經腹壁體外卵巢位置干預在取卵困難患者中的護理經驗

王紫蓮，范卓婭，徐愛科，陳曉潔，張 晨，施麗冰，韋 群

浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院/浙江省生殖障礙診治研究重點實驗室，浙江杭州 310016

體外受精-胚胎移植(in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET)是人類輔助生育技術(assisted reproductive technology，ART)的重要技術之一，取卵術則是IVF-ET中的關鍵環節[1]。取卵術是指在陰道超聲引導下經陰道穿刺卵泡，利用負壓抽吸卵子，其方法簡便易行、痛苦小、創傷小[2]。這一操作的順利完成需要醫護人員密切配合，特別是對于卵巢位置較高、經陰道穿刺距離偏遠、卵巢活動度較大、卵巢皮質包膜厚實不易穿刺等導致的取卵困難患者，可通過腹壁對穿刺側卵巢施加壓力進行機械固定，限制卵巢活動后再行穿刺取卵。該種經腹壁體外卵巢位置干預可協助取卵術的成功完成。本文回顧分析了2020年1月至8月在浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院生殖醫學中心完成的5 541例取卵術中21例取卵困難患者，在實施經腹壁體外卵巢位置干預后成功獲卵的護理經驗。現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組21例，年齡22～42歲，平均(31.52±5.81)歲；不孕年限1～9年，平均(3.14±2.22)年；不孕原因：6例單純輸卵管因素，6例輸卵管因素合并卵巢儲備功能不良，2例輸卵管因素合并子宮內膜異位癥，2例多囊卵巢綜合征，1例男方無精子癥，4例男方少弱精子癥。

1.2 治療方法

促排卵治療過程中，通過B超監測患者卵泡發育情況并記錄卵巢位置及活動度，評估是否存在潛在取卵困難，并予以備注。本組6例患者一側卵巢位于子宮后方，取卵針要經過子宮體或者內膜才能穿刺到卵泡；6例取卵針要穿過膀胱才能穿刺到卵泡；2例取卵針要穿過血管才能穿刺到卵泡；3例卵巢位置偏遠，取卵穿刺經線長，取卵針穿過多層組織才能穿刺卵泡取卵；4例取卵術中發現卵巢皮質堅韌或者卵巢活動度大，取卵針不易突破卵巢皮質進入卵泡。根據既往臨床經驗，限制卵巢在盆腔內活動，有利于穿刺，遂行經腹壁體外卵巢位置干預后取卵。當患者優勢卵泡直徑≥18 mm，肌內注射人絨毛膜促性腺激素5 000～10 000 IU，34～37 h后實施取卵術。本組7例在宮頸旁注射1%利多卡因進行局部浸潤麻醉，14例行丙泊酚聯合瑞芬太尼靜脈麻醉。在陰道超聲引導下行經陰道穿刺取卵術。

1.3 結果

經腹壁體外卵巢位置干預后，6例卵巢位置在子宮后方，穿刺針經過子宮肌層及內膜方能到達卵泡者，其中5例避免了穿刺子宮體，1例穿刺雖經過宮頸下段但避開了子宮內膜區域，該患者后續進行新鮮囊胚移植獲得了妊娠結局；6例術前評估時穿刺針穿過膀胱才能穿刺卵泡者，其中5例避免穿刺膀胱，僅1例盆腔子宮內膜異位癥患者干預無效，考慮與該患者曾經卵巢巧克力囊腫破裂后存在盆腔粘連有關；2例穿刺針要穿過血管才能取卵者避免了穿刺血管；3例卵巢位置偏遠者，經干預后卵巢向陰道壁靠近，縮短穿刺經線，順利穿刺；4例卵巢皮質堅韌或者卵巢活動度大者，取卵針針尖刺到皮質時卵巢下沉活動，未能突破皮質層，經干預后固定卵巢，限制卵巢活動，成功完成穿刺。本組患者取卵術時間(8.43±3.92)min，獲卵數(8.14±5.49)枚。

