2022年GOLD慢性阻塞性肺疾病診斷、治療、管理及預防全球策略更新要點解讀

陳亞紅

慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）全球倡議（global initiative for chronic obstructive lung disease，GOLD）2022是GOLD 2021的修訂版，新增2020年1月至2021年7月的160篇參考文獻，其中10篇來自中國學者的研究，于2021-11-15發布[1-7]。總體來說，GOLD 2022關于慢阻肺的定義、診斷、評估、初始治療和隨訪期管理與GOLD 2021相同，重要的變化之處在于增加了以下內容：（1）早期慢阻肺、輕度慢阻肺、中青年慢阻肺和慢阻肺前期定義；（2）測定肺一氧化碳彌散量 （DLco）進行慢阻肺評估；（3）通過藥物治療減少肺功能下降；（4）高血嗜酸粒細胞計數與慢阻肺發病率和進展的關聯；（5）慢阻肺急性加重（AECOPD）入院后康復時機的影響；（6）遠程康復的有效性；（7）低劑量CT掃描（LDCT）用于肺癌篩查；（8）吸入糖皮質激素（ICS）和肺癌風險；（9）慢阻肺患者感染新型冠狀病毒（SARSCoV-2）的相關風險；（10）新型冠狀病毒疫苗在慢阻肺中的療效[1]。2021-11-17是第20個世界慢阻肺日，主題為“健康呼吸，無與倫比”（healthy lungs，never more important）。本文對GOLD 2022重要更新內容進行簡介。

1 定義和概述

1.1 關鍵點與更新要點

1.1.1 關鍵點 （1）慢阻肺是一種常見、可預防、可治療的疾病，其特征在于持續的呼吸系統癥狀和氣流受限，這是由于氣道和/或肺泡異常所致，通常是由于長期暴露于有害顆粒或氣體所引起；（2）最常見的呼吸系統癥狀包括呼吸困難、咳嗽和/或咳痰，患者對這些癥狀的報告可能存在不足；（3）慢阻肺的主要危險因素是吸煙，但其他環境暴露（如生物燃料暴露和空氣污染）可能參與發病，除暴露外，個體宿主易感性也會導致慢阻肺的發生，包括基因異常、肺發育異常和加速老化；（4）慢阻肺可伴有呼吸系統癥狀的急性惡化，稱為AECOPD；（5）大多數慢阻肺患者存在重大的共患慢性病，可增加慢阻肺的致殘率和病死率。

1.1.2 更新要點 GOLD 2022更新了慢阻肺疾病負擔數據，關于肺臟生長與發育方面增添了幾個容易混淆的概念：早期慢阻肺（Early COPD）、輕度慢阻肺（Mild COPD）、中青年慢阻肺即早發慢阻肺（COPD in young people）、慢阻肺前期（Pre-COPD）。

1.2 慢阻肺疾病負擔及危險因素 GOLD 2022新增慢阻肺患病率數據來自2017年全球疾病負擔研究報告，該研究估計2017年全球慢阻肺的時點患病率為3.92%〔95%CI（3.52%，4.32%）〕，慢阻肺導致的病死率估計為42/10萬（占所有原因死亡的4.72%），估計傷殘調整壽命年（DALYs）率為1 068.02/10萬。在美國，預計未來20年治療慢阻肺的費用為8 000.9億美元，即每年約400億美元[8]。不同性別人群慢阻肺患病率存在差異，在北美洲（8.07% vs 7.30%）和城市環境（13.03% vs 8.34%）觀察到女性慢阻肺患病率最高。根據世界銀行收入排名，男性在中上收入國家的慢阻肺患病率最高（9.00%），而女性在高收入國家的患病率最高。患有慢阻肺的女性還可能出現合并癥，如支氣管擴張和阻塞性睡眠呼吸障礙。強調接觸高劑量的殺蟲劑和環境中的顆粒物會增加患慢阻肺的風險[9]。廣州冉丕鑫教授團隊進行的一項納入23項研究的Meta分析表明，既往結核病（史）是慢阻肺的高危因素，總體患病率約為21%[10]。

1.3 慢阻肺發生、發展中幾個容易混淆的概念 最近的研究表明慢阻肺可能是由于成年早期肺功能峰值降低和/或肺功能加速下降所致，這一新觀點為預防、早期診斷和治療慢阻肺提供了新思路，但與此同時，出現了幾個容易混淆的概念需要恰當定義并促進未來研究。GOLD 2022澄清了早期慢阻肺、輕度慢阻肺、中青年慢阻肺即早發慢阻肺、慢阻肺前期的定義[1]。（1）早期慢阻肺：“早期”一詞的意思是“接近一個過程的開始”。因為慢阻肺可以在生命早期開始并且需要很長時間才能在臨床上表現出來，所以識別“早期”慢阻肺很困難。此外，與最終導致慢阻肺的初始機制相關的生物學“早期”應與臨床“早期”區分開，后者反映了對癥狀、功能限制和/或注意到的結構異常的初始感知。因此，我們建議使用“早期慢阻肺”一詞僅適用于討論“生物學早期”。（2）輕度慢阻肺：一些研究使用“輕度”氣流受限作為“早期”疾病的替代指標。這種假設是錯誤的，因為并非所有患者是從成年早期的正常肺功能峰值開始的，所以他們中的一些人可能永遠不會遭受就氣流受限“嚴重程度”而言的“輕度”疾病。此外，“輕度”疾病可以發生在任何年齡，并且可能會隨著時間的推移而進展或不發生。因此，我們建議不應使用“輕度”來識別“早期”慢阻肺。（3）中青年慢阻肺（早發慢阻肺）：“中青年慢阻肺”一詞很簡單，因為其與受試者的實際年齡直接相關。鑒于肺功能在 20～25歲達到峰值，50歲開始老化，我們建議對 20～50 歲的慢阻肺患者考慮“中青年慢阻肺”。值得注意的是，這可以包括以下患者：在成年早期從未達到正常肺功能峰值和/或肺功能早期加速下降。中青年慢阻肺可能對健康產生重大影響，并且未進行診斷或治療，可能存在顯著的肺結構和功能異常。很大比例的中青年慢阻肺報告有呼吸系統疾病家族史和/或早年事件（包括5歲之前住院），進一步支持了慢阻肺早年起源的可能性。（4）慢阻肺前期：用于識別各年齡段有呼吸系統癥狀但存在或不存在可檢測到的肺結構和/或功能異常，在沒有氣流受限的情況下，以及隨著時間推移可能或沒有發展為持續性氣流受限（即慢阻肺）的個體。

