造影劑腦病并發激素性糖尿病致血糖危急值患者的護理

陳圓圓，楊紅燕

浙江大學醫學院附屬第二醫院，浙江杭州 310009

造影劑腦病(contrast-induced encephalopathy,CIE)是血管內注射造影劑后出現的罕見神經系統并發癥，是造影劑引起的急性、可逆性的短暫性神經功能紊亂。CIE是一種罕見病癥,發生率僅0.06%，其臨床表現主要包括偏癱、癲癇、失語、皮質盲癥、意識模糊、昏迷等精神癥狀，嚴重者導致腦水腫、腦出血、死亡[1]。臨床上主要采用脫水劑和激素減輕腦水腫、抑制炎癥以及對癥處理。激素性糖尿病(glucocorticoid indused diabetes mellitus，GIDM)是一種使用糖皮質激素后出現的糖尿病。一項Meta分析結果顯示，糖皮質激素導致高血糖的發生率為32.3%，糖皮質激素導致糖尿病的發生率為18.6%[2]。但是在CIE治療過程中并發GIDM導致高血糖難以控制，且多次出現危急值的病例較罕見。浙江大學醫學院附屬第二醫院神經內科收治1例腦血管造影后出現CIE，并發GIDM導致血糖危急值的腦卒中患者，該患者出現額顳頂葉皮層腫脹，給臨床治療和護理帶來較大的挑戰。經過治療和護理，患者血糖控制較好，病情穩定后出院。現報告如下。

1 病例簡介

患者，男，44歲，既往無疾病史，2019年8月1日無明顯誘因下出現頭暈伴行走不穩，至當地醫院就診，頭顱MRI檢查顯示右側小腦半球及右側頂葉急性腦梗死，予對癥治療后病情好轉，于15日行頭顱腦血管造影后出現失語、意識不清等情況，為求進一步治療，16日轉至浙江大學醫學院附屬第二醫院，初步診斷為腦梗死。患者入院后意識模糊，失語，右側上下肢肌力5級，左側上下肢肌力1級，其余神經系統查體不配合，生命體征穩定，隨機血糖10.9 mmol/L，糖化血紅蛋白(HbA1c)6.5%，急診頭顱CT檢查未見明顯異常，予以抗凝及相關對癥治療，同時給予運動功能康復護理。8月20日，頭顱MRI平掃+黑水成像顯示：右側小腦半球四腦室旁新近梗死灶，左側額顳頂葉皮層腫脹。結合患者病史及癥狀考慮CIE，予以甲潑尼龍80 mg靜脈滴注抗感染，每天1次，尼莫地平30 mg口服抗血管痙攣，每4 h 1次，三餐前后+睡前測血糖。患者使用上述藥物后意識逐漸轉清，血糖升高，波動在14.1～19.6 mmol/L，予二甲雙胍片+阿卡波糖片口服，生物合成人胰島素和甘精胰島素皮下注射，但血糖仍升高，最高達27.0 mmol/L，難以控制。邀請內分泌專家會診后考慮患者并發GIDM，結合患者使用激素類藥物后的血糖變化，予等滲鹽水40 mL+生物合成人胰島素20 U微量泵靜脈推注，速度為0～10 mL/h調節，患者血糖每小時下降2～4 mmol/L，血糖控制在15 mmol/L以下，同時加用磷酸西格列片,加大康復訓練量，患者血糖逐漸控制平穩。經過12 d的治療，患者意識清，恢復基本交流能力，左側上下肢肌力恢復至4級，血糖控制在6～12 mmol/L，轉當地醫院進行康復治療。

