老年口腔衰弱影響因素及評估工具的研究進展

吳麗貞，黃麗華，王招娣，周春霞，孫麗麗

浙江大學醫學院附屬第一醫院，浙江杭州 310003

世界人口老齡化形式嚴峻，2015-2050年期間，60歲以上人口的比例將增加近1倍，從12%升至22%[1]。隨著全球老齡化問題加劇和衰老、長壽等醫學研究的深入，衰弱已成為當代老年醫學研究領域關注的焦點。口腔健康被認為是老化和衰弱的重要組成部分，而在這一背景下，口腔衰弱(oral frailty，OF)的概念也逐漸進入人們的視野。國外研究已證實，老年口腔衰弱對不良健康結局具有重要的預測作用[2]。本文旨在通過回顧國內外文獻，對口腔衰弱的概念、流行情況、影響因素及評估工具加以綜述，旨在引起國內醫護人員對老年口腔衰弱的重視，以便其更準確地掌握老年患者身體功能狀況，進而為制定老年患者的臨床評估和長期照護計劃提供理論依據。

1 口腔衰弱概念

2013年，日本引入的一個與口腔功能相關的新概念——口腔衰弱，自此，應對口腔衰弱的措施受到特別關注。2014年，日本國家老年病學和老年病學中心的研究小組提出口腔衰弱不是疾病，而是一種狀況，指口腔功能下降，但口腔衰弱這一關鍵術語的定義和定位未得到澄清。2017年，Tanaka等[2]在一項為期4年的研究中把口腔衰弱定義為累積的不良口腔健康狀況。2019年，日本牙科協會將口腔衰弱定義為：口腔功能輕度下降，伴有精神和身體功能下降，并且位于衰弱的早期和可逆階段[3-4]。2020年，美國學者Morley[5]提出口腔衰弱可以被定義為與年齡相關的咀嚼吞咽困難。目前，2019年日本牙科協會對口腔衰弱的定義為大多數學者所認可。

2 口腔衰弱流行情況

國外一項大規模縱向研究的2 011名受試者中，16%的參與者存在口腔衰弱[2]。Iwasaki等[6]研究發現有14.4%的研究對象存在口腔衰弱。Kugimiya等[7]關于調查社區老年人口腔衰弱和口腔功能減退發生率的研究中，口腔衰弱的發生率為22.5%，口腔功能減退的發生率為43.6%。Ohara等[8]的一項研究口腔衰弱和飲食習慣之間關系的722名受試者中，23.5%、57.2%和19.3%的人群被確定為非口腔衰弱、潛在口腔衰弱和口腔衰弱。另外一項研究社區老年人的口腔衰弱、社會衰弱與軀體衰弱的關系顯示：682名參與者中，有380人(55.7 %)處于口腔衰弱前期，65人(9.5 %)患有口腔衰弱[9]。目前，國內尚無口腔衰弱的臨床患病率報道，可能與大多數研究者對口腔衰弱的認知尚處于起步階段有關。

3 老年口腔衰弱的影響因素

3.1 人口學因素

高齡、低文化程度和經濟狀況差是發生口腔衰弱的危險因素。口腔衰弱的發生率隨著年齡增加而增高[10]。可能是隨著年齡的增長，老年人口腔結構、功能發生增齡性改變。一項研究顯示，口腔功能障礙在年齡較大、受教育程度較低和經濟狀況差的參與者中更為常見[9]。可能是受教育年限長、經濟狀況好的老年人，擁有更豐富的社交網絡和休閑活動，與他人溝通交流得更多，維持了舌唇運動功能，延緩了口腔功能的減退。提示可鼓勵老年人與他人多交流溝通，減少口腔衰弱的發生。

