靜脈血栓栓塞癥高風險科室防治管理專員護士的培養及臨床實踐

徐凌麗，盧麗娥，童李丹，湯磊雯，秦建芬，葉志弘，徐紅貞，潘紅英

1.浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院，浙江杭州 310016；2.浙江大學醫學院附屬兒童醫院，浙江杭州 310052

靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism，VTE)已成為一個全球性的醫療保健問題，是繼缺血性心臟病及腦卒中后的第三大心血管疾病，腫瘤患者的第二大死亡原因，也是導致醫院內患者非預期死亡的重要原因[1]。國內外多項研究顯示，VTE是一種可防可治的疾病，建立醫院內VTE防治管理體系，進行早期識別、規范化的治療，對患者和醫院來說具有重要的意義。在VTE防治體系中，要求各高風險科室成立VTE防治管理小組，各護理單元設立管理專員護士持續開展質量管理[2]。規范化、標準化的護理干預可以改善患者的預后[3-4]。研究表明，有針對性的系統培訓能夠有效提高醫護人員的工作效率并提高患者的滿意度[5]。然而，當前對于提高護理人員VTE防治知識的有效方法研究尚少[6-7]。浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院在VTE高風險科室設立防治管理專員護士，對其進行系統培訓及指導，以點帶面，從而預防VTE發生，改善患者預后。專員護士設立2年，效果較好，現報告如下。

1 背景資料

浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院自2018年成立醫院內VTE防治管理委員會[8]，設立了VTE醫療防治管理小組和VTE護理管理小組，明確了骨科、婦產科、普外科、腫瘤內外科等臨床專科為VTE防治高風險科室，規定各高風險科室成立以科主任為科室內VTE防治管理第一負責人的科室管理小組，進行全面防治和管理。管理小組成員包括科主任、臨床醫生、專科單元護士長、教育護士及 VTE防治管理專員護士。在防治實踐的過程中，結合最新指南要求及建議，小組定期修訂科室VTE防治管理制度;撰寫專科預防方案及科室應急預案，每年進行演練;按季度對VTE風險評估率、出血風險評估率、預防措施實施率、致死性肺栓塞發生率、醫院相關性VTE發生率進行分析。管理小組在科主任領導下開展工作，每季度對科室成員培訓VTE內容1次，每季度對VTE質量管理工作監控和督查1次；每季度分析制度落實、護士相關知識掌握、護理措施落實、患者教育落實、電話隨訪及質量控制落實等情況，達到對VTE患者出院電話隨訪率100%。

2 方法

2.1 VTE防治管理專員護士的資質和職責要求

VTE防治高風險科室通過護士意愿自薦和科室推薦方式上報VTE管理專員護士名單。VTE防治管理專員護士的資質包含工作3年及以上，本科及以上學歷，護師及以上職稱，富有責任心；接受過系統的VTE管理培訓；熟練掌握VTE管理相關知識和操作技能。職責包含開展科室VTE防治工作的培訓，包括對在職護士、新護士、實習生等人員的培訓；協助護士長進行VTE防治質量管理；指導責任護士對VTE患者和VTE中高危患者的護理及宣教工作；指導責任護士采用基礎預防、機械預防及藥物預防的相關措施，提高患者用藥依從性；每季度完成VTE防治護理質量管理自查及VTE防治管理質量分析與改進；統計VTE患者信息，完成VTE患者出院2周內電話隨訪和記錄；協助教育護士完成科室VTE應急預案的演練；負責科室VTE防治相關文檔的管理；完成VTE防治相關指令性任務，如VTE最新指南的培訓學習、VTE護理質量管理更新內容的培訓學習、VTE相關視頻腳本編寫和拍攝等；參加VTE防治管理相關會議，及時傳達VTE防治新知識、新進展。

2.2 制定VTE防治管理專員護士培訓計劃

根據各護理單元上報的VTE防治管理專員護士名單，由醫院VTE質量管理小組專人負責建立質量管理互動微信群，通過口頭及問卷星形式調查了解防治管理專員護士VTE防治基本知識掌握情況以及對VTE防治管理培訓的需求。圍繞醫院對護士八大核心能力培養的要求，如評估和干預能力、溝通交流能力、教學能力、評判性思維能力、知識綜合能力等，以及知識、技能、態度三大教育目標，設置為期1年的培訓課程。

2.3 培訓課程的設置及實施

課程每月1次，包含理論、實踐及技能拓展，如認識VTE、VTE質量管理及護理實踐、VTE質量巡查標準解讀、VTE自學包內容學習及考核、VTE防治工作坊實踐(包含穿脫彈力襪、抗凝劑皮下注射、踝泵運動操)、Teach back宣教演練(Teach back健康教育是一種雙向信息傳遞的健康教育模式，通過讓患者復述醫護人員提供的健康教育信息以評估其是否正確掌握)、溝通交流藝術、制作課件及小視頻技巧以及科研入門等，多維度促進防治管理專員護士相關知識的掌握和能力的提升。邀請的授課者包含血管外科醫生、呼吸內科醫生、VTE防治高風險科室護士長及教育護士、護理科研護士等。

