柳寶詒治療婦人病特色*

焦 媛，張若詩，李志更

(中國中醫科學院中醫基礎理論研究所，北京 100700)

柳寶詒，字谷孫，號冠群，又號惜余主人，為人和厚好學，能文工書，尤長于醫[1]，是清代著名溫病學家，提出伏溫的發病觀、病理觀、辨證法，以及泄熱透邪、養陰補托兩大治法，并著有《惜余醫案》《溫熱逢源》《柳選四家醫案》等書。筆者細讀《惜余醫案》發現，其不僅擅治溫病，在婦人病的治療上亦造詣頗深。全書收錄了胎前、產后、經帶、雜病等多種疾病驗案，選方用藥精妙得當。故就此略探一二，以期為當今中醫婦科臨床提供一點思路與方法。

1 善用溫病治法

作為溫病學家，柳寶詒常借鑒溫病治法治療婦人病。溫病的本質是郁熱在里，其治則不外“清、透、養”三法，即清泄里熱、透邪外出、養陰生津[2]。他亦靈活運用以上三法治療婦人病，而有清熱瀉火、清透溫邪、清托伏邪、調理營陰、滋養肝腎等發揮，現分述如下。

1.1 清熱瀉火

火熱之邪是婦人病的重要致病因素，可導致月經先期、崩漏、產后發熱等多種病證，而熱多由肝生，故以清肝瀉火為主。柳寶詒認為：“夫肝木體陰而用陽，凡血不養肝者，易生虛火。火愈動則神愈煩，而陰血因之愈傷。[3]”若肝陰不足不能滋養肝木，則木燥化火，火迫血海，沖任受損，迫血妄行，致經事先期，或非時而下發為崩漏等。同時肝火亦會灼傷陰液，導致氣滯血停而瘀血內生，血絡瘀阻沖任，致少腹滯痛、經水淋瀝甚至引起經停。故其注重清肝瀉火，常用黑山梔、炒丹皮、菊花、黃芩、左金丸等，以防肝火旺盛更傷陰液，日久成蓐損之候。

1.2 清透溫邪

婦人病兼感溫熱之邪者當清之透之。故柳寶詒用清透溫邪一法，以寒涼之劑清熱瀉火，搭配味辛、質輕、氣香等靈通之品，助宣散氣機，透邪外達[4]。如“重身八月，腰腹俱痛。胎氣受傷下墜，已屬重候。又加寒熱無汗，神倦口渴，左關脈弦數，舌尖絳苔黃。溫邪郁伏，頗覺深重。姑先疏透里邪為主”[3]139。感受溫邪，寒熱無汗，且妊娠八月腰腹痛，胎氣已受傷下墜，是內傷兼外感，正虛而邪實之證。對此，柳寶詒采用清疏宣透之法先祛表邪，藥用鮮生地(豆豉同打)、淡芩(酒炒)、黑山梔、蘇葉、瓜蔞皮、青蒿、竹茹、白茅根等。將鮮生地用豆豉同打、黃芩酒炒，梔子炒黑，又配合蘇葉、青蒿等辛香宣透之品，苦、甘、辛相合為用，充分體現了清透溫邪之意，切合病機。

1.3 清托伏邪

伏邪內郁，正氣虧虛，無力祛邪外達，當清托伏邪。如“小產后發熱，惡露即止，少腹即覺塊痛，小溲即澀痛不爽，漸至大腹脹滿。兩月余來，寒熱不解。此伏邪與瘀血為伍……惟脈虛數而不能鼓指，頭汗津津，色萎神枯……正虛邪實，恐難挽救。姑擬清托伏邪為主，疏瘀暢氣佐之，冀得轉機為佳”[3]151。寒熱不解，腹痛溲痛，為伏邪與瘀血互結之象，脈虛數等為陰虛內熱正虛之征。《溫熱逢源·伏溫內燔營血發吐衄便紅等證治》曰：“若因營陰虛而為燔灼所傷，陰血枯竭，而不能托邪外出也。[5]”故柳寶詒以鮮生地(豆豉打)、當歸、丹參清熱滋陰，養血扶正，托邪外出；搭配丹皮、赤芍、郁金、澤蘭、益母草、琥珀等涼血活血，疏瘀散邪。如是則陰血化生，正氣來復，伏邪透出，瘀血疏散。

