劉英鋒論“六經(jīng)提綱”活用之法*

賈冬冬，黃 波，劉英鋒

(江西中醫(yī)藥大學(xué)，南昌 330026)

六經(jīng)提綱旨在提示一經(jīng)主證之辨證要領(lǐng)，并非包攬所有，但臨床實(shí)際面對(duì)紛繁多樣的病情，如何使用才能發(fā)揮好提綱的指導(dǎo)性作用？劉英鋒教授認(rèn)為，應(yīng)在正確認(rèn)定六經(jīng)生理實(shí)質(zhì)與各經(jīng)病證常變的基礎(chǔ)上，首先準(zhǔn)確理解條文本義，進(jìn)而采取以常衡變的思維，才能更有效地發(fā)揮并拓展提綱在六經(jīng)辨證中的指導(dǎo)與啟迪作用。

1 從六經(jīng)生理實(shí)質(zhì)看病證分類常變

基于姚荷生先生“六經(jīng)乃是以陰陽氣化為核心，以營衛(wèi)氣血津液精神為功用載體，以臟腑經(jīng)絡(luò)體竅為結(jié)構(gòu)支撐的六大生理體系”學(xué)術(shù)認(rèn)識(shí)，不難理解各經(jīng)在不同病因作用下，都有可能產(chǎn)生其系統(tǒng)內(nèi)所含之經(jīng)氣、經(jīng)臟、經(jīng)脈、精氣、形骸、苗竅等異常改變，因而也都有可能形成表里、寒熱、虛實(shí)等不同的病理證候[1]。

但由于各經(jīng)系統(tǒng)在臟腑經(jīng)絡(luò)、精氣體竅上的具體生理基礎(chǔ)不同，尤其在陰陽氣化屬性上的各自偏向，使各經(jīng)病證在表里寒熱虛實(shí)等病機(jī)變化上，具體內(nèi)涵各不相同，進(jìn)而在發(fā)病證型上形成各有所主的傳變勢(shì)態(tài)，即六經(jīng)病證各有主證與變證，臨證辨治應(yīng)當(dāng)建立既知守常之法又懂通變之例的辯證思維觀念。

2 從六經(jīng)提綱探求主證辨證要點(diǎn)

提綱條文以“××之為病”之口吻，正是要表述或強(qiáng)調(diào)該經(jīng)發(fā)病，多數(shù)會(huì)以何種特殊病象出現(xiàn)的大概率、趨勢(shì)性為特點(diǎn)。因此，提示的是該經(jīng)主證的主要現(xiàn)癥要點(diǎn)，這些現(xiàn)癥要點(diǎn)一般都具有出現(xiàn)概率高與反映特質(zhì)強(qiáng)的雙重特點(diǎn)，否則要么不具有使用的普遍性，要么不具有鑒別的獨(dú)特性，都不能起到辨證指引的作用。所以在提綱條文中，并不會(huì)把本經(jīng)的所有現(xiàn)癥都堆入其中，更不會(huì)兼涉變證的表現(xiàn)，而是要精選出較為關(guān)鍵的指征，作為其相對(duì)普適有效(而不是絕對(duì)包容所有)的辨證要點(diǎn)。以下對(duì)各經(jīng)提綱的大義解析及疑惑所在試做具體例舉。

2.1 太陽病提綱

2.1.1 大義解析 “太陽之為病，脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒”。這一條提示太陽經(jīng)主證風(fēng)寒外襲其經(jīng)脈膚表、郁阻營衛(wèi)運(yùn)行的主要現(xiàn)癥，突出了太陽經(jīng)病變主表、主寒、主實(shí)的發(fā)病特點(diǎn)及趨勢(shì)。

“太陽之上，寒氣主之”。太陽主營衛(wèi)，為人身之藩籬，故外寒侵襲首犯太陽之表，其中“惡寒”即顯其寒氣有余的病因本質(zhì)，是衛(wèi)外之氣不得伸張的結(jié)果；“脈浮”反映正氣欲外達(dá)于表以抗邪的病機(jī)勢(shì)態(tài)，“頭項(xiàng)強(qiáng)痛”反映太陽經(jīng)脈及其循行地界為寒邪收引所閉阻的病位特點(diǎn)。因此，大凡太陽表寒實(shí)類的病變主證必常凸顯這些特征，如麻黃湯證、桂枝湯證等皆屬此類，而太陽溫病等不在此列。

