曰：以汗出入水中浴，水從汗孔入得之，宜芪芍桂酒湯主之。”但汗出入水并不是孤立、唯一的病因，唯有在其他病因、體質(zhì)的綜合作用下，才能導(dǎo)致黃汗、歷節(jié)兩種不同的疾病。《金匱要略》對(duì)這兩種疾病尚有其他論述，現(xiàn)分述如下。

1.1 黃汗病因考

1.1.1 外因之汗出入水 黃汗病見于《金匱要略·水氣病脈證并治》，與風(fēng)水、皮水、正水、石水并列，癥狀上亦有水腫，其病因根本在于水濕之邪。水濕可由外感、內(nèi)傷多種原因?qū)е拢督饏T要略》強(qiáng)調(diào)黃汗需與風(fēng)水鑒別，可見其水濕當(dāng)從外而入。風(fēng)水系風(fēng)邪襲表，水道通調(diào)失司，《素問·水熱穴論篇》認(rèn)為其屬入房汗出當(dāng)風(fēng)所致，“故曰至陰。勇而勞甚則腎汗出，腎汗出逢于風(fēng)，內(nèi)不得入于臟腑，外不得越于皮膚，客于玄府，行于皮里，傳為胕腫，本之于腎，名曰風(fēng)水”。而黃汗得之于“汗出入水中浴，水從汗孔入”，汗出是風(fēng)邪、水濕得以侵入的前提，因此時(shí)腠理開泄，衛(wèi)外不固。風(fēng)邪所傷表淺，因此風(fēng)水脈浮、惡風(fēng)、骨節(jié)疼痛；水濕侵入機(jī)體深層，病位不在于表，因此黃汗脈沉，不惡風(fēng)，“風(fēng)氣相擊，身體洪腫，汗出乃愈。惡風(fēng)則虛，此為風(fēng)水。不惡風(fēng)者，小便通利，上焦有寒，其口多涎，此為黃汗”。

1.1.2 內(nèi)因之脾胃蘊(yùn)熱 汗出入水足以解釋黃汗病水腫、發(fā)熱、汗出的癥狀，但不足以解釋汗出色黃如柏汁，后世醫(yī)家多以脾胃素有蘊(yùn)熱來解釋，黃為脾土之色，當(dāng)由濕熱熏蒸導(dǎo)致。《金匱要略》雖未明言黃汗為脾熱，但言黃汗若久不愈變證為癰膿，可據(jù)此推斷。《諸病源候論》曰：“此由脾胃有熱，汗出而入水中浴，若水入汗孔中。[1]”《備急千金要方》將黃汗與黃疸、谷疸、酒疸、女勞疸并列[2]，因其同屬脾胃濕熱，但濕熱亦有多種來路，病機(jī)亦當(dāng)細(xì)分。《金匱要略》言黃汗“上焦有寒”，此為寒水外來傷肺，同時(shí)脾胃蘊(yùn)熱，水濕裹挾熱邪，與內(nèi)傷酒食、勞倦之黃疸不同，因此黃汗當(dāng)歸入《金匱要略·水氣病脈證并治》，而非《金匱要略·黃疸病脈證并治》。可見，黃汗是外因之寒水、內(nèi)因之濕熱綜合作用的結(jié)果。若無外因則僅為濕熱之黃疸，若無內(nèi)因則為傷寒、濕病、風(fēng)水、歷節(jié)之類。