1.4 調理營血

衛分、氣分、營分、血分本是溫病傳變的4個階段，但在婦人病病機上營血失調主要體現為熱、虛、瘀等，故調理營血除清透清托外，還常需滋養營血和疏通瘀阻等。如月經病“經來腹痛頭暈，肝氣不和，郁化于上……脈象虛細，營血本欠充暢，而氣復阻之；血虛易于生風，而氣復激之。擬方養營以息風，和氣以調經，氣血兩調，冀得漸效”[3]155。營血不足，肝氣不和，導致經期腹痛頭暈，宜從滋養營血、調和氣血而治。又如“向患淋帶，今春劇發。漸覺少腹脹滿，刺痛酸墜，大便不爽，小溲淋數，所下帶濁，雜色黏厚如膿。推其病情，先因肝氣不調，致營血瘀阻，更因脾運不旺，致濕濁流陷……姑擬培補肝脾，舒氣養營，仍兼疏通瘀濁之意，冀得氣營兩暢，方可專意培補以收全功”[3]162。淋帶合并，營血瘀阻，濕濁下注，當從肝脾入手，理氣健脾滲濕，養營活血以取效。

1.5 滋養肝腎

婦人雜病多由肝腎虧損引起，肝腎不足則會出現發熱、失眠、耳鳴、眩暈、心悸等表現。正如《惜余醫案·婦人門》所載：“晚熱少寐，鳴眩心悸，皆肝腎陰虧之癥。”“眩暈肢酸，內熱驚惕少寐，皆肝失血養，木燥化火之病……調治之法，固當滋養肝陰，尤宜兼培脾土，以補營血之源”[3]162。柳寶詒常以膏方滋養肝腎，藥用沙苑子、制首烏、甘杞子、菟絲子、制女貞等，氣血虛者合八珍湯方，滋陰平肝則加生地、白芍、菊花、白蒺藜、石決明、牡蠣等。膏方具有緩和的滋補作用，非常適合虛弱的患者，還有節省藥材等優點，運用膏滋劑型滋補肝腎，有時會有比湯劑更好的效果。

2 首倡疏法治瘀

疏，《說文解字》釋為“通也”，可見疏有疏通、疏達之意[6]。《素問·至真要大論篇》曰：“疏其血氣，令其條達，而致和平”[7]，最早說明疏法在治療氣血方面的功效。在婦人門中，柳寶詒常用“疏瘀”一法。經考證，唯《顧松園醫鏡·痢篇》出現“桃仁、紅花善能疏瘀血”[8]，而“疏瘀”一法獨見其《溫熱逢源》《柳選四家醫案》等著作，可謂柳寶詒之首倡，多用于治療瘕癖、積聚、肺癰、血膨、月經不調等氣病日久、郁及血絡，或已有瘀血而導致營氣久滯、不得通調最終絡病瘀痹的疾病。可見柳寶詒所用疏法即疏理氣血之法，當氣行血運則瘀血自祛。醫案中婦人多病瘀證，瘀是由于積血所致的疾病，女子以血為用，故病機變化多與血瘀相關[9]。并常伴有氣滯、寒凝、熱結等兼夾證，故臨證注重疏瘀祛邪而各有側重，現分述如下。

2.1 寒凝血瘀

寒邪先傷經絡，婦人陽虛寒浸，血液凝滯成瘀，如“小產前即覺少腹酸墜，產后酸痛，連及腰脊，形寒而熱象不揚，不能鼓指。此由寒邪先傷經絡，產后營氣餒弱，不能外托。于法當溫營化邪，疏導絡瘀”[3]151。寒邪性主收引，會收縮、凝滯血液，血液凝滯不通則化為瘀血。對此，柳寶詒用藥桂枝、蘇梗、佩蘭、當歸、烏藥、香附、丹參、郁金、益母草等。以桂枝為君，溫通經脈，搭配活血化瘀調經之品，以合其溫經托邪之意。

