活用“去宛陳莝”理論治療慢性腎衰竭

王艷文，李小會，陳麗名，屈 杰

（陜西中醫藥大學，陜西 咸陽 712046）

慢性腎衰竭（chronic renal failure，CRF）是各種慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）持續進展的共同結局。疾病早期可無明顯臨床癥狀，或僅見輕度乏困、腰酸腰困、夜尿次數增多等不適；隨著腎衰竭持續進展，可出現顏面或肢體水腫、氮質潴留、代謝性酸中毒、高尿酸血癥、貧血以及全身各系統的功能失調和并發癥。CRF 的病因主要有慢性腎小球腎炎、糖尿病腎病、高血壓腎損害、腎小管間質疾病等，近年來糖尿病腎病和高血壓腎損害發病率呈上升趨勢[1]。全球CKD 患者6.975 億[2]，我國成人CKD 的患病率為10.8%，但知曉率僅為12.5%[3]。CRF 是慢性腎臟病發展的后期階段，起病隱匿，病程纏綿，易出現各個系統的并發癥，發展到終末期腎衰竭則需要透析或腎臟移植，使患者、家庭和社會承擔了巨大的精神和經濟壓力。因此，定期體檢，盡早發現，及時診治顯得尤為重要。筆者在跟隨導師臨床實踐中認識到“水濕”“濁毒”“瘀血”是CRF 發生、進展的主要病理要素，運用“去宛陳莝”理論指導治療慢性腎衰竭可有效提高臨床療效。

1 “去宛陳莝”的理論內涵

《素問》載：“岐伯曰：治于權衡，去宛陳莝，微動四極，以復其形，開鬼門，潔凈府，精以時服，五陽已布，疏滌五臟。”對于“去宛陳莝”的理解，參照《內經》，將“去”視為動詞，解為祛除、疏理之意。《素問集注》中講到“積”者，謂之宛；“久”者，謂之陳；“腐”者謂之“莝”。《靈樞》《素問》中認為“宛陳”是固有搭配詞語，不應分開。宛，可作菀、郁、蘊，含義相同，均為阻滯、閉塞之意。宛陳，指瘀血。但也有將“宛陳”二字分開來用，但意思不變。對于莝字的注解，《康熙字典》：“置莝豆其削。”《說文解字》：“莝，斬芻。”“莝”，作動詞為割草、鍘草之意，作名詞為鍘碎的草、飼料草之意。張景岳、馬蒔等將“莝”視為名詞，意為草莖、陳草，代指體內郁積已久的廢物。綜上，原文“去宛陳莝”四字，其字面義為剔除淤積陳腐的碎草，可比喻為去除人體淤積陳腐的物質，如水濕、濁毒、瘀血等。

1.1 祛除體內郁積之水濕 張景岳在《類經》中認為：“去宛陳莝”為去除體內陳積的水氣，就如斬草一般，漸漸除去。唐·王冰參照全元起注文作“草莝”，而解作去除留滯已久的水物，就像草莖不能久留于身中。兩者觀點一致。“水為至陰，其本在腎；水化于氣，其標在肺；水惟畏土，其制在脾”，說明水液的代謝是以肺、脾、腎三臟為中樞協調完成的，具體表現在肺之宣降水濕，脾之運化水濕，腎之溫化水濕，即依靠肺的通調，脾的運化，腎的開闔[4]，經過腎陽的蒸騰氣化，使下輸膀胱之水濕分清泄濁，清者上輸于肺以宣發布散周身，濁者化作尿液從膀胱排泄[5]。若腎氣腎陽虧虛，開闔失司，則水液聚集于體內，泛溢肌膚而致水腫。結合“去宛陳莝”原文，“微動四肢”，運脾氣也。“溫衣”，暖肺氣也。“開鬼門”，發表汗也。“潔凈府”，瀉膀胱也。陳莝去，都腑潔，則五臟濁氣，方可疏滌[6]。具體而言，運脾氣，暖肺氣，發表汗，利小便，均是為了促進水液代謝。如漢·張仲景治療水腫，從腰下腫者，則利小便，腰上腫者，則應發汗。在此皆體現“去宛陳莝”之利水滲濕法，上以宣肺利水，中以運脾化濕，下以利尿消腫。