1.2 歷節(jié)病因考

1.2.1 外因之汗出受邪傷筋骨 汗出入水是歷節(jié)病因之一，此外飲酒汗出當(dāng)風(fēng)是其另一病因，《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》曰：“盛人脈澀小，短氣，自汗出，歷節(jié)疼，不可屈伸，此皆飲酒汗出當(dāng)風(fēng)所致。”“汗出當(dāng)風(fēng)”所傷較“汗出入水”為輕，但因飲酒同屬水濕為患。歷節(jié)病因中同樣強(qiáng)調(diào)汗出，在此前提下風(fēng)寒濕邪才能越過肌表直傷筋骨。但《金匱要略》中濕病亦得之于汗出受風(fēng)、入水，癥狀也與歷節(jié)類似，“病者一身盡疼，發(fā)熱，日晡所劇者，名風(fēng)濕。此病傷于汗出當(dāng)風(fēng)，或久傷取冷所致也”。二者又有何區(qū)別？濕病見于《金匱要略·痙濕暍病脈證》，屬傷寒疑似證，病位偏表，而歷節(jié)與中風(fēng)同列于一章，此二病邪氣所入病位更深。邪氣深入，一方面是趁汗出之機(jī)，另一方面基于患者本有的虛損。《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》“汗出入水”條首言：“寸口脈沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即為腎，弱即為肝”，以脈象說明肝腎虛損的病機(jī)；“飲酒汗出當(dāng)風(fēng)”條首言：“趺陽脈浮而滑，滑則谷氣實(shí)，浮則汗自出。少陰脈浮而弱，弱則血不足，浮則為風(fēng)，風(fēng)血相搏，即疼痛如掣”。趺陽脈浮滑為酒熱，少陰脈浮弱為血虛受風(fēng)，同樣說明血虛是歷節(jié)的發(fā)病前提。正如《圣濟(jì)總錄》所言：“歷節(jié)風(fēng)者，由氣血衰弱，為風(fēng)寒所侵，血?dú)饽凉坏昧魍ǎP(guān)節(jié)諸筋無以滋養(yǎng)，真邪相搏，所歷之節(jié)，悉皆疼痛，故謂歷節(jié)風(fēng)也。[3]”

1.2.2 內(nèi)因之飲食生濕傷肝腎 《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》曰：“味酸則傷筋，筋傷則緩，名曰泄；咸則傷骨，骨傷則痿，名曰枯；枯泄相搏，名曰斷泄。榮氣不通，衛(wèi)不獨(dú)行，榮衛(wèi)俱微，三焦無所御，四屬斷絕，身體羸瘦，獨(dú)足腫大，黃汗出，脛冷。假令發(fā)熱，便為歷節(jié)也。”此條以飲食來說明歷節(jié)水濕、虛損的由來，酸能養(yǎng)肝、生津、柔筋，但“味過于酸，肝氣以津，脾氣乃絕”，過食酸則會(huì)滋生濕邪損傷肝脾。此條文中“泄”多從濕解[4]，“泄”本為古河流名，可代指水濕之貌，但“泄”本身亦有弛緩之義，與“筋傷則緩”同義。《孟子·離婁上》曰：“詩(shī)云：天之方蹶，無然泄泄。泄泄猶沓沓也。”朱熹注曰：“泄泄，怠緩悅從之貌。[5]”筋脈緩泄往往是濕邪浸漬的結(jié)果，可由過食酸味引起。后文“咸則傷骨”釋虛損由來，《素問·生氣通天論篇》曰：“味過于咸，大骨氣勞。”過食咸味則傷腎，骨失其養(yǎng)而成“枯”。筋緩骨枯名為“斷泄”，即正氣不行，邪氣停聚，四肢筋骨如同斷絕一般，此時(shí)再逢風(fēng)冷水濕則為歷節(jié)。筋緩骨枯是歷節(jié)的內(nèi)因，它解釋了歷節(jié)病中關(guān)節(jié)腫脹變形的成因，這一體征正是歷節(jié)區(qū)別于普通痹證的特征。痹證發(fā)展至后期可出現(xiàn)關(guān)節(jié)變形，這是肝腎逐漸耗損的結(jié)果，而歷節(jié)本有虛損的內(nèi)因，在發(fā)病初期即可見此癥狀。可見，歷節(jié)是大虛大實(shí)之證，因肝腎虧虛而里虛，逢汗出之時(shí)而表虛，內(nèi)外皆虛無以御邪，風(fēng)冷水濕直傷筋骨，其病位深、病勢(shì)重，非尋常濕病、痹證所能比。

