顧石松治療上熱下寒證臨證經驗及病案舉隅

蓋 晨,顧石松

(1.天津中醫藥大學,天津 301617;2.天津市中醫藥研究院附屬醫院,天津 300120)

顧石松,主任醫師,天津中醫藥大學碩士研究生導師,第2批全國名老中醫藥專家學術經驗繼承人,天津市中醫藥學會亞健康專業委員會主任委員,中國心理衛生協會心理治療和心理咨詢專業委員會內觀學組理事。顧石松主任醫師行醫30載,潛心研究扶陽潛陽理論十余年,善用溫陽潛陽藥物治療各類慢性病、情志病。

上熱下寒證是指熱邪在上、寒邪在下,致使陰陽不交、升降失常的證候[1]。顧石松主任醫師治療上熱下寒證善用扶陽潛陽法。扶陽潛陽法為鄭欽安先生的重要學術思想,鄭欽安先生認為萬物的本質是陰陽,陰陽和合則萬物生,而陽主動,是陰陽運動的動力。“陽”乃腎中真陽,腎陽充足,才能調動機體整體的陰陽活動,使陰平陽秘。上熱下寒證的本質是“上假熱下實寒”,所以臨床應用扶陽潛陽法治療,效果甚佳。

1 病因病機

“上熱下寒”出自《靈樞·刺節真邪》:“上熱下寒,視其虛脈而陷之于經絡者取之,氣下乃止,此所謂引而下之者也。”認為上熱下寒證是由陽氣不能下行引起的。《素問·寶命全形論》曰:“人生于地,懸命于天,天地合氣,命之曰人。”提出人類的產生不是來自超自然的神,而是與其他動物一樣,由自然界天地陰陽之氣交感和合而成[2],即指出人生而立命的根本為陰陽和合。陽本上升,陰本下降,在人體中若想達到陰陽和合,則應陽在下,陰在上,即腎陽與心陰充足。而上熱下寒證因陽氣浮越、不在其位所致。《嶺南衛生方》云“陽氣常泄,陰氣常盛”,證候雖或不一,“大抵陰陽各不升降,上熱下寒者,十蓋八九,況人之一身,上焦屬丙丁火,中焦戊己土,下焦壬癸水。上固常熱,下固常冷。而又感此陽燠陰濕不和之氣,自多上熱下寒之證也”,指出陽氣不足,陰氣常盛,陰陽升降失常,故上熱下寒[3]。鄭欽安先生在《黃帝內經》陰陽辨證基礎上強調陽主陰,認為“人生立命全在坎中一陽”,提出腎陽在人體生命活動中的重要作用,并認為上熱下寒證的病因為元陽不足。顧石松主任醫師認為,上熱下寒者一為腎陽不足,二為氣機不通。當代人的不良生活習慣多為上熱下寒的誘因。“動則生陽”,運動量少,則少生陽氣,貪涼喜冰則易積陰寒,寒涼入腎,耗損陽氣,致使腎陽不足;生活壓力大,情志久郁,郁則傷肝,多思慮則傷脾,肝脾不達,中焦不暢,則氣機不通。“陽氣者,煩勞則張”,坎中一陽,本應潛藏于下,藏于二陰之中,“安其在下之位”,現因陽氣虛衰,無力鎮納陰氣,陰氣上騰,真陽隨之浮越[4],故而出現上熱下寒證。腎陽不足,無力蒸騰腎水上潤心火,心火失于滋潤,無法下溫腎水,久則陰盛于下,孤陽上越,陰陽隔離,中焦閉阻;中焦閉阻,氣機不通,導致陰陽升降不能,上熱下寒更甚,久則陰陽離決,出現陽脫等危重癥。

2 辨證分析

2.1 臨床辨證 上熱下寒證臨床表現為上部熱證與下部寒證同時出現。虛火上擾五官清竅,則見目赤耳鳴、頭痛眼脹、頭暈失眠、口舌潰瘍、烘熱面赤、咽干口燥或思熱飲,飲而溲多;腎陽不足,命門火衰,則脾腎陽虛,為下寒證,表現為腰酸腿軟、四肢清冷或厥逆、胃脘冷痛、關節酸楚、便溏或秘、痛經、經水色暗、小腹冷痛、喜溫喜按、夜尿頻,甚則陰寒內盛,水寒格火,迫真火浮游,離其本源,出現真寒假熱證[5]。上熱下寒證舌脈多為舌質淡,苔白,舌邊、尖紅,脈多沉弱。顧石松主任醫師辨病先詳細詢問患者病史,緊抓其核心癥狀,再結合舌脈,定其證型。從患者的主訴可知病位與病程長短,多為“上熱”或“下寒”中的一個表現,若問診不夠詳細,極易誤診誤治,如只用寒涼藥物或大辛大熱之品,必然使患者痛苦加劇。所以問診一定要詳詢病史,問明兼證,若上熱表現與下寒表現兼具,再觀舌診脈,如此方可診斷為上熱下寒證。