2 護理

2.1 CIE的早期識別與護理

患者入院時意識不清、失語，左側上下肢肌力1級，符合腦梗死的典型癥狀，予以腦卒中患者的常規治療、檢查和護理。治療3 d后，患者癥狀無改善，進一步完善頭顱MRI檢查。繼續治療5 d后，患者癥狀依然無改善，頭顱MRI平掃+黑水成像顯示：右側小腦半球四腦室旁新近梗死灶，左側額顳頂葉皮層腫脹。考慮到患者癥狀出現前行腦血管造影，結合MRI檢查結果，而且患者男性、既往腦梗死、腦自動調節功能受損等均是CIE的高危因素[1]，初步判定患者出現CIE。立即給予脫水和利尿劑促進造影劑的排泄，糖皮質激素抑制炎癥反應。每4 h1次鼻飼溫開水200 mL，減輕造影劑對腦細胞的損害；每4 h 1次記錄患者尿量，警惕腎功能損傷，要求24 h尿量在2 000 mL以上，患者已達標。密切觀察患者意識、語言能力、肌力等的變化，患者在使用激素類藥物后的第2天意識轉清，第3天肌力好轉。手腕帶和交接單上做好預警標識,明確告知患者對碘造影劑的敏感性，謹慎使用碘造影劑，并在出院小結里詳細記錄，必要使用前做好相應的預防措施。

2.2 GIDM的預警與護理

CIE是一類自限性、預后良好的疾病，但是一旦形成嚴重腦水腫，不僅延長病程，甚至還會因為腦疝導致死亡。激素是常用的治療藥物，患者使用激素后會導致血糖出現不同程度的升高，大部分是一過性高血糖。該患者對激素敏感，使用激素后出現GIDM，多次血糖危急值，持續血糖升高難以控制，嚴重影響患者的預后。因此，如何預測GIDM發生的風險，構建高血糖的應急處理流程，進行血糖的有效管理是護理的重點。

2.2.1并發GIDM風險的預測

患者8月20日確診CIE，遵醫囑予等滲鹽水250 mL+甲潑尼龍80 mg靜脈滴注，每天1次。告知患者家屬使用激素類藥物的必要性，且GIDM的發生風險高，一旦發生后，血糖升高也可能加重CIE癥狀，需要患者控制飲食、加強運動鍛煉和使用降糖藥物，患者家屬表示理解和接受。HbA1c最高增幅=(用藥期間HbA1c最大值-用藥前HbA1c的值)/用藥前HbA1c的值，相關研究表明，使用糖皮質激素后HbA1c最高增幅可用于預測GIDM的發生風險，超過13%并發GIDM具有統計學意義[3]。經計算，該患者的HbA1c最高增幅為53.22%，因此，推測該患者并發GIDM的風險較大，需要采取針對性的管理措施來預防GIDM。

2.2.2GIDM引起高血糖的應急管理流程

該患者并發GIDM的風險較大，易導致高血糖。因此，按照英國糖尿病協會的指南和專家意見[4]制定高血糖應急管理方案：監測三餐前后+睡前血糖，每天共測7次血糖；根據前一天的血糖變化趨勢調整第2天的降糖方案；4次及以上血糖<14 mmol/L，口服降糖藥物；4次以上血糖>15 mmol/L，加用甘精胰島素注射液；單次血糖>18 mmol/L，皮下注射生物合成人胰島素10 U；2次以上血糖>20 mmol/L，加用胰島素泵(等滲鹽水40 mL+生物合成人胰島素20 U微泵靜脈推注)。該患者使用激素第1天，血糖波動在9.0～13.7 mmol/L，提示患者使用激素后出現GIDM，按照GIDM引起高血糖應急處理流程進行管理，使用二甲雙胍和阿卡波糖2類降糖藥物口服，3次/d，囑患者隨餐服用。第2天，患者血糖出現持續升高，波動在14.1～19.6 mmol/L，其中晚餐前后血糖分別為18.5 mmol/L和19.6 mmol/L，遵醫囑均皮下注射生物合成人胰島素10 U。第3天，患者血糖波動在7.7～17.2 mmol/L，仍然偏高，但較前有所下降，且前一天僅在激素使用后的晚餐前后+睡前的3次血糖>15 mmol/L，因此維持原治療方案不變。第4天，血糖波動在7.2～15.4 mmol/L，因前一天三餐后+晚餐前+睡前血糖均>15 mmol/L，加用甘精胰島素注射液6 U皮下注射。第5天，患者血糖波動在6.7～13.9 mmol/L，血糖控制尚可。