2 診斷和初始評估

2.1 關鍵點與更新要點

2.1.1 關鍵點 （1）存在呼吸困難、慢性咳嗽和/或咳痰，有反復下呼吸道感染史和/或有接觸該疾病危險因素史的患者均應考慮慢阻肺；（2）肺功能檢查是確診慢阻肺的必備條件，如吸入支氣管擴張劑后一秒率（forced expiratory volume in one second/forced vital capacity，FEV1/FVC）＜0.70，可確定存在持續氣流受限；（3）慢阻肺評估的目標在于確定氣流受限程度、疾病對患者健康狀況的影響和遠期不良預后風險（如AECOPD、住院或死亡），從而用以指導治療；（4）慢阻肺患者常合并心血管疾病、骨骼肌功能障礙、代謝綜合征、骨質疏松、抑郁、焦慮、肺癌等疾病。鑒于這些合并癥是影響患者住院和死亡的獨立危險因素，因此，對慢阻肺患者均應積極尋找合并癥，并給予正確治療。

2.1.2 更新要點 GOLD 2022強調關注慢阻肺患者的臨床癥狀，測定彌散功能DLco以評估及預測慢阻肺的發生和發展。

2.2 關注慢阻肺患者的臨床癥狀 慢阻肺起病隱匿，我國流行病學研究發現2/3的慢阻肺患者自認為“無癥狀”，臨床醫生需要仔細詢問患者的危險因素和臨床癥狀。慢阻肺患者通常會有呼吸困難，尤其是勞力性呼吸困難，這種癥狀在女性中更為常見。加拿大阻塞性肺病（CanCOLD）3年隊列研究[11]發現，輕度慢阻肺患者呼吸困難程度高于無慢阻肺〔OR=1.42，95%CI（1.05，1.91）〕和非吸煙無慢阻肺者〔OR=1.64，95%CI（1.07，2.52）〕。在輕度慢阻肺患者中，女性比男性報告的呼吸困難更嚴重〔OR=3.70，95%CI（2.23，6.14）〕。在鑒別診斷主訴為呼吸困難的患者時應優先考慮慢阻肺，呼吸困難評分高的患者通常需要承擔更高的醫療費用。

痰量增加需要警惕患者是否合并支氣管擴張。GOLD 2022引用了北京大學第三醫院孫永昌教授團隊Meta分析[12]，該研究納入14項觀察性研究，結果發現與無支氣管擴張的慢阻肺患者相比，合并支氣管擴張的慢阻肺患者AECOPD風險〔OR=1.97，95%CI（1.29，3.00）〕、分離出潛在致病微生物風險〔OR=4.11，95%CI（2.16，7.82）〕、嚴重氣道阻塞風險〔OR=1.31，95%CI（1.09，1.58）〕和病死率〔OR=1.96，95%CI（1.04，3.70）〕增加。在臨床癥狀、合并癥評估中需要關注慢阻肺合并支氣管擴張[13]。

疲勞是勞累或精疲力竭的主觀感覺，是慢阻肺患者最常見和最痛苦的癥狀之一，需要對慢阻肺患者疲勞評價工具進行定性和定量的研究[14]。

2.3 強調肺功能檢查中彌散功能對評估及預測慢阻肺發生、發展的價值 肺量計是診斷慢阻肺的重要檢查儀器，特別在基層推薦配備便攜肺功能儀器，臨床上需要尋找能夠預測氣流受限發生、發展以及全面評估慢阻肺呼吸生理的指標。肺泡彌散是氣體分子通過肺泡膜（肺泡-毛細血管膜）進行交換的過程，采用單次呼吸法測定DLco以反映肺彌散功能，補充便攜肺功能儀器之外的呼吸生理指標可以更好地評估慢阻肺。在慢阻肺患者中，DLco較低（如DLco＜60%預計值）與運動能力下降、癥狀加重、健康狀況較差以及死亡風險增加相關，與其他臨床變量和氣流受限程度無關。此外，低DLco慢阻肺患者不考慮針對肺癌行肺切除術。而在沒有氣流受限的吸煙者中，DLco＜80%預計值（作為肺氣腫的標志）提示隨著時間的推移發生慢阻肺的風險增加[15-16]。與沒有患病的吸煙者相比，慢阻肺患者的DLco隨時間推移加速下降，而且這種下降幅度女性比男性更大[17]。然而，DLco下降緩慢，在檢測到DLco有意義的變化之前，通常需要多年的隨訪。應對呼吸困難癥狀與氣流阻塞程度不成比例的慢阻肺患者進行DLco測量。期待更多以DLco為研究重點的創新藥物開發和臨床研究。

3 預防和維持治療的支持證據

3.1 關鍵點與更新要點

3.1.1 關鍵點 （1）戒煙是關鍵。藥物治療和尼古丁替代療法確實提高了長期戒煙率，由醫療專業人員提供的立法禁煙和咨詢提高了戒煙率；（2）目前，電子煙作為戒煙輔助手段的有效性和安全性尚不確定；（3）藥物治療可減輕慢阻肺癥狀，降低AECOPD發生頻率和嚴重程度，改善患者健康狀況和運動耐力，延緩肺功能下降率和降低病死率；（4）每種藥物治療方案均應根據慢阻肺癥狀的嚴重程度、急性加重的風險、不良反應、合并癥、藥物的可用性和成本以及患者的反應、偏好和使用各種藥物遞送裝置的能力進行個體化指導；（5）需要定期評估吸入技術；（6）新型冠狀病毒疫苗可以有效預防SARSCoV-2感染，慢阻肺患者應根據國家建議接種新型冠狀病毒疫苗；（7）流感疫苗可降低下呼吸道感染的發生率；（8）肺炎鏈球菌疫苗可減少下呼吸道感染；（9）美國疾病控制與預防中心建議青春期未接種Tdap疫苗（dTaP/dTPa）的慢阻肺患者補接種，預防百日咳、破傷風和白喉的發生，并建議 50 歲及以上的慢阻肺患者接種帶狀皰疹疫苗；（10）肺康復核心內容，包括運動訓練與健康教育相結合，可改善不同程度慢阻肺患者的運動能力、癥狀和生活質量；（11）在嚴重靜息慢性低氧血癥患者中，長期氧療可提高其生存率；（12）對于穩定期慢阻肺患者和靜息或運動引起的中度氧合指數下降，不應常規進行長期氧療，但是在評估患者對補充氧氣的需求時，必須考慮患者的個體因素；（13）對于有嚴重慢性高碳酸血癥和急性呼吸衰竭住院史的患者，長期無創通氣（NIV）可降低病死率并防止再次住院；（14）對于某些內科治療無效的晚期肺氣腫患者，外科手術或支氣管鏡介入治療可能獲益。姑息治療是控制晚期慢阻肺癥狀的有效方法。