2.1.2 疑惑所在 發(fā)熱為太陽經(jīng)主證的常見之癥，之所以未列入太陽病篇提綱條文中，此是因?yàn)樘柌‰m多有發(fā)熱且出現(xiàn)概率較高，但由于三陽為病都會(huì)發(fā)熱，因而不具有彰顯太陽經(jīng)特質(zhì)的特點(diǎn)，起不到鑒別診斷的作用。

2.2 陽明病提綱

2.2.1 大義解析 “陽明之為病，胃家實(shí)是也”。本條提示陽明主證燥熱內(nèi)盛、腑氣壅實(shí)的主要病機(jī)，突出了陽明病變主里、主熱、主實(shí)的發(fā)病特點(diǎn)及趨勢(shì)。

“陽明之上，燥氣主之”。“胃家”即胃腸里腑之統(tǒng)括(《黃帝內(nèi)經(jīng)》言：大腸小腸皆屬于胃)?！皩?shí)”者謂邪氣盛，于“胃家實(shí)”則包括無形之熱盛與有形之燥結(jié)兩種狀態(tài)。因此，大凡陽明里熱實(shí)類的病變主證，多會(huì)歷經(jīng)這類反應(yīng)，如白虎湯證、承氣湯證等皆屬此類，而陽明中寒、陽明發(fā)黃等不在此列。

2.2.2 疑惑所在 六經(jīng)提綱唯此一經(jīng)以病機(jī)之意曲示征象，此是因?yàn)殛柮髦骼铮肿銉申柮鹘?jīng)胃腸并重，若選擇脈癥表述則會(huì)顧此失彼，難得全面概括，故特以意象病機(jī)以啟諸征可能，如身熱汗出、口渴心煩、腹脹滿痛、大便不通等。

2.3 少陽病提綱

2.3.1 大義解析 “少陽之為病，口苦，咽干，目眩也”。本條提示少陽主證火氣上炎、熏灼清竅的主要現(xiàn)癥，突出了少陽病變主內(nèi)外之半、主火郁之熱、主實(shí)中夾虛的發(fā)病特點(diǎn)及趨勢(shì)。

“少陽之上，火氣主之”，火性炎上，熏擾苗竅，灼傷津液，于口則顯焦苦之味，于咽則顯焦干之感，于目則顯眩動(dòng)之覺。少陽主樞，口、咽、目三者正合樞機(jī)之開闔，亦顯少陽病變多犯表里出入之半的傾向。因此，大凡少陽之半表半里、實(shí)熱夾虛之類的病變主證，都會(huì)有此機(jī)轉(zhuǎn)的反映，如黃芩湯證、柴胡湯證等皆屬此類，而少陽懸飲、少陽痰痹等不在此列。

2.3.2 疑惑所在 少陽提綱中，之所以無柴胡湯證之特有表現(xiàn)，此是因?yàn)樾〔窈鷾m為少陽主方之一，但其主治乃少陽傷寒，而六經(jīng)提綱所示乃含六氣為病，非獨(dú)傷寒也。少陽提綱即以火氣為本，并非寒氣也。少陽傷寒始于風(fēng)寒而非火熱，柴胡湯證也因寒風(fēng)郁火、化熱上沖，才有口咽目癥繼發(fā)出現(xiàn)，故其始發(fā)之癥非主火也，不宜入綱。續(xù)發(fā)之象才顯化火之機(jī)，顯示了少陽即便感寒受風(fēng)，亦然會(huì)有隨其主氣而化的發(fā)展趨勢(shì)，這也正是柴胡湯證尚可列入少陽主證之列的原由所在。

2.4 太陰病提綱

2.4.1 大義解析 “太陰之為病，腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時(shí)腹自痛。若下之，必胸下結(jié)硬”。本條提示太陰主證寒濕內(nèi)困、脾陽不振的主要現(xiàn)癥，突出了太陰病變主里、主寒、主虛的發(fā)病特點(diǎn)及趨勢(shì)。

