膝骨關節炎中醫外治法研究進展

★ 張文偉 邰東旭（.遼寧中醫藥大學 沈陽 0847；.遼寧中醫藥大學附屬醫院 沈陽 003）

膝骨關節炎（knee osteoarthritis，KOA）是臨床常見的慢性骨關節疾病之一，50歲以上的中老年人多發，女性較男性更為多見，其主要病理改變以關節周圍繼發骨質增生和關節軟骨退變為主［1］。我國KOA患者呈逐年增加的趨勢，目前尚無特效療法，后期往往需要關節置換。中醫外治法因其療效顯著、簡便經濟，逐漸顯示其獨特的優勢，在臨床應用較為廣泛，現就近年中醫外治法治療KOA研究進展情況綜述如下。

1 KOA的病因病機

KOA中醫稱“痹證”。痹證首見于《黃帝內經》，并指出痹證的病因乃是風寒濕三氣雜至，正所謂邪有所偏，病有所重，故而又分行痹、著痹、痛痹。痹者，閉也。風、寒、濕邪氣侵襲，正氣受阻，不能達于體表，經絡阻塞，臟腑氣血運行不暢而為痹。痹證是以風寒濕邪侵襲為外因，正氣虧虛為內因，經絡閉塞不通為基本病機的一類疾病。痹證“各以其時重感于風寒濕邪”因其發病部位的不同，可以分為筋痹、脈痹、肌痹、皮痹、骨痹等，五體痹治療失當或未能及時治療又可進一步發展為五臟痹。若素體陰虛又重復感受風寒濕邪氣，可以導致邪從熱化，發為熱痹。張子和提出“濕熱為源，風寒為兼”理論，指出濕熱之邪乃是導致痹證的主要原因。清代名醫葉天士博采眾長，深入研究前人關于痹證的見解，在其《臨證指南醫案》中提出了“病久入絡”理論，認為初病以邪氣偏勝為主，治療當祛風除濕、散寒止痛，病久邪氣入里，正氣進一步虧虛，治宜補肝腎、扶正氣，并提倡使用蟲類藥物治療痹證；“瘀痹”一詞更是首見于此，指出瘀血痹阻于血脈可導致痹證。老年人肝腎虧虛，髓減腦消，氣血化生不足，筋骨、關節失于濡養是發病的本因，日久導致腫脹、疼痛、甚至變形。治療上應該遵循整體觀念，在仔細辨證論治的基礎上，治以培補肝腎、活血止痛、散寒除濕、補氣養血，標本兼治。

2 中醫外治

2.1 針灸

針法和灸法合稱針灸，可以通經絡、調氣血。大量研究表明，針灸治療KOA成效顯著，效果確實，通過降低白介素、腫瘤壞死因子-α等炎性因子，可減少炎癥刺激、鎮痛、抑制軟骨細胞凋亡，具有緩解患者疼痛、改善膝關節功能的作用［2］。潘勝蓮等［3］通過溫針灸治療KOA，證實溫針灸對KOA具有較好效果，可明顯緩解患者疼痛。嚴文等［4］采用針灸治療KOA，兩組均選取雙側梁丘、血海、內外膝眼，觀察組進針得氣后施以赤鳳迎源法，對照組則行捻轉平補平瀉手法，結果顯示針灸赤鳳迎源法可以有效緩解疼痛、增強肌力、改善運動能力。屠建鋒等［5］為了驗證針灸對KOA的臨床療效，采用遠近配穴的針灸方法治療KOA。針刺組選取局部穴位結合遠端取穴，假針刺組則選取非經非穴淺刺，并且不施行任何補瀉手法。結果兩組患者膝關節損傷與骨關節炎評分中的五個維度均有提高，并且針刺組的疼痛評分、日常活動評分比對照組更高（P<0.05）。楊勝亞［6］采用艾灸治療KOA，將70名患者隨機分為兩組，觀察組35例患者艾灸治療4周，對照組除健康宣教外不予處理，觀察兩組膝關節疼痛VAS評分、動態疼痛積分、膝關節活動評分、臨床癥狀積分在治療前后的改變。結果顯示，艾灸治療KOA對于疼痛緩解、膝關節功能的改善效果顯著。