2.2.3GIDM導致高血糖危急值的處理

患者使用激素第6天突發持續血糖升高，血糖范圍15.2～27.0 mmol/L，出現1次血糖危急值27.0 mmol/L(血糖>22.4 mmol/L為危急值)，遵醫囑予生物合成人胰島素14 U，甘精胰島素注射液12 U。使用激素第7天，患者血糖波動在14.8～27.5 mmol/L，且出現4次血糖危急值。警惕患者出現酮癥酸中毒及高滲性昏迷，觀察患者未出現昏迷，呼吸平穩，尿量正常，尿色偏深。內分泌專家會診后分析患者并發GIDM出現持續血糖升高難以控制，主要考慮：甲潑尼龍的半衰期是18～40 h，使用7 d，體內的血藥濃度已經達到高峰，作用持久；患者本身存在應激性高血糖；患者對激素較為敏感，形成的糖皮質激素受體復合物作用明顯[4]；激素對胰島素受體的影響誘導胰島素抵抗[5]，多因素累積效應，導致患者持續高血糖難以下降。遵醫囑予等滲鹽水40 mL+生物合成人胰島素20 U微量泵靜脈推注(0～10 mL/h調節，血糖每小時下降2～4 mmol/L，血糖控制在15 mmol/L以內)，起始速度6 mL/h。使用前雙人獨立核對胰島素劑量，用紅筆圈出速度。為了更好地監測患者血糖變化，防止出現高血糖危急值和低血糖，每小時測血糖1次，10個手指指腹兩側輪流測，以減少患者測血糖的不舒適感。1 h后，該患者血糖為20.1 mmol/L，調高胰島素微泵速度至8 mL/h；2 h后血糖20.6 mmol/L，調節速度為10 mL/h；4 h后血糖14.9 mmol/L，加用磷酸西格列片100 mg，且加大患者運動量，飲食量減1/3。使用激素第8天，患者血糖波動在13.5～17.4 mmol/L，較前2 d有小幅下降。由于患者激素已使用1個療程(7 d)，激素撤退后容易引起血糖急劇下降，加之患者前期已使用大量口服降糖藥和胰島素，且運動量較大，容易出現低血糖。因此，盡管患者血糖偏高(13.5～21.8 mmol/L)，也未加用降糖藥物和胰島素，每2 h進行血糖監測判斷血糖的變化趨勢。第9～10天，患者血糖波動在10.4～13.5 mmol/L，有下降趨勢，停用胰島素微泵和磷酸西格列片，每1 h監測血糖。第11～12天，患者血糖波動在6.0～12.0 mmol/L，血糖控制平穩，未發生低血糖。

2.3 延續護理

患者出院當天血糖在6.5～13.0 mmol/L，指導患者持續血糖管理：血糖6.0～12.0 mmol/L，每天晚餐前或睡前測1次血糖；血糖>12 mmol/L，每次監測三餐前+睡前血糖；一天內2次及以上血糖>12 mmol/L或<6 mmol/L，則及時至醫院就診，由專科醫生調整降糖藥物劑量，避免出現高血糖和低血糖。患者出院后護士在2周、4周、8周、12周時分別通過電話進行延續性血糖管理指導；提醒患者停用激素6周及12周均需去專科門診進行系統的糖尿病篩查。血糖監測持續12周，患者血糖控制平穩，未出現低血糖。

3 小結

CIE在臨床上較為少見，并發GIDM導致血糖危急值的病例更為罕見，沒有及時識別和處理CIE，會導致患者神經功能損傷加重，嚴重者導致腦疝，早期的識別以及減少造影劑對神經系統的刺激對患者的恢復具有重要作用。本例患者并發GIDM出現持續高血糖難以控制，對降糖藥物不敏感，多次出現血糖危急值，容易導致患者酮癥酸中毒和高滲性昏迷，嚴重紊亂患者的內分泌系統。通過CIE的早期識別與護理、GIDM風險的預測、高血糖的應急管理流程以及高血糖危急值的處理、延續護理，不僅實現了有效的血糖管理，還促進了患者功能的恢復，預防了并發癥的發生，患者康復出院，預后良好。