預防老年患者導尿管相關尿路感染的研究進展

賀倩 李艷萌 王宏偉 何淑玲

(1佳木斯大學，黑龍江 佳木斯 154002；2佳木斯大學附屬第一醫院)

2021年公布第七次人口普查結果顯示，我國老齡化趨勢越來越明顯，老年患者的醫院感染問題也越來越受到關注。2012～2018年醫院感染率呈下降趨勢，但尿路感染(UTI)的發生率無變化，非導尿管相關UTI(CAUTI)呈下降趨勢，而CAUTI差異無統計學意義，需引起足夠重視〔1〕。以留置導尿管協助導尿在臨床多數疾病治療中非常重要，其帶來臨床便利的同時也成為引起UTI的重要風險因素。CAUTI患者在美國每年超過100萬例，是長期護理機構最常見的感染問題。由于疾病限制而無法活動的老年患者，如腦卒中或脊髓損傷后，患UTI風險更高〔2〕。約20%的患者在住院期間有留置導尿管的需求，老年群體需求更大〔3〕。然而，以往對于CAUTI的研究大多是在成人患者中進行的；較少有研究關注老年群體。老年患者CAUTI特點與其群體特征相關，更好地了解CAUTI的流行病學數據有助于采取更適當更早的感染預防措施。

1 老年CAUTI發生率

有研究報道，不同國家的衛生保健相關UTI患病率為1.4%～3.3%，全球每年有超過1.5億UTI患者。UTI發病率因人群而異，例如，女性為4.3%，男性為1.7%，高齡患者(年齡≥85歲)高達29.6%〔2〕。美國的一項研究統計，UTI約占所有醫院感染總數的40%〔4〕，其中80%是由于導尿管留置引起的。在留置尿管后很容易出現菌尿，留置導尿管后2～10 d內菌尿出現率約26%，其中1/4進一步導致CAUTI〔5〕。老年人住院一般住院原因復雜，身體免疫力低下，發生感染的概率增加，CAUTI在老年人感染中僅次于肺炎，已經居第二位(占15.5%)，并且更為嚴重的是老年CAUTI治療不當會導致死亡，其病死率約6.2%〔6〕，對于老年人而言，CAUTI發生會對疾病的診治與康復帶來負面影響。

2 危險因素

2018年出版的《導管相關感染防控最佳護理實踐專家共識》中提到危險因素分為患者、醫療操作和系統三個層面?；颊邔用妫挲g大于50歲、女性患者、身體狀況、既往感染病史及個人衛生等因素；醫療操作層面，包括手衛生、置管及引流裝置管理的操作不當和導尿管的不恰當使用；系統層面，包括醫院、器械、環境3個因素。對老年患者CAUTI風險多因素研究不多，患者年齡(≥80歲)、腎功能障礙、聯用抗菌藥物和(或)使用特殊抗菌藥物天數(≥15 d)、患者術后住院總時間(≥15 d)、留置導尿管總天數(≥7 d)等是老年患者CAUTI的獨立危險因素〔7〕。老年患者機體免疫力隨著年齡的增長而下降，加之器官功能逐漸衰退，相關感染風險增大。實際上，大部分高齡、腎衰竭的患者都存在長期臥床、營養不良、免疫力進一步下降，這種情況下極易發生UTI〔8〕。若老年患者由于疾病治療需求而聯合使用抗菌藥，不但會加快產生耐藥性，還會增加感染風險。另外，老年患者發生CAUTI的最重要危險因素是導尿管留置時間長。而老年患者術后住院時間長，一般情況是因為病情嚴重需要較長的時間的恢復，一方面住院能夠提供好的治療，另一方面住院時間長又會增加感染概率。相關研究也證實了CAUTI發生率隨住院時間延長而增高〔9〕。導尿管的留置一方面增加逆行性感染的可能，另一方面會因為置管損傷引起感染發生，1.5%的患者在導尿管置管時是因為損傷引起的細菌入侵〔10〕。相關感染的發生可能會延長患者住院時間，增加醫藥費，更嚴重的是會導致病情惡化〔11〕。英國一項研究認為雖然針對導管插入、維護和移除等實施了干預措施，但針對這些行為的障礙和促進因素尚不清楚。國內大多數人將重點放在形成知識而不是解決動機、社會和環境影響上，因此錯過了干預的機會。這項研究表明，針對動機、社會和環境影響可能會導致更有效的干預設計和改進〔12〕。

3 預防控制措施

3.1規范導尿管的使用

3.1.1合理掌控留置導尿管的指征 針對導尿管的使用和留置時間這一風險因素，不使用、減少使用或縮短使用時間是最好的預防措施。20%～50%的留置導尿在臨床上不是必需的〔13〕。所以醫護人員應該嚴格掌控適應證，必須使用導尿管留置時嚴格掌控留置時間，減少或避免診療過程中不必要的損傷〔14〕。國際上的相關指南在這方面都提出了同樣的指導要求，在疾病診療中所有醫療機構管理者均應優先參考。研究指出〔15〕，通過每天提交導尿管使用告知單的方式，提醒醫護人員病人目前使用導尿管的情況，對導尿管進行干預，在導尿管使用時間方面起到了積極作用，進一步幫助CAUTI 的發生率下降53%。也可以結合患者的情況及病情需要，考慮采用替代法，如尿套、間歇導尿等。

3.1.2導尿管的選擇 研究發現不同材料的導尿管對機體產生的刺激和生物膜形成有所不同，同樣尿道黏膜對導尿管的組織相容性也因材質而異。目前，我國臨床上常見的導尿管材料包括乳膠(硅化涂層)、硅膠和聚氯乙烯。國外學者對不同標準的材料的導尿管對CAUTI的影響做了相關研究。但目前還沒有足夠的證據表明某種標準材料的導尿管在降低CAUTI發生率的方面有優勢。