2.2 熏洗療法

中藥熏洗療法歷史悠久，療效顯著，早在《內經》中就提到“摩之浴之”的方法。中藥熏洗是藥物通過水蒸氣作用于局部或全身，達到防病治病的效果。張亞奇等［7］采用口服塞來昔布加中藥骨傷1號方熏洗治療KOA，結果患者關節功能、臨床癥狀均得到明顯改善。郭永忠等［8］對148例肝腎虧虛型KOA患者隨機分組研究，對照組口服鹽酸氨基葡萄糖膠囊，觀察組在此基礎上加用舒筋接骨湯熏洗外敷，8周治療后對照組總有效率79.7%，觀察組總有效率93.2%，證明舒筋接骨湯對于治療肝腎虧虛型KOA具有補肝益腎、降低炎性因子水平、減輕疼痛等功效。林少鵬［9］采用玻璃酸鈉聯合中藥熏洗治療KOA，表明聯合中藥熏洗能進一步改善患者癥狀，并且不增加不良反應，遠期療效好。

2.3 推拿

推拿治療KOA可以分為放松、點穴、理髕、調筋、活動關節、結束等六個手法，通過作用于膝周軟組織，起到促進組織修復、緩解疼痛、改善功能的作用［10］。王先濱等［11］采用“形氣辨證”推拿治療肥胖人群中的KOA患者，有效改善了肥胖患者的生活質量和運動能力。胡安華等［12］采用朱氏一指禪聯合電針治療KOA，對照組采用電針治療，觀察組則電針加朱氏一指禪療法，結果顯示一指禪療法可以明顯改善關節僵硬及股四頭肌功能障礙，并且可以有效緩解疼痛。朱建忠等［13］采用推拿配合功能鍛煉治療KOA，觀察治療結束后3個月的療效和復發率，結果兩組患者在僵硬和關節活動度方面改善比較明顯，兩組患者復發率比較，治療組低于對照組（P<0.05）。艾健等［14］從軟骨層面及肌肉力學方面分析推拿對于KOA的治療機制，并指出推拿產生的力學信號刺激感受器可以轉變為化學信號，能夠促進軟骨細胞合成、修復，保護關節軟骨，有助于恢復膝關節功能。張巍等［15］提出推拿治療KOA應當遵循“筋骨并重”的理論。

2.4 針刀

針刀是以針灸的刺法理念為主導，刺入人體后又發揮類似刀的一類作用的外治法。針刀治療KOA對于疼痛的減輕、關節功能的提高有較好療效，還可以起到延緩病情進展的作用［16］。謝妮娜等［17］采用小針刀聯合玻璃酸鈉和臭氧關節腔注射治療KOA，結果表明小針刀在緩解疼痛和改善功能方面效果顯著。張芬等［18］將60例KOA患者分為兩組，觀察組小針刀治療配合股四頭肌鍛煉，對照組只開展股四頭肌鍛煉，結果表明小針刀配合股四頭肌鍛煉可以有效緩解疼痛、僵硬等癥狀。楊郁鵬等［19］將40只KOA造模日本白兔分為針刀組、電針組、空白組和模型組，針刀組選取髕腱端點、中點和內外側副韌帶，常規消毒后，刀口平行韌帶垂直刺入，每周1次，治療3次。結果顯示針刀組和針灸組均能夠促使血液中TGF-β1含量上升，p-Smad2、p-Smad3表達下降，且針刀組優于對照組，并指出這可能是針刀改善KOA的作用機制。朱峰峰等［20］為研究小針刀治療KOA的有效性和安全性，實驗組采用小針刀治療，對照組采用中頻電療儀治療，結果顯示兩組患者均未出現明顯不良反應，兩種療法在疼痛緩解、膝關節功能改善方面療效顯著，且針刀的效果持續時間較長，對于治療KOA安全有效。

