李軍和法辨治痛經經驗

★ 吳妙麗 李軍（.天津中醫藥大學第一附屬醫院 天津 30038；2.國家中醫針灸臨床醫學研究中心 天津 30038）

李軍，全國優秀中醫臨床人才研修學員，第六批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，天津中醫藥大學第一附屬醫院主任醫師，碩士生導師，師從北京肖承棕教授，并先后學習于天津哈氏婦科第四代傳人哈孝賢教授、天津名老中醫金季玲教授等婦科前輩。李師繼承眾前輩優良學術思想，從事婦科臨床、教學、科研工作30余載，對中醫藥辨治痛經獨具匠心，筆者有幸侍診，現試以總結李師對痛經的診治經驗，以饗同道。

1 審因論治，病證結合，以證為主

婦女正值經期或經行前后，出現周期性小腹疼痛，或痛引腰骶，甚至劇痛暈厥者，稱為痛經［1］，是臨床常見疾病。西醫分為原發性、繼發性痛經，繼發性由盆腔器質性病變引起，原發性是前列腺素含量增高致子宮平滑肌與子宮壁螺旋動脈強烈收縮，局部缺血缺氧狀態提高神經對疼痛的敏感性所致［2］。針對疼痛，西醫初始治療不依賴于對其精確的診斷，以口服非甾體類解熱鎮痛抗炎藥為主，李師指出該類藥物一是治標不治本；二是寒涼藥性有礙脾胃功能，損傷陽氣；三是長期服用邪氣內積，加重病情；四是容易掩蓋疾病真相，耽擱病情。中醫藥既能急則治其標，緩則治其本，又能調養正氣，掃蕩內邪，還能異病同治，對證下藥。李師強調針對繼發性痛經須結合現代醫學檢查手段明辨病因，以防誤診、漏診，當有嚴重或惡性原發性疾病時應先解決原發性疾病，清本正源痛自止；當原發性疾病與痛經病機相近時可雙管齊下，達事半功倍之效。

2 辨識病因，診察病機，多虛多瘀

2.1 寒凝是因，血瘀成變

《景岳全書》曰：“經行腹痛，證有虛實。實者或因寒滯，或因血滯，或因氣滯，或因熱滯；虛者有因血虛，有因氣虛……挾虛者多，全實者少。”李師認為痛經誘因諸多，有外感有內傷，究其總病因不外寒邪，寒滯于血，凝結不行，留聚為痛，其或因外寒所客，或陽氣損傷，寒邪伏匿，或陽虛于內，陰寒內生，此因現今女子多以衣薄為美、貪涼涉水、喜食生冷、起居無常，不分冬夏，不問經期，故寒溫失調，招致寒邪或內生寒邪。《醫學入門》曰：“血滯瘀積于中，與日生新血相搏，則為疼痛。”李師指出痛經的基本病機是血瘀作祟，因虛因實，致虛致實。當邪氣侵襲肌表，痹于經絡，則血行不暢，血滯成瘀；若邪氣直中臟腑，客于沖任胞宮，則損傷氣血，日久積聚癥瘕，互為羈絆，循環加重。行經時瘀血阻礙其間，舊血難下，不通作痛；舊血未去，新血不生，胞宮失養，不榮作痛。調查亦顯示痛經患者中寒凝血瘀型占比最高，并更集中在中重度患者中，同時較之其他證型，寒凝血瘀型與感寒的關系更為緊密［3］。

2.2 陽虛為要，腎虛是本

李師強調正氣存內，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛！陽氣者，若天與日，若陽氣虛弱，溫煦功能減退、溫通不足，陰寒邪氣凝滯胞宮，日久血行滯澀、血瘀胞絡，經行前后自不通作痛。腎為先天之本，受五臟六腑之精而藏之，腎精化腎氣，腎氣分陰陽，腎陽是腎精溫煦、溫化功能的體現，是一身陽氣主要的組成部分，腎陽不足則無以充盈陽氣，致使陽氣虧虛，胞宮失于溫煦，內生虛寒，血失溫運、血失溫化而遲滯生瘀生積，又易招致外寒，邪實氣滯，加重疾病；腎陰是腎精滋潤、濡養物質的表達，是一身氣血的基礎，腎陰不足則陽氣失于滋養、胞宮失于濡潤、經血失于化生，經行不榮而痛。傅青主云：“婦人有少腹疼于經行之后者，人以為氣血之虛也，誰知是腎氣之涸乎。”經水出諸于腎，李師指出痛經者或是因稚齡腎氣未充，或是因年老腎衰、陽氣虛弱，或是因先天稟賦不足、素體腎精虧虛，或是因后天調攝不當、損傷腎氣和陽氣，故多是陽氣不足、腎虛于內也。

