診斷學“以器官系統為中心聯合理實一體化”教學模式應用初探*

魏瑩 尹希

（德宏職業學院）

一、目前診斷學教學存在的問題

《診斷學》是研究如何運用診斷疾病的基礎理論、基本知識、基本技能和診斷思維對病人進行診斷的一門學科。是為醫學生在學習了基礎醫學，包括解剖學、生理學、生物化學、微生物學、病理學及病理生理學之后，過渡到臨床各學科如內科學、外科學、婦產科學、兒科學、傳染病學等的學習而開設的一門必修課，在醫學生整個醫學教育過程中發揮重要作用[1]。診斷學的主要內容包括病史采集、交流與溝通基本技能、常見癥狀、體格檢查和常見體征、實驗室檢查和輔助檢查，以及病歷書寫、臨床常用診療操作和臨床診斷思維等，臨床醫學首重診斷，所以診斷學教學既要培養學生牢固地掌握臨床各項基本技能，還要培養學生的診斷性思維，教會學生如何通過問診和體格檢查獲得真實客觀的資料，并能將解剖、生理、病理生理等基礎知識與診斷學進行有機結合并融會貫通，全面培養醫學生臨床職業的綜合素質。這些素質的培養不但對于后期開設的臨床課程的學習，是否完成臨床見習、實習的順利過渡，以至于對將來走向工作崗位后的臨床工作都有著重要的影響。但是《診斷學》作為一門橋梁課，學科涉及范圍廣，幾乎涉及到了醫學所有的基礎醫學課程和臨床醫學課程。其概念、操作標準及規范、生理指標的正常值、異常值等內容較多，而且大都瑣碎、枯燥無味，有些內容還模糊、抽象，單純死記硬背很難激起學生的學習興趣，學習的熱情很難維持太久。而傳統的教學方法也只是將這些理論和技能的操作方法機械地傳授給學生，忽略了學生綜合利用通過檢查而獲取的資料進行分析的能力培養，妨礙了學生臨床診斷思維的培養和提高，因為學生學習缺乏目的性，所以主動性、積極性差，學習效果不佳，不能完全達到預期的教學目標，也就不能很好地完成由學校學習進入臨床學習的順利過渡。而且傳統的教學模式中還有兩個弊端，一是先理論后實踐分開進行教學，教、學分開，教師在課堂教學時全是理論教學，內容枯燥，學生興趣較低，學習的主動性也就隨之下降，再加上學生課前缺乏預習，課堂上也就缺乏和教師的互動氣氛，學生對教學的理論不能熟練掌握，在實訓教學中無法將理論與實踐相結合，最終導致學生被動學習、機械記憶、缺乏熱情，最終無法完成教學目標。而由于學生對體格檢查的理論不能熟練掌握，再加上教學實踐課堂不能熟練進行技能實踐，這兩方面的原因導致學生對體格檢查缺乏學習興趣，課后基本不再實踐訓練或很少去訓練，導致學生臨床技能水平下降[2]。加上從理論教學到實踐操作教學中間間隔時間較長，容易出現理論與實踐脫節的現象[3]。二是《診斷學》包含有癥狀學、體格檢查、實驗診斷學、影像診斷學和心電圖及臨床診斷技術五部分內容，在以往教學過程中各部分內容按序分開進行教學，導致學生學完癥狀學然后學習體格檢查，卻不能將癥狀與體格檢查聯系到一起。進行體格檢查學習時，學生在實際操作過程中沒有整體的概念；學習癥狀學時缺乏器官系統的概念，主要癥狀的特點、伴隨癥狀、有鑒別意義的陰性癥狀采集不完整，不能體現其臨床診斷思維過程；故需要尋求一種更科學的診斷學教學模式，解決診斷學教學上所存在的問題。

二、“以器官系統為中心聯合理實一體化”教學模式改革的意義

“以器官系統為中心聯合理實一體化”教學模式改革，將教學場所設在理實一體化的實訓室， 創設符合教學目標的教學情境，以問題為導向，引導學生討論學習情境中的主要癥狀，患者需要進行的體格檢查操作，然后教師一邊教授理論知識，一邊進行實踐技能操作教學，學生在學習理論知識的同時，能將理論和實踐操作相聯系，讓理論知識具象化，更容易理解掌握，而實踐技能的操作步驟更加明確，更易掌握，重點培養了學生操作能力和專業技能，較好地解決了體格檢查難教、難學問題。