2.5 膏藥

膏藥的使用非常廣泛，《黃帝內經》稱之為“豕膏”。膏藥以中醫理論為基礎，以藥物的主治、歸經為原則，通過貼敷于皮膚而發揮其調和氣血、消腫止痛的作用［21］。黃熙謀等［22］為了探究手法聯合自制膏藥治療KOA的效果，選取85例KOA患者，采用手法聯合自制牛屎膏（主要成分：四制香附粉、大黃粉、紅花粉、黃柏粉、白芷粉、黑老虎粉、芙蓉葉粉、徐長卿粉等）治療，結果臨床治愈68例、顯效17例，治愈率為80%，總有效率達到了100%。焦娟等［23］為了探究祖師麻膏藥治療KOA的效果，將396例患者隨機分為三組，分別為祖師麻膏藥12 h 貼敷組和 24 h 貼敷組、吲哚美辛巴布膏 24 h組，觀察三組治療2周后的疼痛評分（VAS）和骨關節炎（WOMAC）評分中的重體力家務勞動、上樓、平地走路項目，結果三組的VAS評分、WOMAC評分相比于治療前差異均有統計學意義（P<0.001），24 h膏藥貼敷組的上述重體力家務勞動、上樓、平地走路評分顯著低于24 h西藥貼敷組（P<0.006），24 h膏藥貼敷組的平地走路評分顯著低于12 h膏藥貼敷組，差異有統計學意義（P<0.01）。楊舉等［24］使用冰紅消腫膏治療KOA亦取得了較好效果。范忠慶等［25］采用溫通止痛膏結合功能鍛煉治療早期KOA，對照組口服扶他林與之比較，觀察2周后的疼痛VAS評分、Lequesne指數及臨床療效，結果兩組治療前后比較，疼痛VAS評分、Lequesne指數改善明顯（P<0.01），且治療組優于對照組（P<0.05）。兩組總有效率無明顯差異。

2.6 中藥離子導入

中藥離子導入是將接通直流電的中草藥液電極片貼于人體的穴位或患部，達到雙重治療效果的一種療法，對于KOA有著顯著的效果［26］。陳圣柏［27］將97例KOA患者隨機分為兩組，對照組采用針刀治療，觀察組針刀聯合中藥離子導入，結果顯示中藥離子導入配合針刀對于減輕患者病情、緩解疼痛有較好效果。毛永樂等［28］應用中藥離子導入法治療KOA與口服雙氯芬酸鈉緩釋膠囊對比，結果顯示治療4周后，治療組總有效率92.50%，對照組總有效率82.50%，差異有統計學意義（P<0.05）。傅可琪［29］采用硫酸氨基葡萄糖片聯合中藥離子導入治療KOA，對照組口服硫酸氨基葡萄糖片，結果總有效率對照組為73.33%，觀察組為96.67%,差異有統計學意義（P<0.05），且觀察組癥狀緩解更明顯。

3 小結

目前對于KOA的治療多種多樣，但以中醫外治法應用較多，是目前中醫治療KOA的趨勢［30］。中醫外治法不僅療效顯著、副作用小，而且避免了西醫因服用藥物造成的諸多損傷，因此深受廣大患者青睞。盡管對于外治法的研究較多，但是還是存在如下不足：（1）外治法之間缺乏橫向比較。筆者認為在以后的研究中應該加強此方面的內容，以便于篩選出更適合患者的方法。（2）對患者的隨訪時間較少。筆者認為應該增加隨訪時間，以便觀察外治法治療KOA的長期療效。中醫外治法是中醫的瑰寶，對于減輕病痛發揮了不可磨滅的作用，在以后的研究中我們應該加強其科學性、規范性，推動外治法走向世界，從而服務全人類。