1.2 消除體內積聚之瘀血 《太素》中對“去宛陳莝”的解釋曰：“宛陳，惡血聚也。有惡血聚，刺去也。”即脈絡中若有瘀血積聚，可用針刺除之。《靈樞·九針十二原》曰：“凡用針者，……宛陳則除之，邪勝則虛之。”“宛陳則除之”與“去宛陳”同義。“去宛陳”，即祛除瘀血。“孫絡水溢則有留血”“血不利則為水，名曰血分”[7]，說明惡血阻滯于脈絡，則血流不暢，血中津液外溢，聚集于肌膚組織間，形成水腫；反之，脈外水液過多，水濕內停，引起組織水腫，使脈管受壓，繼而血行不暢，甚則淤滯成瘀。水和津液屬同一物質，津血同源，水血互累，水濕、瘀血存在于整個病程中，兩者既能致病，又是病理產物。治療上，若單用利水法，則利水后瘀血仍在，水濕亦難盡去，臨床療效不佳。須配用“去宛陳莝”之活血逐瘀法，以促進血液流通順暢，使瘀血去，水亦行[8]。“去宛陳莝”在此為祛除體內淤積已久的惡血，恢復和促進血流運行通暢，達到祛瘀活血之效，從而消除肌膚水腫。

1.3 排除體內積久之濁毒 張志聰說：“腐者謂之莝，……夫腸胃膀胱受五藏濁氣，名傳化之腑。陳莝去，都腑潔，則五藏之濁得以疏滌矣。”“宛陳者，陳莝之物宛積于腸胃之內”，明確其病位是腸胃、膀胱；病理是腐穢之物郁積日久。“濁毒”指體內水谷精微等代謝失常產生的具有污穢、膠黏有形的病理物質，進一步可化生為致病因素，加重臟腑虧虛。其產生與肺、脾、腎三臟關系緊密。六淫邪氣侵襲肌膚，阻滯衛表，宣發肅降失司，通調水道失職，水液上泛于肺，加重病情。稟賦不足、暴飲暴食或情志失調，致中焦受損，水谷運化受阻，留滯脾胃而不能升清降濁，水谷不化生精微則積滯血分而淤生濁邪，穢腐釀毒[9]。稟賦不足、久病多病、年老體衰等均使腎氣虧虛，腎陽不足，命門火衰，下焦氣化不行，開闔失司，不能分清泌濁，水濕內停，繼而化熱，生成濁毒。濁性黏滯，毒性暴烈，濁與毒相合，阻滯經絡，閉塞氣機，日久難愈則化熱損傷陰精，壅遏氣血。血濁淤滯，日久釀生內毒，濁毒相合，則阻滯氣血，循環往復互為因果。水濕同體，濕聚化濁，濁釀成毒。若濁毒日久不去，毒瘀濕熱相互結合，深入血絡或伏藏體內，則耗損臟腑經脈之氣血[10]。濁毒與體內水濕、濕熱、瘀血郁積日久相關，其通過氣血運行，游走全身，內致臟腑，外達肌腠。治療當“用逐陳莝之法則，而予奪之也”。濁毒位上焦以宣為主，停中焦以運為則，行下焦當以利、泄為法。臨證中常用大黃，尤其是大黃炭，取其通腑泄濁之性，折其苦寒傷胃之弊，增強活血化瘀、降濁排毒之效[11]，或配以白術、冬蟲夏草、黃芪、附子等藥物以扶正祛邪，截斷濁毒來源。

2 慢性腎衰竭的病因病機

根據CRF 的表現癥狀可歸屬于中醫學的“關格”“水腫”“癃閉”“溺毒”等范圍。其病因多是由于素體虧虛，復因外邪侵襲、飲食與過勞所傷、房勞不節以及水腫、淋證、消渴等病遷延不愈，或因藥物因素損害腎臟，終致脾腎虧虛，水濕瘀血濁毒內蘊。其病機在于本虛標實、虛實夾雜，本虛是脾腎虧虛，標實是瘀血、濕熱、水濕、濁毒等。腎藏精，司開闔，為生命之根，內藏元陰元陽；脾能將水谷精微運化至各臟腑組織，以化生氣血。“百病皆由脾胃衰而生”，說明脾虛是疾病發生的最原始因素。而脾乃后天之本，腎乃先天之本，腎藏精，先天之本需要后天之本的不斷充養，故脾虛日久可致腎臟虧虛[12]。段光堂認為脾健運不足，腎開闔失司，水液代謝失調，泌別清濁失常，清陽、濁陰升降失調，濕濁、濁毒停滯三焦，濕濁內蘊，久而化熱釀成濕熱，濕熱之邪彌漫三焦，三焦氣機受阻，氣機不暢閉阻腎絡，以致瘀血內生。慢性腎病遷延不愈，耗傷正氣，氣不足則無力行血，致瘀血漸重。故水濕、濁毒、瘀血既來源于正氣虛損，又阻滯氣血的化生而加重正氣虛衰，如此進入惡性循環，貫穿疾病的整個進展過程中[13]。因此對于本病的治療主張補脾益腎、溫陽益氣、活血化瘀、清熱利水、通腑泄濁排毒等。