同時這種教學模式對醫學生知識的延續性、完整性和整體觀具有重要意義。其可幫助學生形成“以器官系統為中心”的診斷思路和邏輯思維。診斷學是醫學生從基礎課程到臨床課程的過渡，在此學習階段的醫學生，對基本的器官的解剖架構及正常的功能運轉有一定的認識，對異常病理生理狀態下的器官功能有一定的了解，正處于實施“以器官系統為中心”教學模式最理想的階段[4]。

第三方面，開展這種教學模式改革需要一批不僅有扎實的基礎理論和專業理論知識，而且還要有較強的專業技術操作能力的“雙師型”教師，因此促使教師不斷地去鉆研教學方法和掌握新知識、新技術，有效地提高師資隊伍的理論水平和實際操作能力。

三、“以器官系統為中心聯合理實一體化”教學模式研究綜述

20世紀50年代，美國凱斯西儲大學醫學院首次建立了“以器官系統為中心”的課程模式[5]。70年代這項改革曾波及世界許多地區和學校，在1993年愛丁堡世界醫學教育會議上，多數專家肯定了“以器官系統為中心”和“以問題為中心”兩種課程模式，認為是20世紀世界醫學教育改革的里程碑[6]。我國中國醫科大學、復旦大學醫學院、重慶醫科大學等醫學高等院校也對部分醫學專業課程按器官系統為中心進行了整合。但“以器官系統為中心”的教學模式在高職院校中應用較少，絕大部分醫學院校依然廣泛地采用“以學科為中心”的教學模式[4]；而“理實一體化”教學模式改革出現較早，各學科專業都有涉及，理念和改革模式較為成熟，并且改革效果均得到認可。

四、教學改革實施

選取德宏職業學院臨床醫學院臨床醫學專業2018級三年制臨床1、2班共114名學生作為教學改革組實行新的教學模式，2018級三年制臨床3、4班共114名學生作為傳統教學組仍實行傳統教學模式，在診斷學考核后分析兩組學生診斷學考核成績。

（1）重新整合教學內容主要是將目前的教學內容（主要是癥狀學、體格檢查）進行適當調整、簡化，并加入“以器官系統為中心”的教學模式，增添案例分析，分為呼吸系統、循環系統、消化系統、泌尿系統、神經系統及其他共六個部分進行教學[6-8]。

（2）優化以往教學計劃主要是從以往先理論后實踐的“兩段式”分段教學改為理論和實踐一體化教學，教學場所由教室轉至理實一體化實訓室；此種方式融合了理論與實踐的教學，打破了理論與實踐的教學界限，變革了教學方法，減少教師重復教學，增加學生實踐時間，突出“教學做”一體化，使學生不僅知其然，還能知其所以然，有利于學生掌握理論和實踐技能知識[9-10]。

（3）實施教學。實驗組教學過程的組織安排：授課前布置相應器官系統的典型病例，然后在課上圍繞病例講解相應的理論和技能操作要點，這樣可以讓學生帶著問題有目的地去聽理論課，在扎實理論的基礎上能夠更好地指導實踐；同時通過實驗課上的技能操作反復練習能夠更好地理解理論。例如在講呼吸困難的診斷時，首先給出病例：男，78歲，氣急3周入院，伴咳嗽咳痰，夜間能平臥，無發熱，有慢支史30余年。提問：這位患者呼吸困難的原因是什么？呼吸困難有哪幾種分類？假如你是這位患者的主治醫生，你怎么確定病因？（引導學生做診斷）如何進行病史采集？體格檢查操作有哪些？選擇哪項實驗室檢查及輔助檢查？通過創設問題情境，提高學生的學習興趣。技能操作教學時，教學示范開展“學生為中心，教師為輔導”的互動式教學。首先利用多媒體等設備實施“直觀教學法”讓抽象的理論形象化，調動學生的學習興趣，加深理解和記憶，接著再以系統規范的示教傳授臨床技能、技巧，然后由學生指出操作要點，進行小組練習，學生之間可以互相評價操作手法是否正確，最后教師再指導學生開展技能強化訓練。