2 “汗出入水”損傷層次辨析

汗出入水是黃汗、歷節(jié)的共性病因，這是黃汗區(qū)別于風(fēng)水的緣由，也是歷節(jié)不同于濕病、痹證的關(guān)鍵。而黃汗、歷節(jié)之間又有何區(qū)別？黃汗、歷節(jié)的癥狀表現(xiàn)顯然不同，但可相兼出現(xiàn)。在《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》已言及黃汗，在《金匱要略·水氣病脈證并治》黃汗條文中亦有歷節(jié)，同時(shí)《金匱要略》又以兩脛自冷、兩脛發(fā)熱來區(qū)分黃汗、歷節(jié)。可見，汗出入水所傷層次仍有不同，需從微細(xì)處辨析黃汗與歷節(jié)的區(qū)別。

黃汗、歷節(jié)病位在脾胃、肝腎，屬外邪從表入里，若將體表細(xì)分為兩層即是營(yíng)、衛(wèi)。衛(wèi)行脈外，衛(wèi)護(hù)周身，肥腠理司開闔，“衛(wèi)氣者，所以溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開闔者也”。營(yíng)生于中焦，循脈上下，流布周身，輸送營(yíng)養(yǎng)，“榮者水谷之精氣也，和調(diào)于五臟，灑陳于六腑，乃能入于脈也。故循脈上下，貫五臟，絡(luò)六腑也”。營(yíng)衛(wèi)相互配合，衛(wèi)為營(yíng)之外郭，營(yíng)為衛(wèi)之內(nèi)應(yīng)。汗出之時(shí)，衛(wèi)氣失守，邪氣可直入營(yíng)分，循血脈而傳變，黃汗、歷節(jié)都屬營(yíng)分受邪，黃汗為營(yíng)分郁熱，歷節(jié)為營(yíng)分瘀滯。營(yíng)氣為水谷之精華，受邪而郁滯時(shí)極易化熱，從內(nèi)向外蒸騰汗液，出現(xiàn)“汗沾衣，色正黃如柏汁”的癥狀，并伴有“胸中窒，不能食，反聚痛，暮躁不得眠”等營(yíng)熱征象，熱極則化為癰膿。脾胃濕熱是營(yíng)郁化熱的誘因，營(yíng)郁化熱又加重脾胃濕熱。而當(dāng)機(jī)體本身處于虛寒狀態(tài)時(shí)，營(yíng)氣無由化熱則會(huì)出現(xiàn)營(yíng)血瘀滯、不通則痛發(fā)為歷節(jié)。正如《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》所言：“榮氣不通，衛(wèi)不獨(dú)行，榮衛(wèi)俱微，三焦無所御，四屬斷絕，身體羸瘦，獨(dú)足腫大。”歷節(jié)與血痹同屬營(yíng)分受邪瘀滯，血痹病“加被微風(fēng)”“脈自微澀”“寸口關(guān)上小緊”等語反映出其受邪輕微，痹阻不甚；歷節(jié)病則感邪深重，“四屬斷絕”，四肢血脈如同斷絕一般，瘀象顯著。