3 “去宛陳莝”理論在慢性腎衰竭診治中的應用

“去宛陳莝”理論治療CRF 主要用于攻逐邪實方面，針對CRF“水濕”“濁毒”“瘀血”等的病理特點，以利水滲濕、降濁排毒、活血逐瘀為治療大法，并在此基礎上通過不同功效的藥物配伍，以發揮清熱、通腑、益氣、溫陽等作用。病輕者常用當歸、雞血藤、牡丹皮、澤蘭、赤芍等活血和絡藥，以小劑量為宜；病久者常用桃仁、紅花、益母草、牛膝、乳香、沒藥、三棱、莪術、川芎、三七等活血化瘀藥。臨床上用黃芩、黃連、黃柏清上、中、下三焦之熱，以大黃、蒲公英、土茯苓等解毒通腑化濁，以大劑量生黃芪配澤蘭、桃仁、紅花、益母草等以補氣活血利水，用附子、肉桂配水蛭、烏梢蛇、地龍、土鱉蟲等溫陽搜風通絡利水。頑疾可配用蟲類藥，以深入血分，破血逐瘀，如僵蠶、全蝎、地龍、水蛭、蜈蚣等，在臨床實踐中配伍應用能取得很好的療效，也充分體現了“去宛陳莝”理論指導治療慢性腎衰竭的靈活之處。

3.1 清熱利水滲濕 陽曉等[14]認為濕熱內蘊貫穿CRF 整個病程中，其形成與體內水濕蘊久化熱、前期激素及免疫抑制劑長期應用、反復感染等因素相關。濕熱久蘊可生火生燥或夾有血瘀，臨床多表現為消化系統疾病。因濕熱困阻脾胃，使中焦轉運不利，脾氣不升，胃氣不降，可見納呆、惡心、嘔吐、口中穢臭、口干口苦等，且上述癥狀的輕重能夠反映疾病的輕重。治療上以祛邪為主，王自敏[15]以和胃降逆、清熱利濕為法，方用黃槐溫膽湯加減，藥用茯苓、白花蛇舌草、半夏、陳皮、竹茹、制大黃、生槐花等。加減應用：瘀血者，見舌質淡紫，舌下絡脈曲張，脈澀加丹參、雞血藤等以活血化瘀。方中半夏與竹茹合用可燥濕止嘔，是治療CRF 的常用藥對。傅興圣等[16]研究發現，大黃能夠調理胃腸道、保護胃黏膜、利膽消炎，保護肝臟、腎臟，從而較好地改善早中期CRF 患者出現的消化系統癥狀。臨床研究也發現，清熱利濕藥能夠減少腎臟免疫炎癥的發生，緩解蛋白尿，控制原發病慢性腎炎的活動，且配合活血化瘀藥可以延緩腎小球硬化、間質纖維化[17]。

3.2 活血化瘀通絡“久病入絡，久病則瘀滯”。瘀血的形成有多方面因素，CRF 患者因長期精微物質外泄，或常用激素及免疫抑制劑，后期會出現氣陰兩虛。氣虛則行血不暢，陰虛可生內熱，致津液耗損，無法順利載血，終致血行遲緩，出現瘀血；或濕熱壅滯，氣血運行受阻，致脈絡氣血阻滯，形成瘀血。故CRF患者常出現高凝、高黏滯狀態，瘀血阻絡，臨床多見患者面色晦暗或黧黑，肌膚不仁，皮下有瘀斑、瘀點，舌暗或有瘀斑，脈結澀代等。葉任高[18]用中藥“腎衰方”治療，藥用黨參、白術、黃芪以益氣養陰，丹參、當歸、赤芍、大黃等以活血化瘀，治療后能夠緩解患者的高凝、高黏滯狀況，延緩腎衰病程進展。臨床也常配合活血化瘀中成藥靜脈滴入，如丹參川芎嗪注射液、血塞通注射液、血栓通注射液、腎康注射液等。腎康注射液的主要組成是黃芪、丹參、大黃和紅花等。其中大黃可以消除水腫，減少蛋白質分解，促進人體對尿素氮的重利用；而丹參能減少血小板聚集，增加腎臟血流量，通過調節血管的通透性來適當提升腎小球濾過率[19]；黃芪能夠消除血瘀，促進微循環；紅花則能緩解高凝狀況，減少血栓形成。CRF 患者存在腎血流量減少、微循環障礙。研究表明，活血化瘀藥物具有促進微循環、擴張腎血管、調節血流動力學指標、增加腎血流量、抑制腎小管的萎縮和纖維組織增生等作用[20-21]。

