《內經》三焦探析

邵學鴻，何紓文，王宣權，馬賽麗

（北京中醫藥大學，北京 100029）

三焦，在中醫學中有著豐富的內涵，是藏象理論體系的重要組成部分，又是臟腑系統中難覓其象的六腑之一。中醫藥學屬于《周易》象學范疇，一切理論必然產生于象的基礎之上。因此，我們必須遵循這一原則，厘清不同三焦的含義，才能深入理解其功能特點。

1 三極三焦內涵

三極三焦即三焦分上、中、下焦三個層次，每一焦并居不同臟腑，其由來是易學三極之道于醫學上的應用。易經六十四卦乃系用符號以象征萬物萬象萬理，每卦列式六位，六爻變動不居而成化功。《周易·系辭》曰：“六爻之動，三極之道也?！盵1]即六爻每兩爻為一極，從上至下劃分上、中、下三極，依次對應天、人、地三才，謂之三界，以闡述其內在變化之理。上古圣人用此以劃分人體三焦部位，闡釋臟腑氣化功能，對生命活動機制的認知達到了至高境界。如《靈樞·營衛生會》所謂：“上焦出于胃上口，并咽以上貫膈而布胸中……；中焦亦并胃口，出上焦之后……；下焦者，別回腸，注于膀胱而滲入焉。”[2]即上焦包括心、肺，中焦包括脾、胃和肝膽，下焦包括腎、膀胱、三焦腑、大腸、小腸。組成三極三焦之象所屬臟腑間協同共生，以完成營衛氣血的生成、分布和作用。如《靈樞·營衛生會》說：“黃帝曰：愿聞營衛之所行，皆何道從來？岐伯答曰：營出于中焦，衛出于上焦。”又謂：“人受氣于谷，谷入于胃，以傳與肺，五臟六腑，皆以受氣，其清者為營，濁者為衛，營在脈中，衛在脈外，營周不休，五十而復大會。陰陽相貫，如環無端?！庇衷唬骸盃I衛者精氣也，血者神氣也，故血之與氣，異名同類焉。”

2 三極三焦功能

三極三焦之道，變化無窮，生生不息，為人體氣化之本源。是以陽氣為核心，闡明心肺、脾胃、腎和膀胱的綜合生理功能。如《靈樞·營衛生會》曰“上焦如霧，中焦如漚，下焦如瀆，此之謂也”，體現了三焦氣化功能特點?！办F”是秋冬季節一種天氣現象，是由于地面溫度變化，致水蒸氣凝結為細小水珠而成。歸結于人，體現的是上焦的氣化功能，其物質基礎是陽氣和水谷精微?！端貑枴ち澟K象論》謂：“帝曰：藏象何如？岐伯曰：心者，生之本，神之處也，其華在面，其充在血脈，為陽中之太陽，通于夏氣?！盵3]喻心于太陽，通于夏日暑熱，可知心陽隆盛；肺主氣，具有宣發和肅降功能，以通調水道，運行水液，有水之上源之稱，與心陽相合產生霧化功能，輸布精微物質于全身上下。

“漚”字從水，從區?！皡^”意為裝滿食物的容器，本義是用水浸泡待加工的食物。中焦如漚，即脾胃腐熟消化水谷，其精微化而為營血以奉生身，猶如釀酒一樣。所以《靈樞·營衛生會》謂：“黃帝曰：愿聞中焦之所出。岐伯答曰：中焦亦并胃口，出上焦之后，此所受氣者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脈，乃化而為血，以奉生身，莫貴于此，故獨得行于經隧，命曰營氣。”而完成腐熟水谷的動力仰仗于中陽和下焦元陽，若腎陽虧虛，則中陽不足，陽虛寒盛，無熱以腐熟水谷，必致飧泄，如《素問·陰陽應象大論》所說：“清氣在下，則生飧泄?！?/p>

“瀆”字本意是指水溝，下焦如瀆，主要體現臟腑三焦、腎和膀胱與大、小腸在水液和糟粕代謝方面的功能。如《靈樞·營衛生會》曰：“黃帝曰：愿聞下焦之所出。岐伯答曰：下焦者，別回腸，注于膀胱而滲入焉。故水谷者，常并居于胃中，成糟粕，而俱下于大腸，而成下焦，滲而俱下，濟泌別汁，循下焦而滲入膀胱焉?！弊罱K形成尿液濁水，故“瀆”意為污水也。

醫學導源于易學，即上古圣人在易學思維模式指導下營造藏象功能，再有上、中、下焦臟腑之分，以化生新的生理功能。上焦如霧體現了心肺血氧和合灌溉全身的特點，中焦如漚與下焦如瀆綜合反映的是能量與物質代謝功能，而這恰恰是三羧酸循環的生物意義。

東漢張仲景于《金匱要略》中曰：“熱在上焦者，因咳為肺痿；熱在中焦者，則為堅；熱在下焦者，則尿血，亦令淋泌不通?！盵4]由此我們可以領會古人以“焦”命名的含義，“焦”字從火，有熱的含義，代表陽氣，故上、中、下焦俱為熱證。

3 臟腑三焦形質

三焦又為六腑之一，如《素問·六節臟象論》所謂：“脾胃大腸小腸三焦膀胱者，倉廩之本，營之居也，名曰器，能化糟粕，轉味而入出者也。”對于上古圣人心目中的三焦，當然是有象可見，但《難經》二十五難提出“心主與三焦為表里，俱有名而無形”的論點之后，引起后世醫家不少爭論。假若三焦無形，又何以論述三焦的生理功能，有違易學唯象建立醫學的宗旨。因此，我們必須通過《內經》有關三焦的論述還原三焦之腑的本來面目。