3.2 生活方式

老年人飲食習慣與口腔衰弱有較密切的關系。日本一項研究口腔衰弱和飲食習慣之間關系的722名受試者中，獨自吃飯(36.0%)與口腔衰弱狀態顯著相關[7]。可能是單獨吃飯時，老年人交談、咀嚼行為會減少，使得口腔功能有所下降。部分研究顯示了糖攝入與齲齒之間的關系，齲齒的發生會增加牙齒被拔除的概率[11-12]。脂肪酸、維生素C、維生素E、β-胡蘿卜素、纖維、鈣、乳制品、水果和蔬菜的攝入與牙周炎風險之間呈負相關[13]。牙周炎致使牙周支持組織的破環，可導致牙齒松動和被拔除，導致咀嚼能力下降，長此以往引起口腔衰弱。提示可通過加強對老年人的飲食健康指導，囑其進食維生素含量高、營養豐富的低糖食物，增加與他人共同進餐機會，來減少口腔衰弱的發生。

3.3 軀體衰弱

口腔衰弱會導致慢性系統性疾病、營養攝入不足或不平衡，加重機體的衰弱；反之，機體的衰弱會進一步加重口腔衰弱。一項社區老年人口腔功能減退及其與軀體衰弱關系的研究顯示，口腔功能減退者的肢體衰弱或衰弱狀態的多元優勢比更高[14]。一項社區老年人軀體衰弱指標與口腔衰弱之間相關性研究的結果顯示，步速與口腔衰弱相關(OR=0.850，95%CI=0.730～0.970，P=0.019)[15]。可能步速低的老年人與人交流的機會少，咽和口周肌肉的使用減少而影響口腔功能。另一項社區老年人口腔衰弱與營養不良之間關聯性的縱向研究顯示，口腔衰弱可致老年人出現營養不良及體質量下降，進而增加軀體衰弱的發生風險[6]。可能是患有咀嚼和吞咽功能障礙的老年人會避免難以咀嚼的食物，例如水果、蔬菜和肉類，而這些食物通常含有豐富的營養，故口腔健康狀況不佳的老年人攝入的蛋白質、維生素和纖維較少。這提示可通過安裝義齒、定期牙科專業檢查、清潔護理，改善和保持老年人的咀嚼功能，亦可通過口腔吞咽功能訓練來改善老年人的吞咽功能，進而豐富飲食的種類與數量，改善老年人的營養狀況，以此減少老年人軀體衰弱和口腔衰弱的發生。

3.4 心理社會因素

多項研究顯示，社會衰弱與口腔衰弱直接相關[9,16-17]。社會功能下降與主觀咀嚼能力、現有牙齒數量和舌壓下降之間存在關聯[18]。Nishimoto等[19]研究表明，口腔衰弱與主觀的飲食滿足感有關。可能與社會接觸多的老年人日常交流更多，口咽部肌肉群活動量更大，延緩口腔功能下降的速度。而牙齒缺失、口腔發音技能減退、口腔干燥、口腔異味等會影響老年人的語言表達和社會交往，加重老年人的社會衰弱。可鼓勵老年人經常與他人互動交流，積極參加社會活動，來減少口腔衰弱的發生。

4 口腔衰弱評估工具

4.1 口腔檢查表

Tanaka等[2]研制口腔檢查表，包含6個檢查項目：殘存牙齒的數量下降(<20顆)；咀嚼能力低下(使用口香糖吸光度計測量咀嚼60 s吐出的口香糖吸光度，男性<14.2，女性<10.8)；口腔運動技能下降(“ta”的發音，男性<5.2次/s，女性<5.4次/s)；舌運動低下(舌壓，男性<27.4 kPa，女性<26.5 kPa )；與6個月前相比，你在進食難消化食物時有什么困難嗎；你有沒有被茶或湯嗆到過。前4 條為客觀指標，后2 條為主觀指標。采用二分制計分，回答“是”計1 分，回答“否”計0 分，總分0～6 分，≥3分為口腔衰弱。該評估方法是基于一項隊列研究提出的，是國外最常用的檢查口腔衰弱的方法之一，但這些檢查項目均要由訓練有素的牙科保健員在牙醫的監督下進行評估，對評估人員的要求較高，耗時長，需要專業的口腔評估設備，而且增加了醫療保健的負擔，不適用于大樣本流行病學調查。