3.1.2 更新要點 GOLD 2022在本章內更新了有關接種其他疫苗如帶狀皰疹疫苗和新型冠狀病毒疫苗的建議，穩定期慢阻肺藥物療法對肺功能下降率的影響，高血嗜酸粒細胞計數與慢阻肺發病率和進展的關聯，AECOPD患者入院后康復時機的影響以及遠程康復。

3.2 慢阻肺穩定期藥物治療降低肺功能下降率的系統評價 慢阻肺的藥物治療用于減輕癥狀，降低急性加重的頻率和嚴重程度，并改善患者運動耐量和健康狀況。結合9項研究數據的系統評價表明，積極治療組與安慰劑組相比，第一秒用力呼氣末容積（FEV1） 下降率降低了 5.0 ml/年。含長效支氣管擴張劑的治療組和安慰劑組之間的差異為 4.9 ml/年。吸入性糖皮質激素（ICS）治療組和安慰劑組之間的差異為 7.3 ml/年。藥物治療在降低肺功能下降率方面具有潛在益處，但需要進一步研究以了解哪些患者可能受益[18]。

3.3 甲基黃嘌呤（茶堿） 茶堿在慢阻肺中的治療價值需要更多循證醫學研究證據，早期的研究顯示低劑量茶堿對急性加重率影響的證據之間相互矛盾。在急性加重風險增加的慢阻肺患者中吸入激素聯合低劑量茶堿與安慰劑相比沒有差異。GOLD 2022納入了國內文富強教授、鄭勁平教授負責的一項研究，該研究在中國37個中心開展隨機、雙盲、雙模擬、三臂、安慰劑對照研究（TASCS），分為安慰劑組、低劑量茶堿組（100 mg，2次/d）、低劑量茶堿（100 mg，2次/d）聯合低劑量潑尼松組（5 mg，1次/d），共48周，主要終點是年急性加重率；1 670例患者中1 242例完成研究（1 142例在第48周有可接受數據），入選患者75.7% 為男性，平均年齡64.4歲，吸入支氣管擴張劑后FEV1為（1.1±0.4） L，占預計值的42.2%，圣·喬治呼吸問卷（SGRQ）評分為（45.8±20.1）分；各組之間年急性加重率無統計學差異〔茶堿聯合激素組：0.89，95%CI（0.78，1.02）；單用茶堿組：0.86，95%CI（0.75，0.99）；安慰劑組：1.00，95%CI（0.87，1.14）〕，次要終點如住院、FEV1、SGRQ評分、慢阻肺評估測試（CAT）評分各組之間無統計學差異；嚴重不良事件不足2%，各組之間無差異[19]。世界衛生組織（WHO）制定了慢阻肺在中低收入國家的必要干預措施，指出如果癥狀繼續存在，根據藥物可及性，可以考慮加用低劑量茶堿。茶堿作為具有中國特色的老藥，需要進一步研究茶堿應用的適宜人群和指征。

3.4 血嗜酸粒細胞在ICS治療慢阻肺中的指導價值近年來GOLD更新的關于慢阻肺初始治療和隨訪期調整治療最核心的內容是需要識別哪些患者可以從ICS的聯合治療中獲益，哪些患者需要撤除ICS。GOLD 2022建議初始應用ICS應考慮的因素包括強烈推薦、考慮使用、反對使用與GOLD 2021和中國《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2021年修訂版）》[20]相同，在循證證據和臨床經驗的基礎上，結合中國慢阻肺糖皮質激素應用現狀，圍繞慢阻肺進行穩定期初始治療、隨訪期調整治療；根據患者臨床癥狀特征、急性加重風險、合并哮喘、合并支氣管擴張（癥）、合并肺結核病、血嗜酸粒細胞等指標判斷是否需要聯合或停用糖皮質激素治療，根據AECOPD異質性，選擇糖皮質激素給藥途徑、劑量和療程，《慢性阻塞性肺疾病糖皮質激素規范管理專家共識（2021版）》提出了7條推薦意見[21]。血嗜酸粒細胞可預測急性加重風險及ICS在預防未來AECOPD方面的指導價值。然而目前存在的問題是采取何種閾值，不同的研究有不同的結果，同時缺乏相應的中國大樣本前瞻性隊列研究數據。數據模型表明，包含 ICS 的方案對血嗜酸粒細胞計數＜100個細胞/μl的影響很小或沒有影響，因此該閾值可用于識別 ICS 治療獲益可能性較低的患者。此外，較低的血液和痰嗜酸粒細胞計數與更多的變形桿菌存在相關性，尤其是嗜血桿菌，以及增加的細菌感染和肺炎。因此，較低的血嗜酸粒細胞計數可能會識別出病原菌引起臨床惡化的風險增加的相關微生物組特征的個體。慢阻肺患者較高的血嗜酸粒細胞計數與肺嗜酸粒細胞計數增加及存在更高水平的2型氣道炎癥標志物相關。氣道炎癥的這些差異可能解釋了根據血嗜酸粒細胞對 ICS 治療的不同反應。血嗜酸粒細胞計數＜100 個細胞/μl和≥300 個細胞/μl 應被視為估計值，而不是精確的臨界值，可以預測治療獲益的不同概率。使用血嗜酸粒細胞來預測 ICS 效應應始終與急性加重風險的臨床評估相結合（如既往急性加重史所示）。其他因素如吸煙狀況、種族、地理位置可能影響 ICS 效應與血嗜酸粒細胞之間的關系，但仍有待進一步探討。在大型初級保健人群中，血嗜酸粒細胞的可重復性似乎是合理的，盡管在較高閾值下觀察到更大的變異性，在較低閾值（如100 個細胞/μl）下觀察到更好的可重復性。血嗜酸粒細胞可以幫助臨床醫生評估在常規支氣管擴張劑治療中加入 ICS 產生有益預防反應的可能性，因此在做出有關 ICS 使用的決定時，可將其用作結合臨床評估的生物標志物。在 ICS 使用率低的人群中，在血嗜酸粒細胞計數較高的輕度至中度慢阻肺患者中觀察到FEV1下降幅度更大，強調了血嗜酸粒細胞可作為肺功能下降的生物標志物，而不受使用ICS的影響。在沒有慢阻肺的年輕個體中，較高的血嗜酸粒細胞計數與隨后發生慢阻肺的風險增加有關[22-23]。