2.3 心肝脾胃，情志作祟

《類經》曰:“情志之傷，雖五臟各有所屬，然求其所由，則無不從心而發。”心藏神而主神志，調控一身情志。情志不利則肝臟疏泄失度，氣機郁滯而經行腹痛，《傅青主女科》曰：“經水欲行而肝不應之，則抑拂經氣而痛生。”情志過極則肝木橫克脾土，脾氣壅滯、脾胃虛弱，致經血化生匱乏，心肝脾胃與情志息息相關。《備急千金要方》曰：“女子嗜欲多于丈夫，感病倍于男子，加以慈戀、愛憎、嫉妒、憂恚，染者堅牢，情不自抑，所以為病根深，療之難瘥。”李師認識到現代女子身心負擔具較以往沉重，情志因素在痛經的發病過程中舉足輕重，情志不遂，氣血郁滯，牽一發而動臟腑，臟腑不利則經血難生、經血難行。調查也提示原發性痛經者多伴情緒異常、偏食挑食、缺乏運動、入睡困難、工作生活壓力大等危險因素［4］。

3 遣方用藥，多點切入，以和為貴

3.1 周期為緯，氣血為基，平衡陰陽

李師認為治療痛經當以月信如期為基礎，依據月經周期性變化，把握陰陽消長、氣血盈虧規律，將調和陰陽貫穿始終，對癥治療尤為重視經前期與行經期。經前期，當陽長陰盛，漸至重陽，促進經血下行，宜重溫陽與活血，借勢消散陰霾、祛除瘀血，李師稱溫陽藥既可補益腎陽，又能溫通血脈，還能散結陰寒，實屬寓通于補、補而不滯、標本兼治之佳品，其善用小茴香、桂枝、沉香通行血路。《本草備要》認為沉香“行氣不傷氣，溫中不助火”；陽虛甚者加巴戟天、葫蘆巴、淫羊藿補腎溫陽，此“益火之源,以消陰翳”之意。《本草新編》稱淫羊藿婦人用之，不僅溫補命門，更能定小腹之痛，暖子宮之寒；加牛膝、益母草、片姜黃、劉寄奴、桃仁、紅花因勢利導，活血行血，祛除痼疾。《醫學衷中參西錄》言牛膝“原為補益之品，而善引氣血下注，是以用藥欲其下行者，恒以之為引經”；血瘀嚴重者加三棱、莪術破血逐瘀；既往癥積病史者酌加鱉甲、生牡蠣、夏枯草、浙貝母軟堅散結，化瘀去積。行經期，當重陽轉陰，血海泄而不藏，舊血盡去方新血生，仍重溫陽化瘀治其本，并重止痛治其標，止痛以活血止痛、行氣止痛為主，藥見生蒲黃、香附、元胡、川楝子等，《本草正義》曰：“蒲黃，專入血分，以清香之氣，兼行氣分，故能導瘀結而治氣血凝滯之痛。”經后期，當陰長陽消，當血海空虛漸復，精血充足方胞宮得養，經血充盈方滿溢而泄，故投以滋陰養血藥，既可直接化生精血，又能以血養氣，以陰養陽。同時李師擅加丹參等靈動之品，《本草匯言》謂其“補血生血，功過歸地，調血斂血，力堪芍藥，逐瘀生新，性倍川芎”，以及少許補陽藥，一達補而不滯，二期陽中求陰，三防寒涼傷陽。以月為度，如此往復，謹守病機，隨證加減，自能氣血調和、陰陽協調。