2.2 熱結血瘀

熱邪灼傷脈絡，迫血妄行，血液溢出脈外，積而成瘀。如“崩漏屢發而多，兼有瘀塊。而經之來，仍如期不爽。此平日曲蘗之性，助其肝火沖擾，營血不能歸經，遂使崩久致虛，延成劇候”[3]156。酒性大熱，助肝火侵擾營分，致營血循行失調，非時而下發為崩漏，溢出脈外，壅滯而成瘀。而崩久又有延成損證之慮，故柳寶詒藥用生地、當歸身、白芍、丹皮、黑山梔、菊花、石決明、茜草炭、阿膠、側柏炭、陳棕炭、藕節炭，攻補兼施，以冀瘀熱得泄而營血得養，崩漏止而月事如期而至。

2.3 氣滯血瘀

婦人以肝為先天，肝氣不調，氣機郁滯日久則不能行血，血運難行，營血瘀阻，而致癸水遲速不勻、色帶黃紫、脘腹撐脹塊痛、經行后少腹板滯、崩漏等癥狀。如“向患經行之前，兩乳核痛，已屬肝氣不和之病。此次脘腹撐脹塊痛，經行后少腹板滯，酸痛愈劇，營絡瘀阻，恐其郁久暴崩”[3]154。擬方以川楝子為君，疏肝行氣止痛，搭配延胡、木香等疏通表里、調理氣機，給邪氣以通路；搭配活血祛瘀之品，共奏疏肝通絡和瘀之功，必得血隨氣運方為周全。

2.4 久病瘀證

至于婦人經停數載，久病經絡瘀阻，柳寶詒認為未可急攻，擬改用緩法再與疏泄。常湯劑搭配丸劑，取其吸收較慢、藥效持久等優點，治療慢性、虛弱性疾病。如“經停數載，少腹脹硬而痛，上及于脘，其為血積無疑。甚則青筋臍突，沖氣上逆”[3]154。婦人久患瘀證、血絡不通導致經停不暢；血為氣之母，血行不暢則氣機亦不通，而有氣機逆行等癥狀，用藥當歸尾、白芍、延胡索、木香、烏藥、桃仁泥、牛膝、三棱、莪術等。此外，亦選用血肉有情之蟲藥，如有疏瘀化痰之功的大黃蟲丸，組方蟲、大黃、桃仁、干漆、水蛭、虻蟲、蠐螬、生地、芍藥等味，全方寓補血于祛瘀之中，養血而不留瘀，祛瘀而不傷正。藥物取其猛，劑型用其丸，劑量服其微，則猛而不峻，漸消緩散，以冀瘀積得下，病根得拔而經行氣暢。

3 治病尤重肝脾

3.1 婦人病多與肝相關

柳寶詒《惜余醫案》中所論婦人病多與肝相關。“肝主藏血，下行胞宮是為血海”“肝屬木，木氣沖和條達，不致遏抑，則血脈得暢”[10]，如肝血不足或肝失疏泄則易導致月經病、妊娠病，以及婦人雜病的產生。

首先，體現在月經病。柳寶詒認為“肝主血，肝病則不特氣窒，而血絡亦不調暢矣”[3]159，血生于肝脾，而統攝于沖任，肝氣逆亂導致氣亂血亂，沖任失司，血海蓄溢失常而致經遲速不勻，血海不能滿溢引起停經。氣滯血瘀，瘀阻沖任，或血不循經，非時而下發為崩漏。此外，肝陰不足，木燥化火，或是痰氣窒阻，木郁化火，而肝火旺盛下注沖任，致沖任受損亦會引起月經先期、淋漓不盡、經停等月經病的發生。

其次，體現在妊娠病上。妊娠期間血聚于下，沖脈氣盛，婦人多見肝氣上逆。如“肝氣上逆于肺，升于巔頂，竄及經絡，而以氣急一項為最重。又值重身，木火易逆。近日發熱痰黃，肺胃兼有客熱”[3]149。這是妊娠氣機不暢、肝氣挾火邪上逆，而燔灼肺胃也。又如“素質木火偏勝，營絡為肝火所激，則血從上溢，而為鼻衄。向患三月墜胎，亦屬木火為患”[3]163。婦人孕后血聚養胎，肝火趁虛侵擾營絡，導致血從上溢，不能下注沖任以養胎，甚至會導致墜胎的產生。