表里之間亦可分為三層，即皮毛、肌肉、筋骨，分別對(duì)應(yīng)三焦。肺合皮毛，脾胃合肌肉，肝腎合筋骨。肺、脾、腎司三焦陽氣，通調(diào)水道，抵御寒濕。汗出入水則肺氣虧耗，皮毛不固，水濕越過表層侵入肌肉與筋骨，與脾胃之熱相合則發(fā)為黃汗；與肝腎之虛相并則發(fā)為歷節(jié)；脾胃郁熱與肝腎虛損可同時(shí)出現(xiàn)，因此黃汗、歷節(jié)亦可相伴為病。黃汗可轉(zhuǎn)為歷節(jié)，歷節(jié)可兼有黃汗。黃汗病位在脾胃，相比歷節(jié)則偏表淺，黃汗之水濕可漸及下焦，一旦發(fā)展至歷節(jié)，則不可再冠以“黃汗”之名；而歷節(jié)本身病位在最深層的下焦，可兼有中焦黃汗，黃汗可作為兼證出現(xiàn)在歷節(jié)病中。《金匱要略》“歷節(jié)黃汗出，故曰歷節(jié)”一語素為費(fèi)解，自古爭(zhēng)議不休，實(shí)是因黃汗、歷節(jié)都有“汗出入水中，如水傷心”的共同外因,但病位深淺不一，黃汗病位在上、中二焦，歷節(jié)則“三焦無所御”。《金匱要略》又以兩脛發(fā)熱作為黃汗、歷節(jié)的區(qū)分，“黃汗之病，兩脛自冷，假令發(fā)熱，此屬歷節(jié)”。此句中“發(fā)熱”不可作周身發(fā)熱解，因寒濕為病，衛(wèi)表未能抗邪，應(yīng)周身皆冷，此句“發(fā)熱”承接前文是指兩脛發(fā)熱。脛骨屬肝腎之外候，寒濕未至肝腎則脛骨隨周身皆冷；寒濕陷入肝腎則與殘陽相爭(zhēng)，獨(dú)見脛骨發(fā)熱。歷節(jié)所傷在筋骨，“諸筋者，皆屬于節(jié)”，邪氣遍歷骨節(jié)，此為“歷節(jié)”命名的依據(jù)。

3 黃汗、歷節(jié)的治療——助衛(wèi)托邪法

“汗出入水”的病因決定了黃汗、歷節(jié)治法的特殊性，張仲景治療黃疸以清熱利濕為法，黃汗雖亦有脾胃濕熱，但屬外邪襲內(nèi)，當(dāng)以驅(qū)邪外出為方向。張仲景治濕病以微汗為法，緩緩?fù)赴l(fā)使風(fēng)濕俱去，歷節(jié)雖亦屬風(fēng)冷水濕，但表里俱虛，汗之無力徒傷正氣，正如《傷寒論》所言：“脈浮緊者，法當(dāng)身疼痛，宜以汗解之。假令尺中遲者，不可發(fā)汗。何以知之？以榮氣不足，血少故也。”因此，黃汗、歷節(jié)都采取比較特殊的助衛(wèi)托邪法。《金匱要略》歷節(jié)主方為桂枝芍藥知母湯、烏頭湯，黃汗主方為芪芍桂酒湯、桂枝加黃芪湯，四方中用黃芪者有三，用桂枝、芍藥者亦三，黃芪助衛(wèi)托邪而為主藥，參以調(diào)和營(yíng)衛(wèi)之法[6]，能使深陷的水濕漸漸外達(dá)。

黃汗的治療有芪芍桂酒湯、桂枝加黃芪湯兩方，兩者同用黃芪、桂枝、芍藥，前者尚有苦酒，后者有生姜、大棗、甘草，并用熱稀粥發(fā)微汗。兩方中黃芪用量均為五兩，有固表之力，全方藥性亦偏溫，似與濕熱之證不合。魏荔彤曰：“黃耆芍藥桂枝苦酒湯，無清熱去濕之品，徒取固斂，得無壅乎？此方恐是錯(cuò)簡(jiǎn)，終不可用。[7]”但應(yīng)認(rèn)識(shí)到，濕熱是脾熱為外來寒水困遏的結(jié)果，是最終現(xiàn)象而非初始病因，黃汗的主因是汗出入水，故應(yīng)以黃芪、桂枝、芍藥托邪外出。黃芪能恢復(fù)衛(wèi)表功能，桂枝解衛(wèi)分之邪，芍藥和營(yíng)分之郁，輔以苦酒清解郁熱。黃汗之輕證，脾熱不重，邪偏于表，表現(xiàn)為身痛、如有物在皮中，則應(yīng)以桂枝加黃芪湯微微發(fā)汗，驅(qū)散水濕。