2 護理

2.1 經腹壁體外卵巢位置干預護理配合

本組7例患者預計獲卵數<5個，選擇局部麻醉，于術前1 h予吲哚美辛栓劑1顆塞肛，幫助患者止痛，分別在宮頸10點和2點對應的陰道穹窿部位予1%利多卡因行局部注射。術中行經腹壁體外卵巢位置干預前，巡回護士將超聲屏幕轉向患者，直觀描述卵巢位置，告知患者經腹壁按壓調整卵巢位置的目的，指導患者采取平穩的胸式呼吸，減少卵巢隨著呼吸運動起伏活動對穿刺的影響。患者雙手指交叉置于胸前，放松腹部和臀部肌肉，有利于穿刺并能有效減輕不適感。術中密切觀察患者是否有疼痛面容以及唇色、呼吸節律、血壓、脈搏的變化，認真傾聽患者主訴并及時給予反饋。另14例患者采用丙泊酚聯合瑞芬太尼靜脈麻醉，取卵術前，患者排空膀胱取截石位，按會陰部手術消毒、鋪巾。行經腹壁體外卵巢位置干預前，麻醉醫生充分評估其麻醉深度。巡回護士套無菌陰道超聲探頭套，固定穿刺支架，關閉手術間照明燈，營造相對暗室的環境，讓無影燈余光照在便于洗手護士觀察卵泡液的側面。手術醫生將帶穿刺支架的陰道探頭置入陰道，穿刺前再次查看患者雙側卵巢位置，若超聲檢查顯示卵巢位置高、穿刺針要穿過子宮肌層或內膜以及要穿過膀胱或經過血管才能到達卵泡，巡回護士行經腹壁體外卵巢位置干預，協助醫生完成取卵。巡回護士在取卵同側的下腹后外側區向內下方推動卵巢，同時醫生用超聲探頭自穿刺側的后穹窿向前內側方推動卵巢，使卵巢向陰道壁靠近，以縮短穿刺距離。醫生調整好最佳穿刺路徑后，再將取卵針快速刺入卵泡，依次抽吸卵泡液。同時，洗手護士嚴密觀察卵泡液流速、顏色及液體量，并盡快將收集好卵泡液的試管遞交給實驗室醫生進行顯微鏡下拾卵。對于卵巢活動度大，卵巢皮質厚實堅韌不易穿刺者，巡回護士經腹壁對穿刺側卵巢施加垂直向下的壓力進行機械固定，限制卵巢活動后再行穿刺取卵。通過經腹壁體外卵巢位置干預，本組患者均順利取卵，獲卵數(8.14±5.49)枚。

2.2 并發癥的觀察與護理

2.2.1卵巢扭轉

卵巢扭轉是指卵巢或附件的血管蒂以其本身長軸為中心發生部分或完全扭轉。促排卵治療后，患者的卵巢體積增大，輸卵管與卵巢系膜延長，若并發卵巢過度刺激綜合征，多伴有腹水，增加了卵巢的活動度，導致卵巢扭轉的風險升高。一旦卵巢發生完全扭轉，未能及時確診并復位，會導致卵巢血液供應中斷，造成卵巢組織壞死，最終發生不可逆的卵巢損害，嚴重影響婦女的生育功能[3]。卵巢扭轉常發生在患者活動、改變體位或排空膀胱時，取卵困難的患者經腹壁體外卵巢位置干預時調整改變卵巢位置，術后若出現持續性劇烈腹痛，伴有惡心、嘔吐、肛門墜脹感等不適，經查體發現體溫升高、下腹部壓痛、反跳痛及肌緊張等，腹部捫及患側附件區壓痛的包塊，警惕發生卵巢扭轉。超聲檢查雙側卵巢位置與血供的情況可以輔助診斷。若確診卵巢扭轉，首選保守治療。取患側臥位以利于卵巢自然復位，癥狀緩解后穿緊身褲予以機械約束，防止發生再次扭轉。本組1例靜脈麻醉取卵的患者，左側卵巢獲卵1枚，右側取卵穿刺經過膀胱方能到達卵巢，行經腹部卵巢位置干預后避開穿刺膀胱，右側卵巢取卵7枚。麻醉蘇醒后主訴右側下腹部持續性疼痛，進行性加重，視覺模擬評分法進行疼痛評估，評分為7分，急性病容并伴有惡心、肛門墜脹感等不適，床邊彩色超聲檢查提示右側卵巢血流減少，診斷右側卵巢不全扭轉。醫囑予鎮靜劑氟比諾芬50 mg靜脈注射1次，安置右側臥位休息后癥狀緩解。護士向患者及家屬宣教促排卵后卵巢體積增大、質量增加，容易發生卵巢扭轉，告知卵巢扭轉的誘發因素及臨床表現。指導該患者1個月內避免左側臥位，穿高腰束腹褲給予機械約束，避免劇烈運動及突然的體位改變，及時排空膀胱，預防卵巢扭轉發生。該患者于取卵后第3天移植2枚優質卵裂期胚胎，胚胎移植術后第12天復診，血人絨毛膜促性腺激素為625 IU/L，于術后第35天行彩色多普勒超聲檢查，確診為宮腔內妊娠，單活胎，雙側卵巢呈現促排卵治療后囊性增大，卵巢血供正常，提示預后好。妊娠期間女性性激素水平增高，卵巢體積恢復正常大小的過程減慢，告知患者妊娠期的前3個月內活動時仍需注意預防發生卵巢扭轉。

