制度經濟學視角下中國長期護理保險變遷

黃如意

(濰坊醫學院公共衛生與管理學院，山東 濰坊 261053)

長期護理保險主要是為被保險人在喪失日常生活能力、年老患病或身故時，側重于提供護理保障和經濟補償的制度安排。2016年，人力資源與社會保障部印發了《關于開展長期護理保險制度試點的指導意見(簡稱“指導意見”)》，在全國15個城市開展長期護理保險試點，標志著這一關系老年群體健康的重要制度在全國范圍內推廣實施正式拉開帷幕。制度變遷是制度的替代、轉換和交易過程。制度經濟學家菲尼認為，當按照現有制度安排無法使行為者獲得潛在利益，而變革現有制度可獲得原有制度下得不到的利益時，改變現有制度安排的需求就會產生。本文對制度經濟視角下中國長期護理保險變遷進行綜述。

1 長期護理保險制度變遷的產生

有多項研究〔1，2〕從制度需求和供給角度對制度變遷進行了探討，林毅夫〔3〕總結性地指出，制度能提供有用的服務，制度選擇及制度變遷可以用需求-供給這一經典理論框架進行分析。

對長期護理保險制度而言，其實現制度變遷的動力在于供需失衡。從需求角度分析，首先非健康老年群體護理問題日益嚴重，我國慢性病患者已超過2 億人，占總人口約20%，其中老年人慢性病患病率為全人群的 4.2 倍，且人均患有2～3 種疾病，對長期護理的需求迫在眉睫。其次，空巢家庭持續增加。全國老齡辦數據統計顯示：預計到2030年，空巢和獨居老人將會達到2億人，如何為空巢家庭提供照護服務也是目前難題。再次，家庭結構小型化使傳統家庭護理模式功能削弱〔4〕。城鎮化發展使家庭結構呈現“421”甚至“842”模式，使年輕人在時間和精力上難以承擔照顧護理家中老人的責任。目前需要長期照護的老人家庭中，每1.5個成年人就要承擔起照顧1位老人的責任和重擔，而目前我國33.2%的個人醫療費用支出已遠高于經合組織成員國10%的比例，畸高的撫養比和醫療費用加重了家庭成員的經濟負擔和心理負擔，在諸多需求要素作用下長期護理保險制度應運而生〔5〕。

從供給的角度分析，長期護理制度呈現典型的供給不足態勢，制度供給缺位狀況仍較為顯著。首先受制于較高的前期投入成本，部分財政并不寬裕的地方政府參與積極性不高，很多試點城市在參保群體上重點考慮了城鎮失能老年群體，而對于需求迫切的農村居民未被納入，勢必造成保障對象和受益群體的狹窄化。其次目前學術界和政府對于長期護理保險認知仍處于較淺的層次和水平，對于其保障范圍、籌資模式、給付標準等沒有明確一致的規定，造成制度供給的形式和內容缺乏科學性〔6〕。再次，與長期護理直接相關的健康養老服務產業發展滯后，相關配套設備和專業人才缺乏。在長期護理保險制度供需嚴重失衡的背景下，國家以先行試點后全國推廣的方式來謀求解決老年群體的護理需求，從而實現制度均衡是制度變遷的必然要求。

2 長期護理保險制度變遷可行性

2.1共同性支持要素 共同性支持要素主要體現為價值支持和知識積累。價值指制度應該具有的道德基礎和哲學精神。而制度創新的道德基礎主要依托于羅爾斯〔7〕所主張的公平的正義，他在《正義論》中強調“正如真理是思想的首要價值一樣，正義乃是社會制度的首要價值”，一種制度或者法律，只要不符合社會最不利成員的最大利益，就必須加以改造和廢除。因此制度創新必須內含最起碼的人類公共價值，這是能夠得到大多數社會成員支持從而使制度得以推進的前提。同時制度的交易成本除受到技術要素影響以外，還取決于制度的合理性，即人們是否認為該制度是正義的。當人們深信制度正義時會自覺地服從而降低交易成本。從我國實際醫療費用支出看，2014 年人均衛生費用的支出達到2005年的4倍，而根據經合組織用于測算衛生總費用的計量經濟學模型，65歲以上人口人均醫療費用是65歲以下人口醫療費用的2～8倍。在此背景下長期護理保險制度創新可從根本上提高老年群體的生活和生存質量，解決老年護理過程中高額護理費用而產生的畸高交易成本。因此“十三五規劃綱要”提出的探索建立長期護理保險制度既是應對老齡社會的制度安排，更是符合廣大群眾利益、使全體居民都能享受到改革紅利和發展成果的民生工程，符合制度創新正義標準的同時促進了社會文明進步，毫無疑問會得到廣大居民的大力擁護和支持。