3.2 調節情志，統籌臟腑，防治未病

李師認為痛經診治中當不忘怡心疏肝、兼顧脾胃，以達調和臟腑、和情和志之目的。和心藥擅用蓮子心，清泄瘀血日久郁積之熱。《溫病條辨》記蓮子心“由心走腎，能使心火下通于腎，又回環上升，能使腎水上潮于心”，能平衡水火陰陽；合歡花，甘平合志以安神解郁，又理氣和胃、活血止痛，宜痛經日久有煩躁抑郁傾向者。和肝藥見香附、郁金、佛手、玫瑰花等，《本草便讀》謂郁金“解郁寬胸，心肺可通肝可及，辛開苦降，血瘀能逐氣能宣”，誠為梳理氣機要藥。和脾胃藥有木香、砂仁、豆蔻等。李師還主張單憑藥石難以持效，必加以生活管理，規律起居、節制飲食、適當運動以平和心態，助疾病康復且不易復發，如程鐘齡先生言：“節飲食，惜精神，用藥得宜，病有不痊焉者寡矣”“藥雖逍遙而人不逍遙，亦無益也”。

3.3 蟲類開道，寒溫并用，中病即止

葉天士認為“數年痛必入絡”“痛久入血絡”，痛經病程遷延者多呈久病入絡、久痛入絡之象，此非草木柔潤之劑之專長，當假以蟲蟻血中搜逐，攻通邪結。李師針對該類患者善于經前期投以九香蟲、土鱉蟲之流。九香蟲咸溫，咸能入腎，溫可助陽，《本草便讀》曰：“蠕動氣香味咸之物，似又能流通血脈耳”，其理氣止痛而無辛溫燥烈耗氣之虞，溫陽行血而無破血劫陰之弊。土鱉蟲，味咸性寒，《雷公炮制藥性解》曰：“入心肝脾三經……專主血癥，心主血，肝藏血，脾裹血，故三入之……殊不知有瘀血作疼者，誠為要藥”，能破血逐瘀止痛，與九香蟲相伍，一溫一寒，一補一消，相制相成也。同時李師強調久病者不期速拔，“攻堅過急，藥先入胃，徒致后天氣乏”，峻藥當中病即止，防止耗氣劫陰，迫血妄行，故蟲藥見血可撤也。

3.4 善用經方，自擬效方，繼承創新

李師尊重經典，喜用經典，擅用經典，治療痛經，同病異治，辨證化裁使用溫經湯、少腹逐瘀湯、當歸四逆湯、桂枝茯苓丸、蒼附導痰湯等，受尊師肖承棕教授啟發，在葫蘆巴丸的基礎上合以當歸四逆湯，自擬“歸葫止痛方”，治療腎虛血瘀型痛經，療效卓越。歸葫止痛方的基本組成有葫蘆巴、巴戟天、吳茱萸、桂枝、細辛、白芍、當歸、香附、麥冬、九香蟲、土鱉蟲。葫蘆巴苦溫純陽，《本草正義》認為“乃溫養下焦，疏泄寒氣之藥”，《本草綱目》認為“元陽不足，冷氣潛伏，不能歸元者宜之”；巴戟天辛甘溫，腎經血分藥，《本草新編》認為“溫而不熱，健脾開胃，既益元陽，復填陰水，真接續之利器，有近效而又有速功”，二合為君，補腎扶陽兼以益陰，溫熱而無燥烈傷陰之弊，溫經散寒兼利脾胃，補益而無壅滯之礙；吳茱萸辛溫大熱，散寒、疏肝、溫中三者兼得，《本草匯言》曰：“凡患小腹、少腹陰寒之病……是皆肝脾腎經之證也，吳茱萸皆可治之”，合細辛、桂枝共為臣，除表里內外寒邪而溫經止痛。佐以白芍、當歸，養血活血，緩急止痛，祛瘀不傷正，補血不郁滯；香附，氣平不寒，香而能竄，微苦能降，微甘能和，善走而亦能守，血中之氣藥；麥冬，心肺胃藥，味苦微寒，佐以一派溫熱藥之中，寓陰中求陽，意金水相生，慎燥性傷陰也；經前期佐以九香蟲、土鱉蟲破血入絡，搜剔頑邪。全方共奏補腎溫陽、活血化瘀、理氣止痛之功。

李師認為中醫之道，中庸之道，不偏不倚，以和為貴，疾病辨治亦然。痛經本質乃陰陽失衡，陽氣虛弱，陰氣偏盛，故氣血不和，瘀血阻滯，經行腹痛也，平衡陰陽、調和氣血自疼痛可消。