雖然案例教學(xué)法得到相關(guān)部門的重視及關(guān)注被廣泛應(yīng)用于實(shí)踐領(lǐng)域,但是仍存在案例數(shù)量少及無法滿足教學(xué)需求等問題亟待解決[5]。因此在實(shí)際教學(xué)的過程中,相關(guān)部門積極與國家教學(xué)出版社及高等院校間溝通交流,組織教師團(tuán)隊(duì)全程參與預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)課程教材中案例編寫工作,以5年制預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生為使用主體對(duì)象且部分衛(wèi)生管理專業(yè)可使用,除不改變現(xiàn)有教學(xué)體制及教學(xué)核心內(nèi)容外,著重強(qiáng)調(diào)添加標(biāo)準(zhǔn)化教學(xué)案例或真實(shí)教學(xué)案例,增強(qiáng)學(xué)生實(shí)踐能力及創(chuàng)新能力,為實(shí)現(xiàn)學(xué)生能力、素質(zhì)及知識(shí)三者間協(xié)調(diào)發(fā)展提供強(qiáng)有力的支持。此外,增加理論知識(shí)向崗位實(shí)踐過渡階段知識(shí),力求案例指導(dǎo)教學(xué)豐富其原有內(nèi)容。

“太陰之上，濕氣主之”。脾屬土而主大腹，司水谷而主運(yùn)化，濕盛中滿則氣滯腹脹，寒傷中陽則脾凝腹痛，甚至胃不能納則吐、腸不能別則利，綜合顯示了太陰主證里寒中虛的主證特征，如理中湯證、樸姜夏草參湯證等皆屬此類，而太陰脾約、太陰風(fēng)溫等不在此列。

2.4.2 疑惑所在 樸姜夏草參湯證之所以也可作為太陰主證，此是因?yàn)閺堉倬胺灿谔峋V條文之下從不列方，是因?yàn)榉咸峋V特點(diǎn)的主證，其具體方證都不止一個(gè)。如太陽提綱之下，有麻黃湯、桂枝湯等不同證群，陽明提綱之下有白虎湯、承氣湯等不同證群等，是故太陰提綱之下所主之證又豈會(huì)止于一方？理中湯證固然是最為典型的主打方證，但樸姜夏草參湯證也是較為典型的方證之一。所謂脾虛氣滯、水谷不運(yùn)，同樣會(huì)出現(xiàn)提綱提示的現(xiàn)癥特點(diǎn)，只是與理中湯證比較同中有異，理中湯證寒濕較重，因而腹痛、下利、不食突出，樸姜夏草參湯證氣滯明顯，因而腹脹、作嘔、矢氣常有。故用藥上均在溫脾益氣的基礎(chǔ)上，一取姜術(shù)力治寒濕，一取樸夏重調(diào)氣機(jī)，兩方證可謂互補(bǔ)長(zhǎng)短，以應(yīng)主證變化之偏。

2.5 少陰病提綱

2.5.1 大義解析 “少陰之為病，脈微細(xì)，但欲寐也”。本條提示少陰主證全身虛衰、水火不濟(jì)、病重至危的主要現(xiàn)癥，突出了少陰病變主里中至深、主虛中至甚、主寒熱分化的發(fā)病特點(diǎn)及趨勢(shì)。

“少陰之上，熱氣主之”。熱氣乃心腎火水互濟(jì)蒸騰所成，故其熱氣異常，包括陰不制陽、水不勝火的熱化證，以及陽不制陰、火不溫水的寒化證。“脈微”乃陽虛氣衰而鼓動(dòng)無力，主心腎陽氣衰退；“脈細(xì)”則陰虛血少而充填不及，主心腎陰血虧虛?！暗隆眲t是精神不振、似睡非睡之狀，其中陽氣衰則欲寐，陰血虧則不得寐。本條欲寐不得之狀，成為陽衰與陰損的共有顯癥，如四逆湯證、黃連阿膠湯證等皆屬此類，而少陰咽痛、少陰熱結(jié)等不在此列。