2.2同源性支持要素 同源性支持主要指與政府具有同源性的意識形態、財政、物理性資源的支持。這里所指的意識形態和制度本身的正義在概念性有所區別，二者之間的聯系體現為制度的正義要得到廣大居民的認可就需要充分發揮意識形態的支持功能。意識形態本質上是對制度合法性和合理性的理論論證，通過政府的教育引導、宣傳推廣、媒介傳播等社會化的手段從而對新生制度的支持提供思想依據，從而起到良好的輿論導向作用。十九大報告中實施健康中國戰略，全面建立中國特色基本醫療衛生制度、社會保障制度等理念已經深入人心，而長期護理保險制度是在原來五險的基礎上對我國社保體系的進一步完善和發展，是對健康中國戰略的全面落實和推進，體現了政府始終把人民利益擺在至高無上地位的執政理念，能夠激發居民對該項制度合法性和合理性的深厚情感，從而使新生制度獲得社會公眾的堅定的長期支持。

財政支持制度創新的初始投入往往是巨大的。制度創新的初始階段成本主要包括新制度構建、實施的費用，新舊制度銜接和融合費用，消除舊制度阻力費用等。在此過程中如果沒有良好的財政支持，創新往往受阻最終歸于失敗。而根據人社部發布的《關于開展長期護理保險制度試點的指導意見》的通知，各試點城市都對長期護理保險制度給予了大力認同和良好財政支持。其中最早開展長期護理保險試點的青島在2018年2月28日印發《青島市長期護理保險暫行辦法》規定：對于護理保險基金按照每人每年30元標準財政予以補貼，只此一項政府每年需要投入資金1億元。而南通市則建立了政府補助+個人適當繳費+醫保統籌基金等多元化動態籌資機制，按照每人每年100元的籌資標準，政府需要補助40元。研究還發現〔8〕，各試點政府對于長期護理保險基本都承擔了財政兜底的職能，而對于特困職工家庭、低保家庭、喪失勞動能力的重殘人員，所需資金也由地方政府全額補助，良好的財政支持是長期護理保險制度變遷的必備物力要素。

2.3關聯性支持要素 路徑依賴主要指制度的慣性，即由于報酬遞增和正反饋機制使制度變遷一旦走上某條途徑，便會沿既定方向自我強化從而形成對制度變遷軌跡的依賴。每項制度安排并不是線性和孤立的，而總是存在于一定的制度結構中，最終要實現的目的是通過制度設計來實現新舊制度之間的互補和融合，而避免二者之間的沖突和矛盾。從制度的結構性關聯支持來看，我國醫保制度與新中國同步誕生、成長，經歷了勞保醫療、公費醫療、傳統農村合作醫療的免費醫療階段，逐漸發展為現今的城鎮職工醫保和城鄉居民醫保的社會保險制度。截至2017年底，我國基本醫療保險覆蓋人數超過13.5億人，參保率穩定在95%以上，全民醫保基本實現。

而目前試點的護理保險制度是在龐大的老年群體護理需求不斷增加的背景下的制度創新和發展，其與基本醫保之間形成的良好耦合機制是長期護理保險得以展開的重要基礎和保障。首先，醫保基金可以為長期護理保險制度的建立提供初始資金支持。根據《指導意見》要求，各試點城市在制定長期護理保險的籌資方案時都與現行的基本醫療保險制度相銜接，從醫保統籌基金中按照一定比例劃撥成為長期護理保險重要來源。其次，我國基本醫療保險經過長期積累掌握了龐大信息資源，建立了完備的數據庫系統，這可與長期護理保險制度形成信息交流和資源共享機制，進而全面細致掌握護理保險各參與主體的詳細信息，從而為其建立和完善提供信息資源支持。另外，美國、德國、日本等發達國家對長期護理保險制度從保障對象、籌資模式、保障內容等方面的不斷探索也為我國護理保險提供了成功的經驗和有益的借鑒，這體現了其他國家和地區對于我國長期護理保險制度的橫向關聯性支持。

3 長期護理保險制度變遷特征

3.1速度上呈現單一漸進式變遷 制度經濟學認為，當現存制度不能充分滿足人們需求時，制度變遷就會產生〔9〕，按照變遷的速度快慢，可分為漸進式變遷和激進式變遷。漸進式變遷主要指制度變遷的過程較為平穩，具備合理的時間跨度，不會引起較明顯的居民心理變化和社會動蕩。長期護理保險涉及養老、醫療、護理、康復、預防等不同領域，在保障內容和供給方式上呈現出范圍廣、復雜程度高專業性強等特點。因此在最初制度設計上，中央政府基于全國范圍內選擇了河北承德等15個城市先期開展試點，對長期護理保險的類型、模式及運作等做出原則和基礎性的規定，在此背景下，地方政府再根據各地情況，出臺和確立符合自身實際的制度框架，從而最終實現先行試點、探索總結、提高推廣的良性發展循環，整個過程是由易到難、循序漸進的過程，屬于典型的漸進性改革。而從目前的試點情況看，我國已經形成青島模式、南通模式、上海模式等可以借鑒的典型地方實踐，在此過程中積累了寶貴的經驗和教訓，下一步要做的就是在合適的時間和階段向全體居民推廣，從而實現全國范圍內的統一的制度變遷。長期護理保險制度的漸進性改革與我國整體社會改革實現了較好的協調，同時也給地方政府和居民以緩沖的時間和過程，能夠實現少走彎路和效益最優的制度效果。