3.5 三聯療法：長效β2受體激動劑（LABA）/長效抗膽堿能藥物（LAMA）/ICS 慢阻肺藥物治療的遠期目標是降低病死率。有兩項大規模研究（IMPACT研究[24]和ETHOS研究[25]）發現固定三聯療法能夠降低慢阻肺病死率。ETHOS研究[25]針對AECOPD的固定三聯療法獲益循證醫學證據于2020年6月發布在《新英格蘭醫學雜志》上，入組了8 578例慢阻肺患者，比較兩種ICS劑量的布地奈德/格隆溴銨/福莫特羅（BUD/GLY/FORM） 吸入氣霧劑（MDI）與雙聯療法（BUD/FORM和GLY/FORM）的療效和安全性；研究對象年齡40～80歲，目前或曾經吸煙（≥10包/年吸煙史），CAT評分≥10分，篩選前需要≥2種吸入劑進行慢阻肺維持治療，維持治療時間≥6周，FEV1預計值 ≥25%且＜65%，篩選前12個月有中度或重度AECOPD史，全因死亡為次要終點指標；與LABA/LAMA相比，使用含有高劑量ICS（而非低劑量ICS）的三聯療法與降低病死率相關；該研究結果具有重要的臨床意義，進一步的研究或分析可能有助于確定特定的患者亞組是否顯示出更大的生存獲益。

3.6 α1 抗胰蛋白酶（AAT）增強療法 建議FEV1占預計值35%～60%的曾經吸煙或戒煙者為α1抗胰蛋白酶缺乏（AATD）增強治療的最佳受試者 （證據等級 B級）。現有的臨床試驗和注冊數據幾乎完全集中在ZZ（ZZAATD/PiZZ）基因型的患者身上。在臨床試驗中尚未探討對其他基因型的風險，盡管Z/null或null/null基因型的受試者血漿AAT水平更低，并且通常被評估為進行強化治療。其他基因型沒有被認為有風險或可能從強化治療中獲益。最近的研究表明，在Z基因雜合子（254255）中發生輕度慢阻肺的風險增加，與ZZ基因型不同，Z基因雜合子在不吸煙的情況下均不會發生慢阻肺，因此認為戒煙可以阻止病情發展[26]。

3.7 慢阻肺康復時機與遠程康復 來自大型隨機對照試驗（RCT）關于AECOPD住院后肺康復有效性的數據有限，一項包括13項RCT的系統評價報告[27]稱，住院期間或出院4周內開始肺康復治療的患者病死率和再入院次數降低；對病死率的長期影響沒有統計學意義，但在健康相關的生活質量和運動能力的改善上似乎可以維持至少12個月。這些結果已得到真實世界證據的證實，來自美國的一項超過190 000 例因慢阻肺住院的大型人群隊列研究[28]提示，在出院90 d內開始肺康復治療雖然罕見，但與較低的病死率和一年內更少的再住院顯著相關。肺康復是最具成本效益的治療策略之一。GOLD 2022新增了一份聲明，概述了在農村、偏遠地區、家庭或經濟受限情況下的肺康復方案。

慢阻肺患者的住院或門診肺康復可有效改善多種臨床相關結果。有證據表明肺康復的核心組成部分包括運動訓練結合針對特定疾病的教育和自我管理干預幾乎可以讓每一位慢阻肺患者受益。遠程康復已被提議作為傳統方法的替代方案。在具有多種遠程康復交付平臺（視頻會議、僅電話、提供電話支持的網站、提供反饋的移動應用程序、供人們聚集的集中“樞紐”）的團體和個人中進行的多項試驗結果表明，遠程康復是安全的，并且在一系列結果上與基于中心的呼吸康復具有相似的益處[29]。然而其證據基礎仍在不斷發展，目前尚未建立最佳的實踐方法。

4 穩定期慢阻肺的管理

4.1 關鍵點與更新要點

4.1.1 關鍵點 （1）穩定期慢阻肺的管理策略應主要基于癥狀和未來急性加重風險的評估；（2）應大力鼓勵和支持所有吸煙者戒煙；（3）主要治療目標是減輕癥狀和降低未來急性加重的風險；（4）管理策略包括藥物和非藥物干預。

4.1.2 更新要點 對于穩定期慢阻肺綜合管理策略，GOLD 2022和GOLD 2021一樣建議根據患者的癥狀和急性加重風險來進行個體化評估，制定相應的起始藥物和隨訪期藥物治療方案。GOLD 2022在慢阻肺穩定期非藥物管理的表格中增加了新型冠狀病毒疫苗的接種。太極拳在降低呼吸困難水平和改善生活質量方面的作用仍不確定。未來開展有關太極拳及其最有益練習方案方面的研究是有必要的。GOLD 2022還更新了慢阻肺營養支持的相關文獻。

4.2 太極拳可作為具有中國特色的慢阻肺運動訓練方式 GOLD 2022引入復旦大學中山醫院李善群教授團隊發表的薈萃分析[30]，共納入 23 項研究，包括 1 663 名參與者；與空白對照組相比，太極拳組在6 min步行距離（6MWD）平均差〔MD=40.83 m，95%CI（32.47，49.19）〕，FEV1占預計值百分比〔MD=1.67%，95%CI（0.41%，2.93%）〕、SGRQ評 分〔MD=-6.57，95%CI（-10.17，-2.98）〕 和慢性呼吸系統疾病問卷（CRQ）評分〔MD=1.60，95%CI（0.89，2.30）〕方面明顯改善；與呼吸練習組相比，太極拳組的 6MWD 明顯增加〔MD=14.15 m，95%CI（3.76，24.53）〕；與呼吸和步行練習相比，太 極 拳 組 在 6MWD〔MD=7.68 m，95%CI（2.28，13.09）〕 和 SGRQ 評 分〔MD=-6.31，95%CI（-9.13，-1.48）〕方面明顯改善；太極拳可能具有減輕慢阻肺患者呼吸困難、增強運動能力和改善生活質量的潛力；慢阻肺患者可能會從練習太極拳中獲益，但需要進一步研究更有效的方案。