2.5.2 疑惑所在 少陰以正氣不足之脈象與精神不旺之神態(tài)作為提綱凸顯，此是因?yàn)槊}象與神態(tài)旨在突出提示陰陽氣血衰退的主要病機(jī)，反映其正氣先衰使病邪得以直中其“里中之里”至深之地的發(fā)病特點(diǎn)。

2.6 厥陰病提綱

2.6.1 大義解析 “厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止”。本條提示厥陰主證陰陽錯(cuò)雜，風(fēng)挾寒熱、乘虛內(nèi)擾的主要現(xiàn)癥，突出了厥陰病變主里夾表、主虛夾實(shí)、主寒熱交錯(cuò)的發(fā)病特點(diǎn)及趨勢(shì)。

“厥陰之上，風(fēng)氣主之”。風(fēng)者陰陽摩蕩之氣也，若肝木條達(dá)、動(dòng)靜相得則成氤氤摩蕩之和風(fēng)，能令水火敷勻，血?dú)庵芰?，即為生生之態(tài)；病則陰陽出入之機(jī)不暢，動(dòng)蕩相爭(zhēng)，風(fēng)木失其和暢，一轉(zhuǎn)而為妄動(dòng)之賊，則令氣血失調(diào)、水火失濟(jì)、寒熱逆亂，即成表里寒熱虛實(shí)錯(cuò)雜之病態(tài)。厥陰風(fēng)氣內(nèi)動(dòng)，肆消胃津則“消渴”；上行引動(dòng)沖氣，上沖心包則自覺“氣上撞心”；風(fēng)挾寒熱糾結(jié)于中則“心中疼熱”(心下疼痛厲害，又感覺局部燒灼)；肝風(fēng)乘脾，消耗營陰，則腹中易饑，然脾氣同傷，虛熱不能消谷，故“饑而不欲食”；而肝風(fēng)引氣上逆，歷經(jīng)于胃即成嘔逆之勢(shì)，若素有蛔內(nèi)伏者也會(huì)隨勢(shì)吐出，如烏梅丸證等皆屬此類，而厥陰傷寒、厥陰熱利等不在此列。

2.6.2 疑惑所在 烏梅丸證即教材所論的蛔厥證，之所以堪當(dāng)厥陰主證之大任，是因?yàn)闉趺吠枰环街髦稳C。一為厥陰蛔厥證，為本有脾寒膽熱，以致蛔逆入膈，而引發(fā)厥陰氣閉、寒熱錯(cuò)雜至厥；二為厥陰久利證，為利久傷脾、肝風(fēng)挾寒、乘勢(shì)下迫者；三為厥陰提綱證，為厥陰陰陽動(dòng)蕩、虛風(fēng)擾臟者。這三證均屬于厥陰主證的范圍，不過就典型程度而言，則以提綱證為最，乃主中之主證，蛔厥證為次，主中之變證，久利證，其常見性、重要性雖在蛔厥之上，只是病已非單純的厥陰，而已兼涉太陰，屬于兼證的范圍。因此，本文所言之烏梅丸諸證，更強(qiáng)調(diào)厥陰提綱之證。提綱之證看似撲朔迷離，實(shí)際正是厥陰虛風(fēng)、混夾寒熱、內(nèi)擾作怪使然，臨床若善辨識(shí)可治之病癥甚多[2]，如消渴、心悸、脘痛、頑瀉乃至氣淋、眩暈、痛經(jīng)、崩漏等，大凡有寒熱錯(cuò)雜、虛實(shí)兼夾者，都有加減活用的機(jī)會(huì)，因此厥陰提綱證絕非可有可無之“怪”病。

3 參六經(jīng)提綱反觀變證鑒別思路

從上可知，六經(jīng)各經(jīng)為病都會(huì)有表里寒熱虛實(shí)的諸般變化，但在其豐富多樣的病證變化中，因彼此的關(guān)系有主次地位的不同，其證治類型就有主證與變證之分。面對(duì)當(dāng)代臨床雜病多樣化的背景，為更好地發(fā)揮經(jīng)典辨證論治的廣泛作用，則不僅要熟知六經(jīng)病證之常，還要能推衍六經(jīng)病證之變，才能在面對(duì)雜病臨證辨治中，達(dá)到執(zhí)簡(jiǎn)馭繁、常變互鑒、以應(yīng)萬變的較高境界。循此思維，劉英鋒提出從六經(jīng)提綱條文反觀變證鑒別思路的達(dá)變之法，以太陽、厥陰二經(jīng)為例，由提綱的主證現(xiàn)癥特點(diǎn)為參照，從反面尋找與之對(duì)待的變證鑒別指標(biāo)進(jìn)行部分示范舉例。