2.2 治療原則 顧石松主任醫師認為上熱下寒證為“上假熱而下實寒”,其根本核心為陽虛,所以治療時應用扶陽潛陽之大法。扶陽法始于《素問·至真要大論》“損者溫之”“勞者溫之”“寒者熱之”,奠基于仲景《傷寒雜病論》,經晉、唐至金元的探索及明清醫家的臨床實踐和理論闡發,有了進一步的發展與創新[6]。扶陽法長于溫補腎陽,是治療陽虛病證的大法。潛陽法源于唐·王冰注《素問·至真要大論》:“病之火甚者,尤龍火也,得濕而焰,遇水而燔,不知其性,以水濕折之,適足以火焰詣天,物窮方止矣;識其性者,反常之理,以火逐之,則燔灼自消,焰火撲滅。”其所述“以火逐龍火”法,便為潛陽法的先河[7]。經后世醫家發展,尤以“火神派”為代表,將其應用于陰陽不交、陽氣浮越證,即引火歸原之大法。扶陽、潛陽二法并用,治療上熱下寒證屢顯奇效。

2.3 用藥特點 顧石松主任醫師以四逆湯合潛陽封髓丹為底方,以彰溫補真陽、引火歸原之功。四逆湯主治心腎陽衰寒厥證。方中附子、干姜同為辛熱之品,附子入心、脾、腎經,溫壯腎陽,破散陰寒;干姜入心、脾、肺經,溫中散寒,助陽通脈;甘草一則益氣補中,二則緩解干姜、附子之峻烈,三則調和諸藥,使藥效更持久。潛陽封髓丹由潛陽丹與封髓丹化裁而成,為鄭欽安所創,是潛陽法的重要方劑,具有納氣歸腎之功,主治陽氣浮越證。方中附子溫腎陽;砂仁為行散之劑,入脾、胃諸經,能宣中宮一切陰邪,又起納氣歸腎之效;黃柏味苦入心,色黃入脾,秉天冬寒水之氣而入腎,獨具“三才”之功;龜甲堅硬,可助陰通陽;甘草調和上下,并伏火互根;甘草與黃柏合用,苦甘化陰;甘草與砂仁合用,辛甘化陽,諸藥并用則陰陽合化,水火既濟。二方合用,共振溫補真陽、引火歸原之功。

3 典型病案

3.1 痤瘡 患者,女,29歲,2020年10月24日就診。主訴:面部痤瘡半年。現病史:患者半年前因工作壓力大,久處于空調環境中,且溫度較低,出現面部痤瘡,未予治療。現額面部痤瘡多,氣短,易感疲勞,喜溫熱飲食,平素易心煩,腰酸腰痛,手足冰涼,時或痛經,偶便秘,大便1～2日一行,舌淡、苔薄白,脈沉。證屬腎陽不足、上熱下寒,治以補腎溫陽、引火歸原。方藥如下:黑順片(先煎)、干姜、炙甘草各10 g,醋龜甲(先煎)、黃柏、肉桂、熟大黃各6 g,麩炒薏苡仁45 g,敗醬草20 g,制吳茱萸5 g,醋香附、鹽補骨脂各15 g。7劑,每日1劑,水煎,早晚分服。2020年11月30日復診:患者痤瘡減少,部分痤瘡紅腫,腰酸腰痛癥狀好轉,氣短,便秘,舌淡、苔薄白,脈沉。前方去補骨脂,改醋龜甲、黃柏為10 g,加火麻仁、白術各30 g,炙黃芪15 g,白芷、赤芍各10 g,繼服7劑。后續隨訪,患者諸癥明顯好轉,未再用藥,囑其調節生活方式,適量運動。

按語:《素問·生氣通天論》云:“汗出見濕,乃生痤痱……勞汗當風,寒薄為皶,郁乃痤。”水濕痰飲本屬陰邪,阻滯中焦,導致氣機失調、陽泛于上,熏灼顏面日久而成痤瘡[8]。患者面部痤瘡半年,病程較長,痤瘡為“上熱”表現,并見腰酸腰痛、手足冰涼等“下寒”表現,結合舌脈,辨為上熱下寒證。《鄭欽安醫學三書》載:“凡瘡口久而不斂,多屬元氣大傷,不能化毒生肌,只宜大劑回陽。陽回氣旺,其毒自消,其口自斂。切忌養陰清涼,見瘡治瘡……凡痘瘡平塌,總緣無火,只宜大劑回陽,切不可兼用滋陰。”[9]故治療選用四逆湯合潛陽封髓丹加減。方中四逆湯溫補一身陽氣,醋龜甲通陰助陽,黃柏清虛火,輔以薏苡仁、敗醬草化濕排膿,制吳茱萸、醋香附暖肝疏肝,補骨脂、肉桂補腎溫陽,并熟大黃通便,諸藥合用,標本兼治,共奏補腎溫陽、引火歸原之功。二診時患者諸癥好轉,醋龜甲及黃柏加量進一步加強潛陽之功,同時佐炙黃芪補氣,白術健脾,火麻仁潤腸通便,白芷、赤芍消腫排膿。