2.4 “培訓者培訓(train the trainer，TTT)”模式

將“TTT”模式作為本研究實施的理論依據。“TTT”模式是一種向有潛質的培訓者提供教育、指導，以保證他們針對目標群體可以提供二次培訓，其目的是讓參加培訓的培訓者能在更大的范圍內進一步地開展培訓[9]。由防治護理管理專員護士接受培訓后再擔任科室培訓者，其作為科室成員之一，針對臨床問題與需求，針對性地設計培訓主題；也能適時地利用晨會、每月科會時間，頻繁地對科內護士開展培訓。在這一過程中，護理部及各單元護士長全力支持和鼓勵開展VTE防治的相關培訓，為VTE防治管理專員護士創建良好的工作平臺。

2.5 VTE防治管理專員護士日常工作

2.5.1護理單元內開展VTE防治管理工作

VTE防治管理專員護士結合所學知識及技能進行科內防治管理，包含科室季度質量監控和數據分析、VTE患者出院隨訪管理、協助護士長進行VTE質量管理文檔建設等，同時積極向患者及家屬做好VTE防治內容宣教及基礎、機械或藥物預防措施落實。

2.5.2護理單元內開展護士培訓工作

VTE防治管理專員護士根據所學知識技能，結合科室臨床需求，選擇每季度培訓主題。護理單元護士長安排培訓時間，一般在每月科會或者晨會時間開展科內培訓，如針對臨床發生的真實肺栓塞案例，以經典案例結合討論形式開展學習，或者與教育護士一起組織策劃肺栓塞應急演練，演練結束后通過計劃-執行-檢查-處理循環形式進行總結分析。

2.5.3設立院內VTE中高危和VTE患者集體宣教課程

設計并推出面向院區內高風險科室VTE中高危及VTE患者、家屬集體宣教課，授課形式包括課件講解、視頻觀看、現場演示、答疑解惑等。由VTE防治管理專員護士討論制作適合于患者及家屬觀看的課程，包括飲食、體位、活動、抗凝藥物指導，VTE相關癥狀與體征的監測與相應處理等；同時制作如何穿戴彈力襪、踝泵運動及深呼吸咳嗽等微視頻。

2.5.4實踐及指導

隨著VTE防治工作的不斷深入，防治要求及臨床舉措也在不斷跟進和調整，VTE防治管理專員護士在單元內承擔了越來越重要的專項管理角色功能，對于臨床實踐中遇到的問題和困惑，VTE防治管理專員護士會代表所在單元，在微信群內及時提出并請求專業指導，VTE護理質量管理小組專人及時在微信群內發放最新VTE實踐指南、專家共識或其他臨床前沿知識，供防治管理專員護士及時學習和提高。同時，積極鼓勵VTE防治管理小組成員參加相關的學術會議或專題討論。

3 效果評價及結果

3.1 VTE防治管理專員護士理論及技能得到提升并主動參與科室質量管理

VTE防治管理專員護士對VTE防治管理知識和技能的掌握分值由培訓前的(57.3±2.6)分上升至培訓后的(86.8±3.1)分。隨著系列培訓的開展，VTE防治管理專員護士獲取到更多VTE相關知識和技能，其在科室內不僅可以協助護士長進行VTE防治質量管理，提升了管理能力；同時作為科內同事的指導者和咨詢對象，教學能力和主動參與科室質量管理意識也在不斷提高。

3.2 VTE防治管理質量得到提升

科室每季度進行VTE防治管理質量巡查和自查，結果顯示，2019年和2020年全院護理VTE防治管理質量平均得分分別為96.2分、96.5分，均超過基準值95分。質量巡查中也發現護士需掌握相關知識及患者教育部分內容分值穩步提升。入院超過24 h的患者VTE基本預防知識普及率達到100%，VTE中高危患者預防措施執行率為96.1%，符合基準值要求。院內數據顯示，2018年VTE檢出率為0.66%，在培養VTE防治管理專員護士后，2019年為0.89%，2020年為0.96%；2018年VTE相關病死率為1.43%，2019年為0.68%，2020年為0.58%。隨著防治管理專員護士的設立，VTE防治工作得到加強，VTE檢出率逐步提高，相關病死率得到有效控制并下降。

4 體會

經過理論和實踐培訓，VTE高風險科室防治管理專員護士的VTE防治管理能力得到了提升，可在臨床護理工作中結合所學進行知識的傳授普及，在實施護理措施期間，由護士動態觀察患者病情變化，在患者的VTE風險發生變化時，及時與醫生溝通，也為患者安全提供了保障[10]。VTE高風險科室防治管理專員護士的培養與臨床實踐，提升了科內VTE防治管理質量，對醫院及科室VTE防治管理建設均產生了積極的推動作用。自全院VTE防治工作開展以來，各高風險科室共同致力于持續質量的提升，多個科室開展以防治管理專員護士為主導的持續質量改進項目，成效顯著。但在VTE防治管理實踐過程中，每個科室質量管理效果有所不同，在質量巡查中發現個別科室護士關于VTE防治知識掌握程度差別較大，這可能與護士個體重視程度有關。隨著醫院非高風險科室VTE防治管理工作的陸續開展，如何更好普及和同質化管理也是即將面臨的問題。在今后VTE防治管理工作推進的過程中，希望進一步促進VTE防治護理研究型團隊的建立，積極開展VTE相關的臨床研究，鼓勵護士積極閱讀文獻充實相關知識，同時帶動更多護士參與到VTE防治工作中來。