對照組則按照傳統教學模式進行教學，仍然按照癥狀學、體格檢查、實驗診斷學、影像診斷學、心電圖的順序分模塊教學，理論-實踐分段進行，先在教室由理論教師提前1-2周講授理論內容，然后由另外負責實驗教學的教師實施實驗教學，實驗教學內容安排是:首先觀看本次實驗課操作內容的錄像，然后由教師示教將實驗操作步驟演示給學生，示教后學生分組練習實驗操作。

（4）測評辦法與統計分析。研究者從3個方面對學習了診斷學的學生進行測評，包括理論知識、體格檢查、病史采集。計量資料的描述用均數±標準差表示，兩獨立樣本均數的比較用t檢驗，應用SPSS統計軟件進行數據分析。

五、結果與討論

通過對兩組學生考核成績的分析，無論是階段性考核（體格檢查、病史采集）還是期末理論考核，教學改革組學生成績均優于傳統教學組，且差異均具有統計學意義（p＜0.05），詳見表1。

表1 教學改革組與傳統教學組成績分析

結合文獻分析：“以器官系統為中心聯合理實一體化”的教學模式①圍繞系統典型病例，在從問題提出到得出最后診斷的過程中，需要多個學科的參與，例如患者右上腹疼痛，首先需要解剖學知識來了解一下右上腹都有哪些臟器?他們的毗鄰關系?每一種疼痛都對應什么樣病理變化?它又會表現出什么樣的體征?每一種體征需要做哪種體格檢查?為什么要做這項檢查?它的適應癥和禁忌癥是什么?體格檢查若是陽性，又有哪些可能的診斷?除了腹痛之外還會有哪些臨床表現?誘發因素是什么?等等，以各系統典型病例為思考的主線，從之前所學的基礎醫學課程不自覺地將思維帶入到臨床課程，激發了醫學生探索臨床課程的熱情，為下一步深入學習臨床課程奠定了基礎，為醫學生由學校學習過渡到臨床見習及工作創造了條件。②使得學生學習的目標和意義更加清晰，各項技能操作的重要作用在實施的過程中得到了驗證，提高了操作技能練習的積極性主動性。③在教學過程中創造的問題情境可以提高學生的學習興趣，鼓勵學生積極思考，充分展現自己，同時注重和他人相互學習、相互交流，有利于提高學習的主動性、積極性和診斷性思維能力及溝通交流能力等。作為一名合格的醫生，未來臨床工作的順利開展，并不只是具有精湛的醫術就可以達到的，綜合素質的全面提升才能順應當今醫學教育發展的趨勢。④要求授課老師重組原有的知識架構，打破原有的思維模式。這要求教師進一步加強學習，掌握新知識、新技能，提升自身的醫學素養。

當然“以器官系統為中心聯合理實一體化”的教學模式實踐過程中也存在一些問題：①當前診斷學體格檢查實踐技能操作基本是在正常學生身上進行教學，但模擬教學畢竟不是床邊教學，不能等同于真正的臨床實踐；②目前的測評辦法仍然需要完善，階段性考核中還應增加心肺聽診和輔助結果判讀考核內容。③教材是學習的必備工具，雖然我們已經實行了“以器官系統為中心聯合理實一體化”的教學模式，但是仍然應用的是傳統的診斷學教材，缺乏按“器官系統為中心”編寫的實用、經濟的教材是目前診斷學課程教學改革的急需解決的問題。

綜上所述，“以器官系統為中心聯合理實一體化”的教學模式是一種符合我校教學實際情況的醫學教學模式，有利于提升教師的教學水平，能夠很好地促進學生的學習，增加效率，培養自主學習的能力，幫助學生按照臨床工作需要整合已學的知識，對整個系統器官樹立直觀立體的認識，有利于培養學生“器官系統”的臨床思維模式和邏輯能力；促進醫學生的臨床技能操作能力的提高；有利于培養具有扎實基礎理論知識和過硬技能操作能力的醫學人才。新的教學模式雖然在實踐中仍然存在一些問題和困難，但獲得了大部分教師和學生的認可，愿意支持診斷學教學模式改革，不斷探索改進診斷學的教學模式，提高診斷學教學效果。