歷節(jié)的治療有桂枝芍藥知母湯、烏頭湯兩方，桂枝芍藥知母湯承接前文“飲酒汗出當(dāng)風(fēng)”之條，受邪較“汗出入水”為輕，但亦有肝腎虛損，因此在桂枝、芍藥調(diào)和營(yíng)衛(wèi)的基礎(chǔ)上，以麻黃、防風(fēng)發(fā)汗，芍藥、知母治療“血不足”，附子助腎陽，以補(bǔ)藥使發(fā)汗得力，并用白術(shù)化脾胃之濕。烏頭湯承接前文“過食酸咸，筋緩骨痿”之條，證屬肝腎大虛，汗出入水，寒濕內(nèi)侵，因此以烏頭溫散內(nèi)在之寒濕，并將黃芪與麻黃配伍，在助衛(wèi)氣的基礎(chǔ)上托邪外出[8]，以芍藥、甘草調(diào)和營(yíng)血。

在黃汗、歷節(jié)的治療中，黃芪為汗出入水必用之藥。《本草求真》曰：“黃芪，入肺補(bǔ)氣，入表實(shí)衛(wèi)。[9]”《湯液本草》曰：“《靈樞》曰∶衛(wèi)氣者，所以溫分肉而充皮膚，肥腠理而司開闔。黃芪既補(bǔ)三焦、實(shí)衛(wèi)氣，與桂同，特益氣異耳。[10]”黃汗、歷節(jié)既然是在汗出時(shí)受邪，治療上也應(yīng)在恢復(fù)腠理功能的基礎(chǔ)上驅(qū)邪，在衛(wèi)氣虧虛、邪氣深入的情況下，單用汗法無法調(diào)動(dòng)機(jī)體正氣作為內(nèi)應(yīng)，因此難以橫截邪氣深入之勢(shì)，助衛(wèi)托邪法是此時(shí)的選擇。

4 結(jié)語

《靈樞·歲露論》曰：“賊風(fēng)邪氣之中人也，不得以時(shí)，然必因其開也，其入深，其內(nèi)極病，其病人也，卒暴。因其閉也，其入淺以留，其病也，徐以遲。”《內(nèi)經(jīng)》稱趁虛傷人的邪氣為賊邪，此邪所入病位深、病情重，須為之預(yù)防，使腠理固密，不予邪氣侵襲的機(jī)會(huì)。《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》曰：“若人能養(yǎng)慎，不令邪風(fēng)干忤經(jīng)絡(luò)……不遣形體有衰，病則無由入其腠理。”若患者未能預(yù)防，邪已侵入，就不能僅僅采取攻邪之法，而應(yīng)將人身視為整體，考慮固有的寒熱虛實(shí)衡量邪正關(guān)系。外因須通過內(nèi)因才能起作用，黃汗病患者素有脾胃蘊(yùn)熱，歷節(jié)病患者素有肝腎虧虛，因此“汗出入水”這一相同病因可造成不同疾病。而任何治療都是借助人體正氣而發(fā)揮作用，任何攻邪都不是僅僅依靠藥物本身，而是通過藥物調(diào)動(dòng)人體正氣以驅(qū)邪。《金匱要略》始終將正氣作為疾病發(fā)生、傳變、治療的核心，強(qiáng)調(diào)“五臟元真通暢，人即安和”。張仲景治療黃汗不采取清熱利濕之法，并不著眼于既成的濕熱[11]，治療歷節(jié)不僅僅采取發(fā)汗驅(qū)邪之法，并不局限在新感的水濕，而是看到了汗出入水的病因、衛(wèi)表空虛的病機(jī)，以助衛(wèi)托邪為法，以清熱或溫陽為輔，分清主次，助正達(dá)邪，再次印證其重視整體、重視正氣的特點(diǎn)。