妊娠期尿失禁患者運動干預的研究進展

李婷婷，徐萌艷,葉 靜

1.浙江中醫藥大學，浙江杭州 310053；2.杭州市婦產科醫院，浙江杭州 310008;3.杭州市第一人民醫院，浙江杭州 310003

尿失禁(urinary incontinence，UI)是指尿液經尿道不自主流出，可導致性生活受損、社交和心理障礙等[1-2]。妊娠期UI的總體患病率為66.8%，且隨孕周的增加而升高[3]。UI治療方法主要為手術治療和非手術治療，與手術治療相比，非手術治療具有安全、簡便等優勢。目前，運動療法作為非手術治療方式之一，已被推薦為輕中度UI患者的主要療法。但運動療法的類型、強度、頻率等缺乏統一標準，故本文對妊娠期UI患者的運動干預研究進行綜述，以期為今后構建安全規范的妊娠期UI患者運動方案提供參考。

1 運動療法在妊娠期UI中的作用機制

骨盆底肌肉功能障礙是導致妊娠期UI的主要原因之一。運動療法通過鍛煉腹直肌、膈肌及肛提肌，從而增強骨盆底肌肉功能，預防和治療UI，改善妊娠期UI患者的生活質量[4]。運動療法作用機制主要包括：通過提高骨盆內提肌板的位置，增加盆底肌肉橫截面積和激活的運動神經元數量，增強盆底結締組織張力，使尿道壓力增加，從而限制膀胱頸和尿道的下移，以支撐盆腔器官和抑制逼尿肌收縮，最終防止漏尿[5]。妊娠期UI通常是由于逼尿肌收縮導致膀胱壓力不自主增加引起的，而通過鍛煉骨盆底肌肉有助于抵消因胎兒成長引起的腹腔內壓力升高，降低激素介導的尿道閉合壓力，除此之外可抵抗骨盆區域筋膜和韌帶松弛度的增加，最終增強盆底肌肉力量以抑制逼尿肌收縮[6]。

2 妊娠期UI患者運動類型

2.1 盆底肌肉鍛煉(pelvic floor muscle training，PFMT)

PFMT又稱為Kegel 運動，指有意識地主動收縮以提肛肌為主的骨盆底肌肉，增加骨盆底肌肉的強度、耐力和支持力[7]，是美國醫生Arnold Kegel提出的用于治療盆底功能障礙的練習。Xing等[8]研究指出，PFMT是一種安全有效的干預措施，可預防妊娠期UI。何心勤[9]在456名孕婦的隨機臨床試驗中表明，從孕中期至產后一年持續PFMT，不僅可以改善盆底功能，減少妊娠期UI的發生，還能提高孕婦的性生活質量。但Soave等[10]認為，目前還沒有標準化的PFMT方案，現有研究仍不足以為PFMT提供最佳證據，即在最佳鍛煉頻率、強度和類型上尚缺乏標準。PFMT簡單易學，不需要輔助設備，不受時間、場地及體位的限制，但需重復練習，且依從性較差。目前探索的熱點是如何提高PFMT的依從性，促進推廣。

2.2 普拉提運動

普拉提運動又稱靜態肌肉強化訓練，強調自然運動狀態，是中西方醫學理念和運動理念的結合。普拉提運動通過協調呼吸和運動，以配合核心肌肉(腹橫肌、盆底肌、多裂肌和橫膈肌)共同完成不同的動作，達到舒緩全身肌肉的目的[11]。近年來，普拉提運動已成為補充和替代醫學的一個重要組成部分，被納入腰部疼痛、帕金森病和高血壓等慢性疾病的治療方案中[12-13]。Dias等[14]研究發現，普拉提運動可以通過增強盆底肌肉張力來降低UI的發生率，并且改善UI患者的生活質量。通過特定的普拉提呼吸運動，可幫助患者辨認和鍛煉盆底肌肉，增強并保持腹橫肌的力量，從而減輕妊娠期UI癥狀，提高患者的生活質量。普拉提運動通常以集體授課方式進行，可增強患者的社會聯系和責任感，有利于提高其孕期運動的依從性。建議在深入的研究后將普拉提運動應用于妊娠期UI的輔助治療。

2.3 保拉運動(Paula運動)