2.2.2腹腔內出血

據文獻報道，取卵術后腹腔內出血發生率為0.06%～0.35%[4]。Emanuele等[5]回顧性分析23 825個取卵周期，結果顯示，取卵數多、取卵手術時間長、年齡小、低體重指數、既往腹部或盆腔手術史、慢性盆腔炎者均為取卵后腹腔內出血的危險因素。鹿群等[6]報告了11例取卵術后腹腔內出血的案例，其中5例有盆腹腔手術史，3例有取卵史，2例有異位妊娠保守治療史。雖然取卵術并發嚴重的腹腔內出血概率較低，但因臨床表現不典型，若未及時診斷并處理，嚴重者可危及生命。取卵困難者因卵巢位置離陰道壁距離偏遠，常需要穿過多層組織才能到達卵巢，增加了術后出血的風險。因此取卵術后每15 min監測患者血壓和脈搏的變化，注意觀察面色、唇色、甲床顏色，傾聽主訴，若出現持續性下腹疼痛，伴或不伴惡心、嘔吐，肛門墜脹等情況，急診B超檢查是否存在卵巢活動性出血，并評估盆腔積液量，監測血紅蛋白的變化幫助判斷出血量。促排卵引起卵巢增大、組織脆而易碎，手術止血效果欠佳。早期確診腹腔內出血，可首選保守治療。對于生命體征不穩定、持續性嚴重出血或伴有嚴重的凝血功能障礙者，在抗休克治療的同時，做好腹腔鏡或剖腹探查手術準備，防止因大量出血而導致的嚴重后果[7]。一旦發生腹腔內出血，患者及家屬易出現焦慮、不信任，擔心影響輔助生育治療結局，護士告知后續相關診療流程、胚胎移植時間、費用，簽署胚胎冷凍知情同意書，鼓勵患者積極配合治療。本組患者術前均充分告知手術風險，術后未發生嚴重內出血。但有1例獲卵18枚的患者，因卵巢體積較大，雖經腹壁體外卵巢位置干預后避開子宮內膜，但仍需穿刺子宮下段才能取卵，術中予縮宮素5 U肌內注射，幫助預防子宮出血，后行新鮮周期移植1枚優質囊胚并成功妊娠。