3.2機制上呈現誘致性變遷和強制性變遷的雙重性 誘致性制度變遷體現為制度的創新是由個人或者群體自發倡導、組織和實施，一般呈現贏利性、自發性和漸進性特點。而強制性制度變遷的主體是國家和政府，其制度的供給是通過政府命令和法律規范來組織實施的〔10〕。長期護理保險制度的變遷兼備誘致性和強制性的雙重特征。長期護理保險制度是具有正外部性的典型績優品。2006年出臺的《關于全面加強人口和計劃生育工作統籌解決人口問題的決定》就提出，探索建立長期護理保險制度，提供社會化養老服務。人社部2016年發布《關于開展長期護理保險制度試點的指導意見》，對于長期護理保險的指導思想、目標和任務、基本政策等關鍵問題做出了強制性規定〔11〕，并要求各試點城市根據指導意見結合本地實際進行有益探索，更是推動長期護理保險制度的發展進入了實質性的進程和階段。

政府自上而下的推進是長期護理保險制度得以出臺和推廣的基礎，而變遷過程中誘致性力量的作用同樣不可忽視。在養老保險和基本醫保改革給廣大群眾創造良好福利的基礎上，居民在對長期護理制度保障對象、保障內容、服務水平等綜合考慮以后，積極參與并推動了長期護理保險制度的制度變遷。人社部公布的數據顯示〔12〕；截至2018年6月，15個試點城市覆蓋參保人員超過4 800萬人，基金人均支付達到5 997.47元。到2017年9月，已有5萬人通過長期護理保險獲益，待遇申請通過率達84%，待遇支付比例為77%，顯示出老年群體對于長期護理保險的強烈認可和高度參與熱情。

3.3范圍上呈現局部性變遷與整體性變遷的雙重性 局部變遷主要指某個方面、層次的制度獨立于其他制度的變革。局部變遷可以是一個制度結構中的一項或者幾項的變遷，也可以是某些地區的制度獨立于其他地區而變遷。整體變遷是特定社會范圍內各種制度相互配合、協調一致的變遷。我國長期護理保險制度具備層次多元化和地區差異化等特征，在變遷過程中呈現局部性變遷和整體性變遷的雙重性。從實施范圍看，長期護理保險并非統一在全國范圍內實施，而是采取了分類分層的差別化的推進策略，先選擇一部分東部、中部等經濟發展水平較好的典型地區作為局部的試點，在成熟以后再像西北和其他經濟水平較低的地區推廣，從而實現全國范圍內的整體性變遷；從保障對象看，在優先保證第一層次失能老年護理服務的基礎上，將失智老人、晚期癌癥患者等納入參保對象，最終建立全民普享的長期護理保險制度〔13〕。由局部到整體的推進方式有利于降低制度變遷風險和成本，但同時也造成了不同群體、地區之間在護理保險福利獲得上的差異性，如何更好地體現長期護理保險作為社會價值分配的公平性成為未來制度變遷過程中需要重點解決的問題。

4 長期護理保險制度變遷的路徑

4.1構建公平正義的制度供給模式，實現制度基本公平 公平正義是中國特色社會主義的內在要求，只有恪守公平正義的價值理念，才能確保全面深化改革方向的正確性。作為保障民生的重要的公共政策安排，公平正義是長期護理保險制度的基本價值取向。遵照羅爾斯〔7〕強調的基本公平即機會均等的原則，長期護理保險制度首先應保證居民參保權利的公平，即所有公民都應該平等地享有參加長期護理保險的權利，這種普惠性的權利不受年齡、民族、區域、性別等因素影響。其次長期護理保險制度應保證實施過程的公平。未來應以建立全國統一的護理保險制度為目標，在繳費水平、服務內容、支付條件等方面應標準化、規范化，原則上不應有所差異。

但同時也應考慮，羅爾斯在基本原則基礎上，也強調了差別原則的重要性，基于不同地區、不同群體之間在經濟條件、健康水平等存在差別，因此在堅持公平原則的同時也應充分考慮群體之間的差異，把握好普惠性、公益性和多層次需求之間的關系。具體到長期護理保險制度，對經濟不發達地區、貧困群體等，政府應通過轉移支付的方式給予照顧和補貼，最終目的是使社會中處境最不利的成員也能從長期護理保險制度中獲得較大利益。