此外，婦人雜病亦多與肝臟相關，如乳腺結節、腹脹腹痛、眩暈耳鳴等。如醫案中記載：“胃有積飲，肝木被其郁遏，失其條達之性，化火生風，橫沖直竄。其嘈擾、嘔吐、驚悸、眩暈，悉由乎此。”“兩乳結核，左關脈獨見弦硬。病因木郁不舒，痰氣阻結”“肝氣逆侵，脾土不化，腹痛撐脹”“肝火郁燔，內犯于胃，則嘈雜眩暈”。可見肝郁痰阻、肝氣犯胃、肝風上擾等均會導致婦人疾病的發生。

在治療上，柳寶詒運用清肝、泄肝、疏肝、養肝、柔肝等多種治法并曰：“氣為血帥，自當以調氣為先，觀古人調經一門，未有脫卻氣分者，可以識其意矣。[3]153”肝主血液貯藏與調節，其體陰而用陽，全身各部化生之血除營養周身外皆藏于肝，其余則下注血海為月經，故有“調經肝為先，疏肝經自調”之說[11]。故臨證時常用疏肝之品，如川楝子、延胡索、柴胡、木香等以求氣行血行，血隨氣運。此外，亦使用西洋參、生地、當歸身、白芍、麥冬等養血柔肝、養肝血以治之本，使用黑山梔、玄參、黃芩、左金丸等清肝瀉火等。總以疏肝暢氣、養血柔肝、清肝瀉火為要，以求肝氣平和、肝血充足，促進血脈的流暢，血海安寧，以防婦人疾病的產生。

3.2 從脾和奇經治帶下

柳寶詒認為帶下病多由內濕引起，并將帶下病責于脾臟和奇經的功能失調。如在醫案中指出：“脾土虛陷，濕熱下注于奇經，則帶下不止。[3]155”“脾土先虛，濕邪留滯，水谷之液，不能化為營血，乘奇脈之虛，下注而為帶下”[3]161。脾主運化司中氣，與胃同為氣血生化之源。或因飲食不節，勞倦過度，或憂思氣結，損傷脾氣，運化失職，濕濁停聚，流注下焦，傷及任帶，任脈不固，帶脈失約而導致帶下病的產生。在治療上，用藥黨參、白術、茯苓、炙甘草、山藥等培脾利濕；沙苑子、枸杞子、續斷、菟絲子等調固奇經。在中成藥方面常使用威喜丸和新制白帶丸。

威喜丸由茯苓、豬苓、黃蠟組成。《柳致和堂丸散膏丹釋義》中指出：“抱樸子云：茯苓千歲，上生小木狀如蓮花，名威喜芝，取其利下焦之濕熱，而不傷精氣也。制以豬苓，導之下出前陰，佐以黃蠟，性味緩澀，有續絕補髓之功，能調斫喪之陽，理潰亂之精，治療元陽虛憊而為遺濁帶下者恰合。[12]”

《惜余醫案》中未記載新制白帶丸組方，考柳寶詒《柳致和堂丸散膏丹釋義》一書，有秘制帶下丸一藥。組方：酒炒馬頭茴四兩，菟絲子四兩，白術二兩，砂仁二兩，茯苓四兩，春根皮四兩，豆腐滯四兩，川柏炒一兩，水泛為丸，每服三四錢，空心，焦米湯下。此方合封髓、茯菟兩方，更參以除濕固下之品。凡婦女面黃肌瘦、赤白帶下服此即止，洵女科之要藥也[12]61。