4.3 營養不良與營養支持 慢阻肺患者隨疾病進展出現體質量減輕、營養不良、預后差、肺功能下降、住院次數增加、運動耐力差、生活質量下降和病死率增加。住院患者中30%～60%的患者營養不良，50%的患者體質量低于理想體質量的90%。當能量消耗超過供給就會發生體質量減輕、食欲差、攝入減少并與全身炎癥、抑制食欲的激素如瘦素相關。氣流受限嚴重程度與營養不良相關，通氣不足增加能量消耗，呼吸功能不全會增加每日能量消耗。攝入減少和能量代謝增加導致負氮平衡，造成骨骼肌肌肉質量和功能下降。慢阻肺患者營養支持應聯合改善肺功能、常規訓練及改善組織氧合、飲食建議和口服補充劑來改善體質量、生活質量、呼吸肌力量和6MWD。營養支持療法改善肺功能的結果不一致。采用聯合措施如營養支持、補充蛋白質聯合康復可以改善去脂體質、體質指數（BMI）、運動耐力。因AECOPD住院伴有營養不良的患者，補充蛋白質可以降低出院后90 d病死率，改善手握力、體質量和營養標志物[31-32]。

5 AECOPD的管理

5.1 關鍵點與更新要點

5.1.1 關鍵點 （1）AECOPD的定義為導致額外治療的呼吸系統癥狀嚴重惡化；（2）由于慢阻肺癥狀具有非特異性，應考慮相關的鑒別診斷；（3）AECOPD可由多種因素引起，最常見的原因是呼吸道感染；（4）AECOPD的治療目標是盡量減少本次急性加重造成的不良影響，并預防未來急性加重的發生；（5）推薦單用短效β2受體激動劑，聯用或不聯用短效抗膽堿能藥物為AECOPD的初始治療；（6）長效支氣管擴張劑的維持治療應在出院前盡早應用；（7）全身性糖皮質激素可改善肺功能和氧合作用，并縮短恢復時間和住院天數，治療時間不應超過5～7 d；（8）抗生素治療可以縮短恢復時間，降低早期復發、治療失敗和住院天數增加的風險，治療時間應為5～7 d；（9）茶堿會增加不良反應，不推薦使用；（10）無創機械通氣是慢阻肺急性呼吸衰竭無絕對禁忌證患者的首選通氣方式，因其可以改善氣體交換，減少呼吸做功和插管，縮短住院天數，提高生存率；（11）AECOPD發生后應采取適當措施預防進一步加重。

5.1.2 更新要點 GOLD 2022增加了絲狀真菌和曲霉菌與AECOPD的關系，以及慢阻肺住院患者發生靜脈血栓栓塞的風險。出院標準和隨訪建議：在1～4周的隨訪中記錄進行身體活動的能力并考慮患者是否適合參加肺康復。降低AECOPD發生頻率的干預措施：增加了防護措施（如戴口罩、減少社交接觸、經常洗手）。

5.2 真菌定植、感染、過敏與AECOPD 在慢阻肺穩定期中通常會分離出細菌。真菌是否也普遍存在并與疾病的臨床和病理特征相關尚不確定。研究發現，49%的慢阻肺患者在基線時培養出了絲狀真菌，其中 75%是煙曲霉[33]。基線時絲狀真菌培養陽性慢阻肺患者痰細胞計數和ICS劑量顯著增加。13% 的慢阻肺患者對煙曲霉過敏，并且與較差的肺功能相關（FEV1%：39% vs 51%）。重度AECOPD患者入院時曲霉菌屬分離率為 16.6%，一年隨訪時為 14.1%。多變量邏輯回歸顯示前一年的 AECOPD〔OR=12.35，95%CI（1.9，29.1）〕，同時分離病原菌〔OR=3.64，95%CI（1.65，9.45）〕和伴隨銅綠假單胞菌的分離〔OR=2.80，95%CI（1.81，11.42）〕是曲霉菌屬陽性的主要危險因素。雖然曲霉菌屬常在AECOPD患者的痰液樣本中分離出，但其致病機制和臨床意義尚不清楚[33]。

文獻報道支持重度慢阻肺患者發生侵襲性肺曲霉病（IPA）的風險更高[34-35]。然而，對重癥慢阻肺患者氣道曲霉菌陽性培養物的解釋仍然是一個挑戰。事實上，由于患者可能只是被定植，因此需要組織樣本來確定 IPA的診斷，但其很少在死亡前獲得。因此，通常僅根據三個要素的組合來診斷：臨床特征、放射學圖像（主要是胸部 CT 掃描）和微生物學檢查結果，偶爾還有血清學檢查結果。為了便于分析這些數據，已經開發了多種算法，其中臨床算法已經證明了最佳效果。這一點很重要，因為這些患者的IPA 預后目前仍然很差，并且使用這種算法可以促進及時診斷、早期治療并改善結果。重度慢阻肺患者中 IPA 的最經典表現為以下特征的組合：呼吸衰竭、抗生素耐藥性肺炎、近期或慢性糖皮質激素治療以及下呼吸道曲霉菌培養陽性，同時需要關注不典型的表現，以及可能改變預后的最合適的治療方法[34-35]。GOLD 2022引用了南京醫科大學金陵醫院蘇欣教授團隊的研究[35]，建立早期識別 IPA 的簡單風險預測模型，包括肺功能 GOLD Ⅲ～Ⅳ級、過去一個月使用廣譜抗生素超過 10 d、過去 3 個月口服或靜脈注射糖皮質激素（潑尼松）超過 265 mg和血清白蛋白＜30 g/L。在慢阻肺患者入院時，需要使用基于培養和非培養的技術改進 IPA 的快速診斷[36]。