《靈樞·本臟》曰：“腎合三焦膀胱，三焦膀胱者，腠理毫毛其應?！比古c膀胱并列，腎和膀胱位于下焦，三焦也自然居于下部?！鹅`樞·本輸》又曰：“三焦者，中瀆之腑也，水道出焉，屬膀胱，是孤之腑也?！鳖悓侔螂?，在臟器中獨大，無臟與之相配所以稱為孤之腑。膀胱如橐龠，三焦之形亦應如橐龠，如胃、大腸和小腸,皆為空腔。形態決定功能，所以《素問·五臟別論》曰：“夫胃大腸小腸三焦膀胱，此五者，天氣之所生也，其氣象天，故瀉而不藏，此受五臟濁氣，名曰傳化之腑，此不能久留，輸瀉者也。”

膀胱似橐龠，壁有厚薄，三焦也應如此，但其形狀仍不易發現。如果采取把脾、胃、大腸、小腸、膀胱虛無的辦法想象，實體即由腹膜形成的腹腔，猶如一大橐龠，其間充滿水氣升降流通，同于天地間大氣層這一大橐龠，風雨雷電交作其間。從三焦手少陽之脈的內在走行看三焦在膈下，也即腹膜腔，質地為包膜，今謂之結締組織。如《靈樞·經脈》曰：“入缺盆，布膻中，散落心包，下膈，循屬三焦?！庇衷唬骸笆种魇重赎幮陌j之脈，……下膈，歷絡三焦?！惫湃送ㄟ^觀察皮膚紋理密度等便可知三焦和膀胱壁的厚薄及形態。如《靈樞·本臟》曰：“密理厚皮者，三焦、膀胱厚；粗理薄皮者，三焦、膀胱薄。疏腠理者，三焦、膀胱緩；皮急而無毫毛者，三焦、膀胱急。毫毛美而粗者，三焦、膀胱直；稀毫毛者，三焦、膀胱結也?！睆堉倬坝凇督饏T要略》解曰：“腠者，是三焦通會元真之處，為氣血所注；理者，是皮膚臟腑之紋理也?！边@一以外測內的方法是基于三焦和膀胱的解剖特點，并與腠理成對應關系。參照現代醫學解剖學，中醫三焦實際就是西醫腹膜腔，因其具有分泌和吸收功能，所以尿毒癥患者可借助半透膜的腹膜作透析治療。

4 三焦腑功能與病證

基于臟腑三焦形態特點，《內經》論述了其功能。一是為水液運行之道路，如《素問·靈蘭秘典論》曰：“三焦者，決瀆之官，水道出焉。”說明三焦是人體調節水液的器官，有疏通水道，運行水液的作用。二是主持主氣，《難經》有三焦通行元氣之說，《難經·三十八難》說：“所以腑有六者，謂三焦也，有元氣之別使也，主持諸氣?！盵5]《難經·六十六難》又說：“三焦者，原氣之別使也，主通行三氣，經歷五臟六腑?！本f明三焦是人體元氣升降出入的道路，又是氣化的場所。三焦的這兩種功能可通過大氣層的特點加以聯想，所不同的是元氣溫煦其間，外達腠理，只有春夏之熱而無秋冬之寒，因而水氣升降運行其間，是二者的通道。

如果三焦的生理功能失常，也必然產生病理反應。如《靈樞·邪氣臟腑病形》曰：“三焦病者，腹脹氣滿，小腹尤堅，不得小便，窘急，溢則為水，留即為脹。”《靈樞·五癃津液別》又言，若氣道不通，三焦不瀉，“水溢則為水脹”，猶似病理情況下腹膜滲出形成腹水。此證與膀胱癃閉或遺尿有別，“ 膀胱病者，小腹偏腫而痛，以手按之，即欲小便而不得”。《素問·宣明五氣》又曰：“膀胱不利為癃，不約為遺尿?！比鐬闅鈾C不利，則表現為腹脹不堅?！端貑枴た日摗吩唬骸熬每炔灰?，則三焦受之，三焦咳狀，咳而腹滿，不欲食飲?！薄鹅`樞·脹論》又曰：“三焦脹者，氣滿于皮膚之中，輕輕然而不堅。”驗之臨床肝郁氣滯則表現為腹中癥瘕或周身腫脹，手脹如氣吹。這些病證也彰顯了三焦的部位所在，只有中空有腔器官的六腑才能發生此類病證，與具有實質性器官的五臟病證不同。故《素問·五臟別論》曰：“所謂五臟者，藏精氣而不瀉也，故滿而不能實。六腑者，傳化物而不藏，故實而不能滿也”。

5 結語

《周易·系辭》曰：“生生之謂易?！币准囱砸磺猩l生與成就、變化之理。伏羲不僅創造易卦科學，且以易學意象思維模式研究人體，建立醫學。易經是言天、地、人一貫道理，綜合一切知識學說。每一卦象，亦是兼三才而兩之。將此易道踐行于人，即是把人體分為上、中、下焦和所述臟腑，以此闡明三焦的生理機能，維持生命的原動力。三焦腑之形態如一橐龠，內居胃、腸，脾，外位腎、膀胱等臟器，奠定了三焦為人體元氣和水液運行通道的功能。腹膜腔為現代醫學解剖概念，即中醫學三焦實體，在形態和結構上與膀胱相仿，二者外應皮膚腠理，故每相提并論。