3.3 通腑泄濁排毒 CRF 患者臟腑虧虛，膀胱氣化無力，分清泌濁失職，濁毒由水道排出受阻，使大量代謝產物蓄積體內。若單純益腎利尿難獲佳效，此時宜另辟蹊徑，因勢利導，清泄陽明大腸之腑，給濁邪以出路。通腑泄濁即是用導泄之法將內生濁毒隨大便排至體外[22]。于艷等[23]用桃核承氣湯聯合中藥大黃保留灌腸治療CRF 患者50 例（觀察組），治療后臨床總有效率達90%，觀察組血肌酐、尿素氮水平均顯著改善，其作用優于單用桃核承氣湯組（P＜0.05）。桃仁作為活血化瘀的要藥可改善腎臟血流量，抗凝抗血栓，且其潤腸通便之效可促進濁毒瘀血等毒物排出。臨床上常用桃仁與中藥大黃灌腸方配伍治療CRF，既可加強活血化瘀之力，又能潤腸通便以通腑泄濁排毒。大黃灌腸方治療CRF是模仿腹膜透析原理，利用彌散和超濾功效，在腸內細菌酶的活化下，湯藥中大黃的蒽甙被還原成蒽酮（或蒽酚），使腸黏膜受刺激后充血，毛細血管壁通透性得到改善，促進氮質物質等到達腸腔內，減少鈉離子轉運，大腸蠕動變快，以達通腑泄濁排毒之效，使CRF 患者血肌酐、尿素氮等毒素減少，改善腎功能[24]。

3.4 溫陽益氣降濁 CRF 患者病久傷及陽氣，可見脾腎陽氣虧虛。腎陽虧虛則氣化不行，脾陽虧虛則水濕運化不利，脾腎陽虛致水濕內停或溢于肌膚。病輕者表現為排尿不利、面浮肢腫、肢體困重、畏寒肢冷等，治療常用真武湯、濟生腎氣湯、五苓散、實脾散等方加減。因CRF 病機以脾腎虧虛為本，濕濁之邪內蘊為標，且濁邪蘊久易化熱，形成濕濁與熱毒互結之象，濁毒蒙蔽三焦，出現各種并發癥。病重者表現為脘腹脹滿，惡心嘔吐，口氣臭穢，周身、口中聞及氨味，大便干結甚至閉塞，舌紅苔垢膩，脈弦滑或沉滑。治標之法是運用化濁藥物，從大便以及皮膚等不同途徑促使血肌酐、尿素氮等濁毒排出體外，并抑制蛋白的分解及尿素、肌酐的合成，有效提高血清必需氨基酸水平，減輕腎臟負擔。然化濁藥物多以苦寒清熱為主，用之易傷脾腎陽氣，犯“虛虛之戒”，因此在臨床辨證論治中常用溫陽與降濁相伍，以延緩CRF 患者腎衰進展。吳佳武[25]應用溫陽清濁湯治療CRF 患者，方由炮附子、杜仲、巴戟天、竹茹、生大黃等組成，臨床療效顯著。魏恒法[26]在對癥治療同時加用溫陽降濁湯劑（附子、黃芪、煅牡蠣、蒲公英、益母草、大黃）灌腸以幫助濁毒排出，結果患者血肌酐、尿素氮及血尿酸水平得到有效改善。