5.3 肺栓塞（PE）與慢阻肺 慢阻肺患者出現呼吸系統癥狀加重需要鑒別是AECOPD還是其他原因引起的，其中一個重要的鑒別診斷就是PE。一項在法國7個中心開展的橫斷面研究發現，在慢阻肺患者因呼吸系統癥狀急性加重入院48 h內，依據改良Geneva評分、D-二聚體水平、CT肺動脈造影（CTPA）及下肢靜脈超聲可確診PE。改良Geneva評分≥11分為臨床高危PE患者需進行CTPA和下肢靜脈超聲檢查。改良Geneva評分＜11分為中低危PE患者需做D-二聚體檢查，D-二聚體＜500 μg/L則排除PE且不需要做進一步檢查和抗凝治療。在納入的 740例AECOPD患者中，44例患者〔5.9%，95%CI（4.5%，7.9%）〕在入院后 48 h內確診為PE。在入院時被認為沒有靜脈血栓栓塞且未接受抗凝治療的 670例患者中，隨訪期間有5例患者〔0.7%，95%CI（0.3%，1.7%）〕發生PE，其中3例發生PE相關死亡；3個月的總病死率為 6.8%〔740例中有 50例死亡；95%CI（5.2%，8.8%）〕。入院時有靜脈血栓栓塞的患者在隨訪期間死亡的比例高于入院時無靜脈血栓栓塞的患者（25.9% vs 5.2%）；風險差異為20.7%〔95%CI（10.7%，33.8%）〕。疑似PE的患者中靜脈血栓栓塞的患病率為 11.7%〔95%CI（8.6%，15.9%）〕，而在未懷疑PE的患者中患病率為 4.3%〔95%CI（2.8%，6.6%）〕。在因呼吸系統癥狀急性惡化而入院的慢阻肺患者中，5.9%的患者使用預定義的診斷算法檢測到PE。需要進一步研究以了解系統性篩查PE在該患者群體中的可能作用[37]。

5.4 經鼻高流量氧療（HFNC） HFNC在慢阻肺呼吸康復中的應用是近年來關注的熱點，復旦大學附屬中山醫院李善群教授團隊在該領域開展的Meta分析[38]納入10 項RCT，比較HFNC和傳統氧療（COT）或NIV在改善呼吸頻率、FEV1、潮氣量、氧分壓、SGRQ總分、6MWD和運動耐受時間方面的差別；6項研究的綜合數據顯示，HFNC組慢阻肺患者的呼吸頻率較低 〔MD=-1.27，95%CI（-1.65，-0.89）〕；3項研究的綜合數據顯示，HFNC 組的FEV1較低；HFNC 組慢阻肺患者與對照組的潮氣量無差異；HFNC 組與對照組之間的氧分壓無明顯改善；HFNC與COT的亞組分析中HFNC 組SGRQ總分增加；兩項多中心RCTs顯示使用HFNC后6MWD增加〔MD=-8.65，95%CI（-9.12，-8.19）〕，而運動耐受時間沒有增加（MD=-12.65）。該Meta分析中包含的證據質量差異突出，表明需要對這些證據進行更多高質量的RCT來驗證。

5.5 新型冠狀病毒肺炎（corona virus disease 2019，COVID-19）疫情期間AECOPD的防護措施 GOLD 2022增加了有關冬季使用防護措施（如戴口罩、減少社交接觸、經常洗手）益處的信息和參考資料，以預防病情惡化。根據觀察性研究的結果，在COVID-19疫情期間，因AECOPD住院的人數大幅減少。這種現象可能是防護措施（如戴口罩、避免社交接觸、定期洗手等）起效的結果。另一種解釋是，由于擔心感染SARS-CoV-2，患者在病情惡化期間可能沒有尋求醫療幫助。如果是這種情況，則預期慢阻肺相關病死率會相應增加。然而，研究并未報告COVID-19大流行期間與慢阻肺相關的病死率增加[39-40]。相對于5年平均值，封鎖政策與蘇格蘭和威爾士的慢阻肺急診入院減少 48%〔IRR=0.52，95%CI（0.46，0.58）〕相關，慢阻肺導致的死亡人數沒有統計學差異〔合并IRR=1.08，95%CI（0.87，1.33）〕。在威爾士，封鎖與AECOPD的初級保健咨詢減少 39%〔IRR=0.61，95%CI（0.52，0.71）〕和 慢阻肺相關急診科就診人數減少 46%〔IRR=0.54，95%CI=（0.36，0.81）〕有關。英國范圍內的封鎖政策與蘇格蘭和威爾士有史以來慢阻肺惡化的最大幅度減少有關，但慢阻肺死亡人數沒有相應增加。這可能是由于呼吸道感染傳播減少、暴露于室外空氣污染的減少和/或慢阻肺自我管理的改善所致。在香港，與2015—2019年的月平均入院人數相比，2020年前三個月AECOPD的入院人數減少44.0%〔95%CI（36.4%，52.8%）〕。與往年同期相比，AECOPD入院人數隨著戴口罩每增加一個百分比而下降1.0%，隨溫度升高1 ℃而下降3.0%。2020年同期，其他疾病（心力衰竭、腸梗阻、缺鐵性貧血）的入院人數沒有減少[39-40]。因此，可以在冬季月份（在既定的藥物和非藥物干預措施基礎之上）考慮對有急性加重風險的慢阻肺患者采取防護措施。

6 合并癥

6.1 關鍵點與更新要點

6.1.1 關鍵點 （1）慢阻肺常合并其他疾病，對預后有較大影響；（2）總體來說，合并癥的存在不應改變慢阻肺的治療方案，并且合并癥應按照常規標準進行治療，而與慢阻肺的存在無關；（3）心血管疾病是慢阻肺常見且重要的合并癥；（4）肺癌在慢阻肺患者中很常見，并且是導致死亡的主要原因。根據對一般人群的建議，建議每年對因吸煙導致的慢阻肺患者進行LDCT肺癌篩查。對于非吸煙所致慢阻肺患者不推薦每年一次的 LDCT肺癌篩查，因為數據不足以證明利大于弊；（5）骨質疏松和抑郁/焦慮是慢阻肺常見的合并癥，常被漏診，并與不良的健康狀況和預后相關；（6）胃食管反流與AECOPD風險增加和健康狀況差有關；（7）當慢阻肺是多種疾病護理計劃的一部分時，應注意確保治療的簡便性并最大限度地減少多種藥物治療。