為了增加抗菌效果，降低CAUTI的發生，通過各種物理或者化學方法生產了多種抗菌導尿管，盡可能阻止留置導尿管后尿管表面生物膜的形成，進而降低CAUTI發生。對于長期置管的老年患者，這些導管抑制細菌黏附進而產生生物膜的時效不長，預防感染的作用也不是很大。英國一項前瞻性隨機研究〔16〕中，對標準的乳膠導管、銀合金涂層的乳膠導管和呋喃西林浸漬的硅膠導管等不同材料的導尿管抑菌作用進行比較，實驗結果證實，呋喃西林浸漬的導尿管的最大抑菌作用自開始使用5 d后開始減弱，而第6周后差異無統計學意義。同樣在Desai 等〔17〕的抗菌導尿管研究中證實了當留置時間小于1 w時差異明顯，但1 w后，差異明顯下降。因此，在各種國內外指南及共識中均建議，短期導尿的患者可考慮應用抗菌導管，但不推薦常規應用。

3.2加強管路日常的護理 國內學者研究提示，對于留置導尿管的老年患者實施有效的護理干預措施，對于降低CAUTI 的發生有積極意義〔18〕。

3.2.1日常觀察 對于留置導尿的老年患者，觀察是最重要的、也是首優護理程序〔19〕。觀察應包括：導管固定；導尿管、引流管及其集尿袋有無破損和滑脫；引流液；尿道口及周圍皮膚。留置期間導尿管會隨著患者體位改變有不同程度移動，病原菌通過暴露在體外導尿管外壁與尿道黏膜間縫隙上行感染；同時導尿管的反復移動導致機械性炎性反應的發生。研究發現將引流管固定于大腿上方可減少尿管與病人皮膚的接觸、降低尿道疼痛程度，并且對降低病人CAUTI發生率、漏尿發生率有顯著意義〔20〕。

3.2.2清空集尿袋 對于清空集尿袋，國內外指南建議高度統一：使用專人專用收集容器及時排空集尿袋內尿液，在清空集尿袋時，應注意避免集尿袋出口與非無菌收集容器接觸而被感染。因為排放尿液時引流系統的密閉性被打破，可能導致逆行性感染，頻繁清空尿袋會使污染的概率大幅增加。另一方面，如果為了減少清空頻次導致袋內尿液過滿，可引起引流受阻，也會增加UTI風險。但何時清空集尿袋內尿液？英國的相關循證指南給予建議：尿液達到集尿袋容量體積的3/4時及時排除；在轉運患者前應排空集尿袋〔21〕。

3.2.3尿道口的清潔 目前國內大多醫療機構將留置導尿后每日用碘伏消毒外陰及尿道口2次作為護理常規。美國醫療機構導尿管相關泌尿道感染的預防策略(2014年版)中推薦取常規衛生措施，無須用抗菌溶液清洗尿道口區域〔13〕。對留置導尿管患者，不需要常規使用抗菌溶液，只需每天洗澡或使用清水、生理鹽水清潔尿道口，并保持導管表面清潔。

3.2.4大便失禁后局部處理 大便失禁是長期留置導尿管UTI的主要危險因素，年齡是大便失禁患者CAUTI的相關因素。因此，對于老年患者來說，做好大便失禁后的導尿管護理是預防CAUTI的重要措施。國內一項研究證實對大便失禁患者實施減污染策略有助于降低CAUTI的發生率〔22〕。大便失禁后及時清潔并消毒尿道口，可降低糞便污染導尿管及尿道口后逆行感染的概率。相關指南也明確指出〔8〕，大便失禁的患者及時清潔后消毒尿道口是必要的。但大便失禁后如何及時清潔并消毒尿道口，國內外還未形成結構化的護理干預方案。

3.2.5建立院內預防CAUTI小組 以上各項措施只是做到了預防CAUTI的第一步，還需要更復雜的策略來確保預防效果的可持續性。研究發現，在沒有領導團隊參與的情況下單獨實施CAUTI預防策略并沒有降低CAUTI發生率〔23〕。Snyder等〔24〕研究設計了一個介入的領導團隊和多學科團隊，進行有針對性的每日定向查房，工作團隊包括一名主治醫師、護士長、護士感染控制專家和科室安全質量專家。通過捆綁式策略，保障各項護理措施實施的遵從性，做到高質量完成，降低CAUTI的發生率。

3.3患者和照顧者的教育 根據國家健康與臨床優化研究所(NICE)認證的相關循證指南認為：患者、家屬及醫務工作者的教育是六大推薦舉措之一〔21〕。鑒于老年患者認知能力下降，對導尿管維護和管理的知識不理解、觀念不強。醫護人員要對老年留置尿管患者及家屬進行細致全面的健康教育，使其掌握導尿管插管及維護以預防感染尤為重要。2015年衛生保健研究和質量機構(AHRQ)發布的相關工具包也強調患者及家屬參與患者護理的重要性，確?；颊呒凹覍俜e極主動參與。楊艷萍等〔25〕的研究證實通過居家護理干預來改善患者及家屬行為可以降低腦卒中患者CAUTI及并發癥發生率。

綜上，老年患者CAUTI的預防迫在眉睫。但由于指南宣教不到位及護士臨床證據轉化能力不足。使臨床實踐者大多憑借以往經驗或傳統方式進行護理，風險意識較薄弱。醫院應對醫護提供教育與培訓，培訓內容以循證為依據，提高認知能力，促進臨床實踐依從性的提升。