4 病案舉例

穆某，男，62 歲，2020 年4 月7 日初診。患者因“尿檢異常12 年，雙下肢水腫1 年余，加重1 月”為主訴入院。12 年前發現蛋白尿、血尿，診斷為腎病綜合征，行腎穿刺活檢術，病理類型為“Ⅱ期膜性腎病”，先后應用強的松、環磷酰胺、他克莫司、嗎替麥考酚酯等治療后，尿蛋白維持在2 000～3 000 mg，血肌酐波動在120～220 μmol/L 之間；1 年前出現雙下肢水腫，困重無力，休息后緩解。近1 月來水腫加重，持續不能緩解。證見：面色?白，倦怠乏力，畏寒怯冷，雙下肢呈對稱、凹陷性水腫，夜尿2～4 次，尿量正常，食納少，大便調，夜休可，舌暗紅、苔白滑、邊有齒痕，脈沉細、尺脈弱。既往高血壓病史2 年，最高血壓達200/80 mm Hg（1 mm Hg ≈0.133 kPa），現口服“硝苯地平緩釋片20 mg，日1 次”“酒石酸美托洛爾片12.5 mg，日2 次”，血壓控制不佳；入院測血壓201/92 mm Hg。完善檢查結果如下。腎功能：BUN 15.81 mmol/L，UA 504 μmol/L，Cr 275 μmol/L，eGFR 32.79 mL/min；肝功能：TP 58.5 g/L，ALB 31.9 g/L；尿常規：PRO（+++），BLD（++），RBC 29.5/μL；24 h 尿蛋白定量2 400 mg。西醫診斷：1）慢性腎功能衰竭（CKD 3 期）；2）腎病綜合征 Ⅱ期膜性腎病；3）高尿酸血癥；4）高血壓病3 級（極高危）。中醫診斷：腎衰病（脾腎陽虛，水濕濁毒內蘊）。西醫給予降壓、利尿消腫等基礎治療；中醫以溫腎健脾、祛濕化濁、活血通絡為法，方以腎氣丸加減：黃芪40 g，黑順片10 g（先煎），山藥24 g，黨參20 g，土茯苓15 g，虎杖15 g，桃仁15 g，蒼術15 g，茯苓15 g，澤瀉15 g，山茱萸12 g，肉桂10 g，川芎10 g。14 劑，水煎300 mL，分早晚溫服，日1 劑。2020 年4月22 日2 診。雙下肢水腫減輕，下肢稍感麻木，全身乏力減輕，稍感腰酸痛，夜尿2～3 次，食納可，大便2 日1 行、偏干，舌暗紅，舌體胖大、邊有齒痕、苔白、根部略膩，脈弦細尺弱。復查24 h 尿蛋白定量2 100 mg；腎功能：BUN 11.45 mmol/L，UA 465 μmol/L，Cr 255 μmol/L；肝功能：TP 60.7 g/L，ALB 34.3 g/L。原方去肉桂，加懷牛膝、菟絲子各15 g，大黃6 g（后下）。14 劑。2020 年5 月10 日3 診。腎功能：BUN 10.23 mmol/L，UA 382 μmol/L，Cr 237 μmol/L；肝功能：TP 66.5 g/L，ALB 38.1 g/L。后續按此方隨癥加減，上述癥狀均明顯改善，血肌酐穩定在180 μmol/L 左右，囑患者低鹽、低脂、優質蛋白飲食，定期復查。

按：本例患者久病經年，脾腎虧虛，健運失司，氣血生成乏源，不足以充養四肢百骸，出現肢體無力；脾腎陽虛，失于溫煦，可見畏寒怯冷；固攝失司，精微從小便排泄，出現蛋白尿；脾氣虧虛，精微化生不足，聚為濕濁毒邪，濁毒入血致血尿素氮、血肌酐等毒素增多；脾腎兩虛，水液代謝失常，水濕停聚，泛溢肌膚，則見雙下肢浮腫；水濕內蘊，則見舌苔白滑、邊有齒痕；久病生瘀，故見舌質暗。本證病位在脾腎，病機為脾腎陽虛，氣血不足，水濕濁毒內蘊，夾有瘀血。治宜健脾溫腎為本，輔以利濕泄濁化瘀，方以腎氣丸加減。方中黑順片、肉桂、山茱萸溫補腎陽，收斂固澀；黃芪用量最大，功在補氣升陽，利水消腫；黨參、山藥、茯苓、蒼術益氣健脾，燥濕利水；土茯苓、虎杖清熱活血、利濕解毒，澤瀉利水滲濕降濁，川芎、桃仁活血化瘀。諸藥配伍，共奏溫腎健脾、祛濕化濁、活血通絡之功。2 診患者水腫改善，稍感腰酸痛，大便偏干，原方去肉桂，加用懷牛膝、菟絲子以補肝腎、強筋骨，并引氣血下行，大黃通腑泄濁化瘀。3 診患者諸癥明顯緩解，繼續上方隨癥加減穩定病情。

5 結語

CRF 起病隱匿，病性復雜，病程單向進展不可逆，臨證時應緊緊抓住“水濕”“濕熱”“濁毒”“瘀血”等病理特點，根據患者臟腑氣血功能的虛損、病邪的性質等靈活選用利水滲濕、清熱利濕、降濁排毒、活血逐瘀等治法綜合辨證治療，充分發揮《內經》“去宛陳莝”理論的指導作用，達到更好的臨床效果。