6.1.2 更新要點 GOLD 2022在本章內更新了LDCT用于肺癌篩查，以及ICS的使用和肺癌風險的內容。

6.2 胸部LDCT用于吸煙慢阻肺患者肺癌篩查 肺癌是慢阻肺常見的合并癥和主要死因。這兩種疾病的共同起源不僅是煙草暴露，遺傳易感性、DNA甲基化表觀遺傳改變、局部肺部慢性炎癥和慢阻肺中異常的肺修復機制也被認為是導致肺癌發展的重要的潛在因素。肺癌發生、發展相關的危險因素包括：（1）年齡＞55歲；（2）吸煙＞30包/年；（3）CT提示肺氣腫；（4）存在氣流受限（FEV1/FVC＜0.7）；（5）BMI＜25 kg/m2；（6）肺癌家族史。美國預防服務工作組（USPSTF） 在 2021 年更新了其對肺癌篩查的建議[40]，委托美國國家癌癥研究所（NCI） 癌癥干預和監測建模網絡（CISNET） 進行協作建模研究，以提供開始和結束肺癌篩查的最佳年齡、最佳篩查間隔以及不同篩查策略的利和弊。USPSTF 建議對有20包/年吸煙史且目前吸煙或在過去15年內戒煙的50～80歲成年人進行 LDCT 年度肺癌篩查。他們建議對于15年內不吸煙、出現健康問題嚴重限制預期壽命、能夠或愿意進行治愈性肺部手術的人群停止篩查[41]。此外，CISNET建模分析支持在吸煙負擔較低的年輕人中進行篩查，以解決目前肺癌篩查存在的種族差異。慢阻肺也是非吸煙者肺癌發病的獨立危險因素，其他危險因素包括生物燃料暴露、二手煙、氡氣、空氣污染、肺癌家族史和石棉暴露。一項國家隊列研究[42]中納入了40～84歲的338 548例受試者，在23.55/10萬·人年的隨訪期間（中位隨訪時間為 7.0年），1 834 例受試者患上了肺癌；與無慢阻肺的非吸煙者相比，非吸煙的慢阻肺患者、曾經吸煙的非慢阻肺和曾經吸煙的慢阻肺患者肺癌HR（95%CI）分別為 2.67（2.09，3.40）、1.97（1.75，2.21）和 6.19（5.04，7.61）；這意味著無論吸煙狀況如何，慢阻肺患者均有患肺癌的高風險。非吸煙的慢阻肺患者目前不推薦對其每年進行LDCT肺癌篩查，因為篩查的潛在危害似乎超過發現早期肺癌的益處。

6.3 ICS和肺癌發病率 ICS 被推薦用于特定的慢阻肺患者，其對肺癌發展的潛在影響尚存在爭議。對大型數據庫或觀察性隊列的幾項回顧性分析表明使用ICS可降低肺癌發病風險，但并未在所有研究中始終控制混雜因素。GOLD 2022引用了中國廣州醫科大學附屬第一醫院胸外科何建行、梁文華教授的一項Meta分析，該Meta分析基于181 859 例慢阻肺患者的數據，總隨訪時間為 11.09/10萬·人年，發現在慢阻肺患者中使用 ICS 與肺癌風險降低相關〔HR=0.73，95%CI（0.62，0.86）〕，歐洲、亞洲、北美慢阻肺患者ICS與肺癌風險存在區域特異性，HR分別為 0.62〔95%CI（0.62，0.86），P=0.004〕、0.77〔95%CI（0.60，0.97），P=0.028〕 和 0.81〔95%CI（0.61，1.08），P=0.155〕，各年齡組的結果一致：≥70 歲〔HR=0.73，95%CI（0.65，0.99），P=0.043〕，＜70 歲〔HR=0.74，95%CI（0.56，0.99），P=0.040〕，該研究表明 ICS對慢阻肺患者的肺癌發病具有預防作用，可為臨床醫生預防慢阻肺患者肺癌的發生提供指導[43]。一項包括兩項觀察性研究和4項RCT在內的系統評價顯示，在觀察性研究中使用更高劑量 ICS 對肺癌風險有保護作用，但在 RCT 中沒有獲益[44]。一項旨在避免時間偏倚的分析和一項觀察性研究（＞65 000 例患者）報告ICS 的使用對肺癌發病率沒有影響。相比之下，基于中國臺灣醫保數據庫的研究發現，患有結核病/或肺炎的慢阻肺患者使用ICS患肺癌的風險增加[45]。

由于肺癌的總體預后仍然很差，因此建議對患有慢阻肺的患者進行篩查。來自大型前瞻性 RCT 的報告側重于肺功能下降、急性加重減少或死亡，在中度至重度慢阻肺患者中進行的研究中使用臨床終點委員會分析死因，結果顯示隨機分配到 ICS 組與非ICS 組的患者的癌癥病死率沒有差異。觀察性研究和RCT 之間的沖突結果可能是由于患者人群、肺癌風險特征、隨訪時間（干預性試驗中隨訪時間較短）、時間偏倚的影響以及用于肺癌檢測嚴格性的差異。根據現有數據，ICS 似乎不會增加或減少肺癌的風險，有待進一步研究證實。

6.4 支氣管擴張 多項研究分析了慢阻肺患者支氣管擴張的患病率，范圍為 20% ～ 69%（平均患病率為54.3%）。GOLD 2022引用的國內上海交通大學附屬瑞金醫院時國朝教授和北京大學第三醫院孫永昌教授兩項系統評價和薈萃分析比較了有和沒有支氣管擴張的慢阻肺患者的特征；結果表明，慢阻肺合并支氣管擴張癥患者多為男性，吸煙時間較長，每日咳痰較多，急性加重頻率較高，肺功能較差，炎癥生物標志物水平較高，潛在病原微生物的慢性定植較多，感染率較高，銅綠假單胞菌分離率高，病死率較高[12-13]。

7 COVID-19與慢阻肺

7.1 關鍵點與更新要點

7.1.1 關鍵點 （1）慢阻肺患者如果出現新的或加重的呼吸系統癥狀，如發熱和/或任何其他可能與COVID-19相關的癥狀，即使這些癥狀較輕，也應該檢查是否可能感染了SARS-CoV-2；（2）患者應按照醫囑繼續使用口服和吸入性藥物治療慢阻肺，因為沒有證據表明在COVID-19大流行期間應該改變慢阻肺治療藥物；（3）在社區COVID-19高流行期，肺功能檢查應限制使用，僅限緊急或必須通過檢查以診斷慢阻肺的患者，和/或評估介入治療或手術患者的肺功能狀態；（4）物理上的距離和防護，或適當的隔離，不應導致社會孤立和不活動，患者可通過遠程溝通手段與朋友和家人保持聯系，并繼續保持活動，并應該確保他們有足夠的藥物；（5）應鼓勵患者使用權威可信的資源獲取有關COVID-19及其管理的醫療信息；（6）遠程（電話/虛擬/在線）對慢阻肺患者進行隨訪指導，并提供打印清單。