Paula運動是基于環狀肌肉鍛煉的運動，其理論基礎是身體的環狀括約肌協同運動并且相互影響[15]。例如，嬰兒吸吮時肛門括約肌會同時收縮。根據此理論，可通過鍛煉環形肌肉改善肛提肌張力，如鼻子、眼睛和口唇的環形肌肉[16]。但是，此方法在妊娠期UI患者中的有效性尚有待討論。Liebergall-Wischnitzer[17]研究發現，Paula運動不但能改善妊娠期UI患者的漏尿癥狀，還能提高妊娠期UI治愈率。而Kari等[18]的研究則發現Paula運動不能減少妊娠期UI患者的漏尿量以及提高其生活質量，原因是Paula運動不能改善肛提肌收縮能力、減少肛提肌裂孔面積。因此，目前還沒有足夠的證據表明Paula運動是否可以作為PFMT的替代治療方法之一，未來應該進一步探索Paula運動在妊娠期UI患者中的效果。

3 妊娠期UI患者的運動方法及效果

3.1 運動強度

加拿大妊娠期運動指南指出，沒有運動禁忌證的妊娠期UI患者運動強度應為中等強度。而Davies等[19]研究指出，對于妊娠前有久坐行為的UI患者，建議運動強度應為中等強度；對于妊娠前經常運動的孕婦，建議運動強度應為中等強度或高等強度。但另有研究建議妊娠期UI患者在妊娠期間進行中等強度的運動,因為低強度的運動不足以刺激心肺系統，達到理想的骨盆底肌肉收縮效果[20]。目前可以依據知覺運動量表(the Rating of Perceived Exertion Scale，RPE)和談話測試兩種方法對運動強度進行判斷[19]，RPE介定中等運動強度為稍感疲勞[21]。Mota等[20]推薦采用談話測試評估運動強度，中等強度為運動中的孕婦能進行對話，如果不能進行對話，則說明運動強度過高。由于存在個體差異性，妊娠期UI患者的運動訓練強度應循序漸進，并根據個人需求進行調整。

3.2 運動時間及頻率

美國婦產科醫師學會的運動指南中提出，妊娠期UI患者除了有絕對的運動禁忌證，每周至少進行150 min或每天至少20～30 min中等強度的運動鍛煉，以減少妊娠并發癥[20]。加拿大妊娠期運動指南指出，孕婦可以每天進行骨盆底肌肉鍛煉，以減少UI的發生率[22]。美國國立衛生與臨床研究所發布的指南中指出，孕婦應該進行3組/d、每組8次的盆底肌收縮運動[23]。但是，目前哪種干預時間及頻率對于妊娠期UI患者最有效果，尚缺乏統一標準，未來可探討不同的運動方案對妊娠期UI患者的效果差異。

3.3 運動效果

妊娠期運動對多數妊娠期UI患者安全有效，且有利于改善盆底肌肉力量，為后期分娩做好準備[24]。Szumilewicz等[4]指出，妊娠期進行盆底肌肉訓練不僅能改善肌肉的協調性和柔韌性，增強或保持盆底肌功能，促進機體新陳代謝，還能提高孕婦的生活質量。Pires等[25]對22例妊娠期UI患者進行6周的漸進式盆底肌肉訓練，發現患者的漏尿癥狀、盆底肌肉強度及生活質量均有明顯改善，遵循一般力量訓練原則的盆底肌肉訓練計劃是可行的、有效的方案。Kang等[26]研究發現，普拉提運動可促進骨盆底肌肉區域周圍的固定肌肉運動，并通過加快新陳代謝來增強盆底肌強度。綜上可知，運動療法對妊娠期UI患者的盆底肌肉、漏尿癥狀、生活質量等有改善作用，但目前的研究尚處于探索階段，缺乏統一定論，應進一步驗證是否可以在妊娠期UI患者中推廣應用。

4 結語

運動療法是輕中度妊娠期UI患者首選的非手術療法，也可作為重度UI患者手術治療的輔助療法，不僅能改善妊娠期UI患者的盆底肌肉功能，減輕漏尿、腰痛癥狀，還能提高患者的生活質量。目前，國內外針對妊娠期UI患者的運動干預研究仍然存在一些問題：缺乏全球統一的妊娠期UI患者運動指南；以助產士為主導的運動治療相關干預研究較少；妊娠期UI患者對運動療法相關知識認識不足及依從性差。建議未來加強對妊娠期UI患者進行運動療法的研究，不斷探索適合妊娠期UI患者的運動類型、強度、時間及頻率；開展以助產士為主導的多學科專業醫護人員合作模式，共同評估妊娠期UI患者的運動能力，制定個性化的運動干預方案；培訓妊娠期UI患者關于運動療法的知識，提高其運動依從性。