4 用藥巧用炮制

柳寶詒在炮制中藥上深稽博考，精益求精，靈活運用鹽炙、醋炙、酒炙等常規炮制方法，以引藥歸經、改變藥性或增強功效等，主要體現在以藥制藥和擅用炭藥兩方面。

4.1 以藥制藥

在《惜余醫案·婦人門》中，柳寶詒多次使用以藥制藥的炮制方法。以藥制藥，即以一些藥物炮制另一些藥物，以達到加強藥力、增強其功效或去其毒、抑其偏、轉其性等效果的傳統炮制制藥技術[13]。如“婦人崩漏屢發，兼有瘀塊，而崩久致虛”，柳寶詒將阿膠“蒲黃炒”增強阿膠止血去瘀的功效，使阿膠具有補血而不礙行、止血而不留瘀的優點。又如治療瘀熱流注膀胱而“先經水先期，而后小溲淋閉”，將飛滑石“紅花同研”，紅花汁似血而入血[14]，以形補形，助滑石發揮利尿通淋、疏利瘀熱的功效。

此外在同一方中，柳寶詒常對多味藥物進行炮制，助引藥歸經以合奏更佳的治療效果。如治療肝腎陰虧為主，兼有肝氣肝火而“晚熱少寐，鳴眩心悸”，用龍眼肉拌蒸西洋參，增強西洋參養血養肝、養心安神的功效；并用“豬膽汁炒”棗仁，豬膽汁寒能瀉熱，滑能潤腸，助棗仁養心益肝，兼清肝火。又如“治療肝氣不和、營絡瘀阻之“脘腹撐脹塊痛”時，同一方中柳寶詒使用川楝子“小茴香煎汁，炒”，牛膝“紅花酒煎拌炒”，木香“桂枝煎汁拌炒”，絲瓜絡“乳香酒煎汁拌炒”等多種炮制方式。其中川楝子與小茴香配伍寒熱并用，起協同作用，增強理氣止痛之功；牛膝與紅花配伍，前者長于破血祛瘀，后者更善于活血止痛，合用后祛瘀止痛的療效更佳；另用辛溫之桂枝、乳香，助木香溫中行氣，絲瓜絡通經絡、和血脈等，助全方合奏通絡和瘀之功。

4.2 擅用炭藥

《惜余醫案·婦人門》中所用炭藥共計15種。除常用的止血藥大薊炭、側柏炭、茜草炭、陳棕炭、血余炭外，還將其他功效的中藥炒炭運用。中藥炒炭后，不僅能發揮藥物原有的功效，而且能緩和藥性，具有止血、止瀉、止帶等收斂功效更為突出的優點。曹鵬[15]等指出，中藥炒炭后其性味、功能皆有所改變，如活血止血的效力增強、藥性和緩、增強補益作用、中藥性能與歸經有所改變并產生新功效、收斂性能增強等。

柳寶詒在炭藥的選擇上，根據炮制前藥物的功效，將其分為7類：(1)清熱瀉火類如荷葉炭。清熱解暑的作用減弱，兼能收澀化瘀止血；(2)清熱涼血類如生地炭、丹皮炭。清熱涼血作用減弱兼能涼血止血；(3)理氣類如枳實炭。破氣消積作用得到緩解兼能通滯理氣；(4)活血祛瘀類如川芎炭、山楂炭。如用血中氣藥之川芎炒炭，活血行氣的同時兼有止血之功；(5)養心安神類如遠志炭。苦燥之性得緩兼能安神益智，收斂止澀的功效增強；(6)補氣類如白術炭，既能培脾清濕，同時收斂止帶的功能更佳；(7)補血類如當歸炭。既能補血又兼具活血止血、調經止痛之功。可見柳寶詒運用中醫思維辨證論治，靈活運用各種炭藥，發揮炭藥止血、止瀉、止帶等各種功效，以達到治愈疾病的目的。

5 結語

整理歸納《惜余醫案》中的婦科醫案，可知柳寶詒立足于中醫理論，結合臨床經驗傳承古法而屢有創見，不僅運用清法、補法、透法等溫病的常見治法治療婦人病，亦注重氣血的調達。首倡疏瘀一法，疏理氣血，助氣行血運，鼓邪外達；且尤重肝脾兩臟，運用清肝、泄肝、疏肝、養肝、柔肝等多種治肝法治療婦人病，從脾和奇經的角度治療帶下病，形成了自身鮮明的治療特色。用藥上重視中藥炮制，常通過以藥制藥增強藥效和功效。總結其治法及用藥特色，對我們運用中醫藥治療婦科疾病有著重要的指導意義。