4.2 口腔衰弱的篩查

4.2.1進食評估問卷調查工具-10(Eating Assessment Tool-10，EAT-10)

EAT-10是一項有效的、可靠的、癥狀特異性的評估工具，內在一致性Cronbach’s α系數0.87，其由吞咽困難相關的10個問題組成，包括各種吞咽困難癥狀、臨床特點、心理感受、社交影響等，每個問題賦分為0分(沒有)、1分(輕度)、2分(中度)、3分(重度)、4分(嚴重)。將10題的分數相加，總分≥3分提示可能在吞咽的能力和安全方面存在問題，建議找吞咽治療師進行全面吞咽檢查[20]。EAT-10雖然簡單方便，但其更適用于有吞咽困難的患者。

4.2.2D-E-N-T-A-L問卷

D-E-N-T-A-L問卷是一種適合老年人的快速自我管理的篩查工具，只需要幾分鐘就可以完成并計算出得分，其包括吞咽困難(3分)/口干(1分)，飲食困難(1分)，最近沒有牙齒護理(1分)，牙齒或口腔疼痛(2分)，食物選擇的改變或變化(1分)，口腔中的損傷、潰瘍或腫塊(2分)。總分≥3分表明存在口腔衰弱。該問卷篩查的靈敏度為82%，特異度為90%[21]。但該問卷主要針對北美人群設定，未曾運用于亞洲人群，可能存在種族人群差異。

4.2.3口腔衰弱指數-8(Oral Frailty Index-8，OFI-8)

該量表由8個主觀條目組成：比半年前更難吃硬的食物？有時被茶或湯嗆到？你用假牙嗎？關注口腔干燥？外出次數比半年前少？能咀嚼腌蘿卜或魷魚絲等硬食物？每天至少刷牙2次？每年至少看1次牙醫？根據標準方案，對第1、2或3項的回答是肯定的，則每個答案得2分；對第4、5項的回答是肯定的，則每個答案得1分；對第6、7或8項的回答為“否”，則每個答案得1分。篩選標準由評分總和確定，0～2分為低風險，3分為中等風險，≥4分為高風險。OFI-8總的Cronbach’s α系數為0.692，具有良好的內部一致性[22]。該量表操作簡便，無需借助專業設備，適宜于社區及門診快速篩查口腔衰弱高風險患者，然而該量表是否適用于其他人群還有待驗證，如需確切診斷口腔問題，更精確和客觀的口腔功能數據是必要的。

4.2.4口腔衰弱問卷

該問卷由7個主觀條目組成：我的牙病比之前更嚴重？我比之前更關注唾液的問題？我比之前更容易咬到臉頰和舌頭？我比之前吃東西更少？我比之前更難咀嚼食物？我感覺舌頭動作不如以前流暢？我比之前更能感受到吞咽動作？問卷條目采用4個等級進行評分，1分表示完全不適用，4分表示完全適用，總分越高表示發生口腔衰弱的風險越高。該問卷于2017年由Hihara等[23]參考日本老年牙科協會提出的口腔功能減退癥的定義而開發，僅在牙科老年患者中應用過，且未見信度、效度報道。

5 結語

通過文獻回顧介紹口腔衰弱的概念及流行情況、影響因素、評估工具，目前國內尚無針對口腔衰弱干預策略的研究，未建立標準化的干預治療策略或方針，以緩解老年人的口腔功能下降。因此，建議口腔醫學、老年病學的研究人員重視口腔衰弱，早期篩查，建立預警預測診斷模型，發展針對中國人群的口腔衰弱綜合干預項目，將關口前移，為積極實現我國人口健康老齡化作出貢獻。