3.1 從太陽提綱看其變證之辨

參照提綱“太陽之為病，脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒”。太陽主證，風(fēng)寒表實(shí)，營衛(wèi)郁滯，麻黃湯類方主之。太陽主證以表、寒、實(shí)為其主，以里、熱、虛為其變。如病因起于風(fēng)熱、風(fēng)濕，病位結(jié)于膀胱小腸之血分，病機(jī)為營衛(wèi)浮越及氣血津液等虛證。

3.1.1 太陽變證 風(fēng)熱表實(shí)，營衛(wèi)浮越，癥見發(fā)熱不惡寒、咽痛頭不痛、口微渴者，銀翹散類方主之。

3.1.2 太陽變證 風(fēng)濕表虛，營衛(wèi)不榮，癥見惡風(fēng)不發(fā)熱、頭痛強(qiáng)幾幾、脈反沉者，瓜蔞桂枝湯類方主之。

3.1.3 太陽變證 熱結(jié)膀胱，血分瘀阻，癥見發(fā)熱不惡寒、小腹急結(jié)、小便自利者，桃核承氣湯類方主之。

3.1.4 太陽變證 濕熱內(nèi)蘊(yùn)，阻滯膀胱，癥見發(fā)熱不惡寒、小腹急脹、尿頻灼痛者，八正散類方主之。

3.2 從厥陰提綱看其變證之辨

參照提綱“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止”。厥陰主證，陰陽錯(cuò)雜，風(fēng)挾寒熱，乘虛內(nèi)擾，烏梅丸類方主之。厥陰主證以里中夾表、寒熱交錯(cuò)、虛中夾實(shí)為其主，以純粹的表證、里證、寒證、熱證、虛證、實(shí)證為其變，如病因純寒或純熱，病位在表之經(jīng)脈苗竅，病機(jī)為純實(shí)無虛。

3.2.1 厥陰變證 血虧受寒，凝滯經(jīng)脈，癥見惡寒肢逆、腰腹拘痛、余無內(nèi)證、脈細(xì)欲絕者，當(dāng)歸四逆湯類方主之。

3.2.2 厥陰變證 感寒郁火，搏于咽喉，癥見惡寒發(fā)熱、咽痛唾膿、手足厥逆、脈寸旺尺衰者，麻黃升麻湯類方主之。

3.2.3 厥陰變證 純陰無陽，肝寒上逆，癥見四肢逆冷、嘔吐清涎、頭痛巔眩者，吳茱萸湯類方主之。

3.2.4 厥陰變證 純陽無陰，肝熱下迫，癥見身熱口渴、下利膿血、肛門墜脹者，白頭翁湯類方主之。

以上僅根據(jù)《傷寒論》有限內(nèi)容，對(duì)部分變證進(jìn)行對(duì)待舉例。由于主證與變證是相對(duì)于彼此在本經(jīng)病機(jī)中主次地位而形成的，因此常變之中還有相對(duì)的常變，主次之中還有各自的主次。主證雖然經(jīng)常出現(xiàn)但種類卻并不多，變證雖然各自出現(xiàn)的比例不高，但其差異變化種類卻豐富多樣。因此，我們先抓其主證，可解決辨證中的經(jīng)常性、一般性、重點(diǎn)性的問題，但絕不能滿足于此，更不能以常代變，而應(yīng)該舉一反三，衡常以權(quán)變，拓展辨證視野，豐富診治思路，真正達(dá)到張仲景所述之“尋余所集，思過半已”，向姚荷生主張之“寒溫溝通，內(nèi)外統(tǒng)一”的學(xué)術(shù)境界邁進(jìn)，不斷解決臨床雜病中出現(xiàn)的特殊性、復(fù)雜性、疑難性病癥的診治難題。