4.2構建科學完善的基本制度框架，保證制度運行效率 長期護理保險的制度變遷必須要有一個框架性的設計,體現出長遠性的總體考慮，這對制度變遷的績效起到決定性作用。具體到長期護理保險，一是精準定位受益對象。在目前還達不到全民覆蓋的條件下，應著重考量對長期護理有迫切需求的人群，即慢性、重大疾病、全部或者部分失去行動能力及出現認知障礙的群體為受益對象。二是要建立多渠道的籌資機制，通過個人繳費、財政投入、醫保基金劃撥、公益組織捐助等多渠道籌集資金，確保基金的長期收支平衡，在遵循權利與義務對等原則的基礎上，合理劃分各方的籌資責任〔14〕。三是服務方式上，根據 “居家護理為主，社區護理和機構護理為輔”的原則，可通過支付方式等手段鼓勵居家護理的方式，對機構護理則應依據科學的失能等級和評估標準嚴格審核，從而最大程度上節約有限的醫療資源。四是給付方式，根據不同的服務方式和內容，構建實物支付、現金支付和混合支付相結合的給付方式。

4.3構建協調融合的配套措施，完善制度運行環境 立法現行一直是發達國家建立社會保障制度的通行做法，只有法定相關制度主體的責任權利，各方才能在法定制度框架下明確角色定位，進行有效博弈。國外長期護理保險的發展大都依賴于本國社會保險法的推動，早在1967 年底，荷蘭國會就正式通過了 《特殊醫療費用支出法》，日本于1997年通過《護理保險法》，德國于1995 年實施了 《長期護理保險法》 等。而我國社會保障基本法律《社會保險法》2011年正式實施，但并沒有涉及長期護理保險，更沒有明確長期護理保險的性質和定位〔15〕。目前出臺的《指導意見》作為政策性文件不屬于法律法規范疇，在權威性和可執行性無疑低于法律條例，因此在經過試點積累一定成功經驗后，應盡快將頒布長期護理保險專門法律問題提上議事日程，明確其性質定位、護理等級、服務內容、保險費給付標準等內容，從而形成比較完善的護理保險法律體系，繼而保障我國老年護理保險制度的順利實施。

整體性制度變遷是基于特定社會范圍內各種內在制度之間的聯系和互動而產生的，其本質在于各種制度的配套和協調。沒有相關配套制度的協調和互動，整體性制度變遷難以實現。具體到長期護理保險，應構建完善的覆蓋全過程的包括事前科學的失能等級評估、事中完善的服務供給準入、專業護理人員培養，事后服務質量監督和評價的配套機制，以有效降低長期護理保險的逆向選擇和道德風險問題，為長期護理保險發展提供良好的制度環境。同時應積極探索長期護理保險與社會救助、養老保險、醫療保險、工傷保險等政策的管理銜接，以降低基金重復支付的可能性。這樣一整套事前、事中、事后、外部鏈接的質量保障體系就構成了長期護理保險健康、可持續運行的重要動力系統，也是長期護理保險制度變遷過程中的優先關注點和著力建設點。

4.4構建醫養護相結合的多層次服務體系，實現正式制度安排和非正式制度安排的結合 政府無法包辦社會保障制度運行過程中的所有事物和環節，調動政府和社會的力量來共同促進長期護理保險制度的發展，有利于放大整個長期護理保險體系的效能。一是將家庭保障作為長期護理保險非正式制度安排的基礎，充分發揮家庭成員在老年照顧護理中的重要作用和價值〔16〕。這在滿足老年人群對熟知的家庭和社區生活的情感依賴的同時更可以節約入住護理機構和醫院的相關成本。未來還可以進一步創新居家照護的服務模式及相應的長期護理保險支付機制。二是鼓勵商業性長期護理保險的發展。基于不同的被照護對象的經濟能力、觀念存在差別，決定了他們對護理內容、護理等級的要求是多層次的，商業性長期護理保險的加入可更好地滿足不同群體的護理需求〔17〕。三是整合優化醫養護資源，充分發揮長期護理保險價值。當老年群體進入半失能或者完全失能狀態后，其對于照顧護理的需求便與日俱增，而我國長期以來醫養護分離的做法造成了醫院的押床現象和醫療資源的浪費。對醫養護資源進行有效整合，從而實現資源的優化和互補是必然趨勢。在此過程中，長期護理保險制度既可解決老年群體護理費用高、經濟負擔重的難題，同時又能使照護群體享受到不同層次的個性化的醫療和護理服務。