3.2 失眠 患者,女,61歲,2021年1月27日就診。主訴:失眠1年,加重1周。現病史:患者1年前因感冒頻作,反復上火,間斷自服各類清熱解毒藥物后出現失眠、多夢,每晚可睡5～6 h,未予治療。1周前因感冒后咽部紅腫,自服牛黃解毒丸后失眠加重,甚則徹夜不眠。現入睡困難,睡眠輕淺,夜夢連連,心煩,健忘,疲勞乏力,唇周易起癤腫,易感冒,口渴,飲水一般,胃寒,納少,喜溫熱飲食,大便稀軟,舌淡、苔薄白,脈沉。證屬上熱下寒,治以潛陽安神之法。方藥如下:黑順片(先煎)、干姜、炙甘草、砂仁(后下)、黃柏、醋龜甲(先煎)、姜炒梔子、淡豆豉各10 g,首烏藤、茯神、煅磁石(先煎)各30 g,炒酸棗仁45 g,夏枯草15 g,肉桂6 g。7劑,每日1劑,水煎,早晚分服。2021年2月3日復診:患者睡眠好轉,可正常入睡,仍時有夜夢,每晚可睡6～7 h,未感心煩,感冒未作,唇周癤腫未作,納可,或便溏,舌淡、苔薄白,脈沉。前方復用,去夏枯草、淡豆豉、姜炒梔子,加鹽補骨脂15 g、珍珠母(先煎)30 g,14劑,煎服法同前。半個月后患者諸癥減輕,繼服前方14劑后,諸癥未作,未再服藥。

按語:患者素體體虛,易感冒,長期誤服寒涼藥物,致使陽虛陰盛。《素問·生氣通天論》云:“陰平陽秘,精神乃治。”中醫認為正常的睡眠是在陰陽二氣互感、周而復始轉化下形成的,即“陽氣自動而之靜,則寐;陰氣自靜而之動,則寤”。陽虛陰盛,擾亂心神,致使失眠多夢、心煩健忘。方用黑順片、干姜、炙甘草補陽通陽,砂仁納氣歸腎,黃柏清虛火,醋龜甲化陰通陽,肉桂溫補腎陽,姜炒梔子、淡豆豉清心除煩,首烏藤、茯神、煅磁石、炒酸棗仁助眠安神,兼用夏枯草清肝疏泄。諸藥合用,共奏潛陽、安神、除煩之功。二診時患者心煩未作,去夏枯草、淡豆豉、姜炒梔子,加鹽補骨脂進一步溫補腎陽,珍珠母增強安神之效。

3.3 口瘡 患者,女,65歲,2021年4月17日就診。主訴:口腔潰瘍3 d。患者3 d前無明顯誘因出現口腔潰瘍。平素易生口瘡,部位不定,不易愈合,思慮多,睡眠夢多,易感疲勞,頭部易熱易汗出,飲水尚可,納差,喜溫熱飲食,遇涼易胃脹,下肢冰冷,大便或不成形。舌淡紅,苔薄白,脈沉。辨為口瘡之上熱下寒證,治以溫陽潛陽、開通中焦。方藥如下:黑順片(先煎)、干姜、炙甘草、醋龜甲(先煎)、炒麥芽、焦山楂各10 g,砂仁15 g(后下),黃柏6 g。7劑,每日1劑,水煎,早晚分服。2021年4月24日復診:患者口腔潰瘍愈合,未復發,汗出未作,納寐可,大便正常,舌淡紅、苔薄白,脈沉。繼予前方7劑以鞏固治療,囑患者規律生活,少思慮,未再復診。

按語:舌為心之苗,心居于上,其性屬火,腎居于下,其性屬水,當心火不能下降于腎,腎水不能上濟于心時,可使心火獨盛,循經上炎,引起口角、舌面或口腔黏膜出現瘡瘍破損[10]。《壽世保元》云:“口瘡,連年不愈者,此虛火也。”該患者平素口瘡反復發作,不易愈合,而胃怕寒涼,下肢冰冷,乃素體陽虛、虛火上灼口腔所致。治療口瘡上熱下寒證不能單一應用清熱藥,而應補益陽氣,通利中焦,潛陽伏土,從而標本兼治。治療選用四逆湯合潛陽封髓丹助火伏土,納氣歸腎,佐以炒麥芽、焦山楂助力消化,全方共奏溫陽潛陽、開通中焦之功。

4 小結

鄭欽安先生以陰陽八卦論述上熱下寒證:離為君火屬陽居于上,坎為水屬陰居于下,子時真水上交于心,午時心火下降于腎,升降往復[11]。顧石松主任醫師認為,上熱下寒證的根本原因是腎陽不足。腎陽不足,則溫煦力量不夠,不能蒸騰腎水上潤心火,從而心火不能下資腎水,致使心腎不交,陽氣浮越。所以其重用四逆湯合潛陽封髓丹,以達助火伏土、引火歸原的根本目的,并根據患者具體癥狀進行加減,效果顯著。