2.2.3膀胱損傷出血

正常膀胱在盆腔內受骨盆保護，促排卵治療后卵巢體積增大，甚至浮出盆腔，當膀胱有尿液充盈時，膀胱容易暴露在取卵的穿刺經線上導致膀胱損傷，出現血尿，一旦有血凝塊填塞尿道，就會出現急性下腹脹痛、膀胱脹滿感，導致排尿困難和尿潴留，嚴重者可出現休克癥狀[8-9]。術前要求患者排空膀胱，可以降低術中膀胱損傷的概率。有子宮內膜異位癥、盆腔粘連、多次促排卵取卵史的患者或卵巢位于膀胱后方，經過按壓干預，取卵針仍不可避免地穿過膀胱才能到達卵巢者，術中遵醫囑肌內注射白眉蛇毒血凝1 KU，術后則鼓勵患者盡早排尿，并仔細觀察尿色，若發現血尿，及早予以止血治療。若取卵針穿過膀胱壁的小動脈，出現活動性出血時則會形成血凝塊，引起術后排尿困難、腹脹難耐甚至誘發休克，需留置三腔氣囊導尿管行膀胱沖洗清除血凝塊并止血治療。輕度出血一般通過保守治療能夠基本治愈，嚴重的活動性出血，需要膀胱鏡下電凝止血[10]。本組使用WALLENCE17G取卵針，管徑較細，取卵導致的膀胱損傷多數可自然閉合，但其中1例患者術后初次排尿，尿色呈洗肉水樣，囑患者加強飲水，繼續密切觀察尿色，后出現下腹墜脹、尿急、尿不盡，腹部B超檢查提示膀胱內不均質混合回聲團塊69 mm×75 mm，遵醫囑予22號三腔氣囊尿管留置導尿，連接膀胱沖洗器，用36～37℃等滲鹽水進行沖洗、打碎并抽吸血凝塊，以解除尿路梗阻，同時遵醫囑靜脈注射酚磺乙胺2.0 g止血治療。該患者留院觀察7 h后，膀胱沖洗引流液變清，拔出導尿管，待自行排尿1次后離院。

2.2.4人工流產綜合征

人工流產綜合征是人工流產手術的一種常見并發癥，發生率為 11.54%[11]。取卵術中陰道超聲探頭刺激宮頸發生人工流產綜合征樣反應較少見文獻報告，但臨床較常見，浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院局部麻醉取卵手術患者術中人工流產綜合征的發生率為5.2%。對取卵困難者，為了縮短經陰道穿刺卵泡的距離，護士行經腹壁體外卵巢位置干預，同時取卵醫生左手持超聲陰道探頭頂住宮頸陰道壁，易刺激宮頸引起迷走神經興奮，患者可出現面色蒼白、心動過緩、血壓下降、頭暈、胸悶、惡心、嘔吐、大汗淋漓甚至昏厥、抽搐等癥狀。術中注意觀察患者生命體征及面色、出汗等情況，護士主動詢問清醒患者自覺癥狀，告知手術進度，一旦發生迷走神經興奮，立即停止手術，配合醫生進行搶救。主要護理措施：協助醫生暫停手術，予吸氧、心電監護、去枕平臥位，注意保暖，安慰患者消除緊張情緒，重癥患者立即靜脈推注阿托品0.5～1.0 mg，待癥狀緩解再行手術。本組1例患者右側卵巢2個卵泡，左側卵巢1個卵泡，行局部麻醉下取卵術，穿刺右側卵泡時，患者訴惡心、頭暈，測橈動脈脈搏細速，血壓90/58 mmHg(1 mmHg=133 Pa)，皮膚濕冷，面色、唇色蒼白，前額冒汗，遵醫囑予暫停取卵，5 L/min 鼻導管吸氧，阿托品5 mg肌內注射，癥狀緩解后，征得患者同意繼續完成取卵手術。

2.3 離院指導

本組患者術后臥床休息30～60 min，囑患者留院觀察2 h左右，生命體征穩定，主訴無明顯不適、自行排尿1次無排尿不暢及肉眼血尿即可離院。指導患者取卵術后1個月內避免做跑、跳、突然改變體位等動作，穿束腹褲予下腹部機械固定，預防卵巢扭轉的發生。加強宣教，若離院后出現劇烈腹痛、肛門墜脹、惡心嘔吐，及時前往就近醫院的急診科就診。并向患者提供24 h在線咨詢電話。

3 小結

經陰道穿刺取卵困難的患者采用經腹壁體外卵巢位置干預后可有效改善卵巢位置，縮短取卵穿刺距離，降低損傷卵巢周圍組織的風險。護理重點是：術中密切關注患者，警惕卵巢扭轉、腹腔內出血、膀胱損傷出血、人工流產綜合征的發生，做好離院指導。