7.1.2 更新要點 GOLD于2021年新增的COVID-19的內容指出慢阻肺患者如果出現新的或加重的呼吸系統癥狀，比如發熱和/或任何其他可能與COVID-19相關的癥狀，即使這些癥狀較輕，也應進行SARS-CoV-2檢測排查。沒有證據顯示在COVID-19大流行期間慢阻肺治療藥物應該改變。GOLD 2022關于COVID-19大流行期間穩定期慢阻肺管理的關鍵點與GOLD 2021保持一致，在本章內更新了慢阻肺患者感染SARS-CoV-2的相關風險，以及新型冠狀病毒疫苗在慢阻肺中的療效。

7.2 慢阻肺與COVID-19 慢阻肺患者肺組織SARS-CoV-2受體血管緊張素轉化酶2（ACE2）表達增加時可能更容易感染COVID-19。慢阻肺患者還表現出內皮細胞功能障礙和凝血功能增強的特征，這可能使COVID-19的惡化風險增加。雖然現有的隊列研究證據并沒有表明慢阻肺患者容易感染SARSCoV-2，但在慢阻肺患者感染SARS-CoV-2時需要機械通氣的比例和病死率更高[46]。

含ICS的治療有助于減少AECOPD的發生，但容易增加呼吸道感染發生風險。臨床醫生關注到ICS對于SARS-CoV-2易感性或COVID-19嚴重度是否有影響，在輕度-極重度慢阻肺患者中開展隨機、開放治療，觀察福莫特羅/布地奈德12/400 μg、沙美特羅/氟替卡松25/250 μg、福莫特羅12 μg，每天2次，治療12周，通過支氣管鏡在治療前后獲得支氣管上皮細胞樣本，測定轉錄組學，共63例受試者納入研究，結果發現與單用福莫特羅相比，含有ICS的治療組抑制了ACE2和宿主細胞蛋白酶基因ADAM17表達，其與Ⅰ型干擾素和重要抗病毒應答基因的關系可能對這一易感人群的SARS-CoV-2易感性或COVID-19嚴重程度有重要影響，該研究提出至少在目前階段慢阻肺患者如果有ICS治療指征，在COVID-19流行期間仍然需要堅持吸入[47]。

COVID-19感染后出現的長期癥狀及危險因素尚未闡明。一項研究通過分析莫斯科4家醫院2 649例出院后6～8個月的COVID-19患者發現，有47.1%的患者有持續癥狀，其中疲勞21.2%，呼吸困難14.5%，健忘9.1%；哮喘與神經癥狀、情緒和行為改變有關，而慢阻肺則與慢性疲勞相關〔OR=1.68，95%CI（1.21，2.32）〕[48]。另外一項研究在初級保健人群中預測存在長期 COVID-19癥狀（報告癥狀持續時間≥4周）的風險預測因素和癥狀特征，發現在310/3 151（9.8%）例自我診斷、臨床醫生診斷或測試確認為 COVID-19 的患者中存在長期癥狀。COVID-19長期癥狀的風險預測因素是年齡≥40 歲〔調整后的優勢比（AOR）=1.49，95%CI（1.05，2.17）〕、女性〔AOR=1.37，95%CI（1.02，1.85）〕、虛 弱〔AOR=2.39，95%CI（1.29，4.27）〕， 就 診于 急 診〔AOR=4.28，95%CI（2.31，7.78）〕， 因COVID-19 入院〔AOR=3.22，95%CI（1.77，5.79）〕；疼痛〔AOR=1.70，95%CI （1.21，2.39）〕、食欲減退〔AOR=3.15，95%CI（1.78，5.92）〕、意識模糊和定向障礙〔AOR=2.17，95%CI（1.57，2.99）〕、腹 瀉〔AOR=1.4，95%CI（1.03，1.89）〕 和 持 續性 干 咳〔AOR=2.77，95%CI（1.94，3.98） 是 長 期COVID-19 中更常見的癥狀[49]。

7.3 新型冠狀病毒疫苗在慢阻肺患者中的療效 新型冠狀病毒疫苗對預防需要住院、入住 ICU或急診室或急診就診的SARS-CoV-2感染非常有效，包括患有慢性呼吸系統疾病的患者。慢阻肺患者應根據國家建議接種新型冠狀病毒疫苗[50]。

8 小結

GOLD 2022基本框架未變，慢阻肺的診斷、評估、藥物和非藥物初始治療、隨訪期調整治療原則同GOLD 2021。近期發表在《美國呼吸與危重癥醫學雜志》的一篇文章進一步詳細闡述了GOLD 2022提出的早期慢阻肺、輕度慢阻肺、中青年慢阻肺、慢阻肺前期這4個概念[51]，提出對慢阻肺前期患者和中青年慢阻肺患者進行隨機對照藥物臨床試驗的必要性，研究結局指標包括肺功能、患者報告預后、急性加重、胸部影像、病死率和綜合指標。由于慢阻肺起病復雜并具有異質性，因此，其臨床管理具有個體差異。為此，有學者提出了一種基于可治療特征（TTs）的管理策略，可以根據其臨床特征（即表型）和/或通過肺、肺外和行為/環境領域的特定病理機制（即內型）的有效生物標志物來識別TTs。TTs可在同一患者中同時存在、相互作用并隨時間而變化（自發或由治療產生的效果）。由于TTs指導下的管理可以改善臨床結果，未來早發患者治療試驗的設計需要考慮是否存在TTs。同樣，需要注意的是，由于內型可能隨著年齡的增長而不同，因此其可能在早發和老年患者中有所不同，從當前的早發慢阻肺患者的研究中獲得的更好的認識可能為未來的治療指南提供指導。血嗜酸粒細胞是一種極具價值的生物標志物，針對慢阻肺患者的支氣管鏡和痰研究表明，較高的血嗜酸粒細胞計數與肺嗜酸粒細胞計數增加和T2炎癥有關，為ICS效果上的差異提供了解釋。此外，較低的血液和痰嗜酸粒細胞計數與變形菌門的存在有關，這些個體更容易患細菌感染和肺炎，因此應利用血嗜酸粒細胞來選擇具有不同炎癥和微生物組學特征的亞組以在早發慢阻肺患者中開展研究。慢阻肺早期疾病演進機制及靶標是目前國內外關注的熱點問題，相關研究有利于明確未來慢阻肺異質性的研究方向，優化了病情評估和個體化治療。

本文無利益沖突。