孫閣應用腕踝針及延伸法治療帶狀皰疹后遺神經痛經驗及驗案舉隅

吳 文,孫 閣

(1.天津中醫藥大學,天津 301617;2.天津中醫藥大學第二附屬醫院,天津 300250)

帶狀皰疹是一種病毒感染性疾病,因其好發于胸腰部,故名為“纏腰火丹”,其皰疹走形似蛇,又稱“蛇串瘡”。帶狀皰疹后遺神經痛指在皰疹消退以后出現的持續性疼痛癥狀,發病以中老年人為主,主要病因為元氣不足導致機體免疫力低下,病毒趁機入侵神經感覺分支引發慢性炎癥,從而引起后遺神經痛[1]。該病疼痛如刀割,嚴重降低了患者的生活質量[2]。

孫閣,天津中醫藥大學第二附屬醫院腦病針灸科第四病區主任醫師,從事針灸臨床和教學工作20余年,其通過多年的臨床實踐和不斷學習,總結、繼承和發揚了腕踝針治療各種病證的理論知識,治療帶狀皰疹后遺神經痛有較為豐富的臨床經驗。筆者有幸跟隨孫閣主任醫師出診學習,現將其治療帶狀皰疹后遺神經痛的臨證經驗總結如下,以供臨床參考。

1 病因病機

帶狀皰疹的病因分外感和內傷兩類,病位一般在肝、脾[3]。孫閣主任醫師認為,該病初期以濕熱火毒為主,后期以氣虛血瘀為主。初期多因情志不暢,兼有外來邪毒,肝郁化火,導致火毒內盛,外溢于肌膚;或因脾之運化功能障礙,兼有火毒之邪,使濕熱火毒搏結于肌表,日久不愈,皰疹雖消,但余邪未清、瘀血阻滯,發為該病。后期或因久病體虛或年老正虛,氣血虛弱而肝火旺盛,毒邪未盡,停留于經絡,瘀滯于肌膚,氣滯而致血瘀,故“不通則痛”;或病久耗傷陰血,正氣衰敗,經脈失于濡養,氣虛而致血瘀,故“不榮則痛”[4-7]。因此,該病以“血瘀”為主,但不離“氣”“血”,正如《外科證治全書·論痛》所言:“諸痛皆由氣血瘀滯不通而致。”《醫學三字經》亦言:“痛不通,氣血壅,通不痛,調和奉。”《臨證指南醫案》載:“久痛必入于絡,絡中氣血,虛實寒熱,稍有留邪,皆能致痛。”《素問·評熱病論》載:“邪之所湊,其氣必虛。”久病則耗傷氣血,氣虛血少而致脈絡失榮,久之可致脈絡不通而為瘀。可謂“至虛之處,便是邪留之地”。總之,帶狀皰疹后遺神經痛或因實、因虛,或虛實夾雜而致局部氣血瘀阻、經絡不暢,因血瘀而致痛。因此,根據古代論著,可將該病病機歸納為氣虛血瘀、虛瘀夾雜和余邪未盡、氣血凝滯等[8]。孫閣主任醫師從瘀血論治該病,取得了較為滿意的療效。

2 臨床辨證型

孫閣主任醫師認為帶狀皰疹后遺神經痛一般可分為以下兩種類型。

2.1 氣虛血瘀型 機體較長時間受病邪侵襲,或者年老正氣虛衰,無力祛邪外出,使毒邪留滯而瘀阻絡脈,氣血經絡不通而發為疼痛。癥見疼痛,伴局部麻木、脹悶感,神疲乏力,頭暈目眩,少氣懶言,自汗出,大便溏,舌質暗淡,苔薄白,脈沉細。

2.2 氣滯血瘀型 因情志所傷、肝郁氣結所致者多為此證。癥見疼痛以刺痛為主,如針刺,痛處固定不移,夜間明顯或加重,舌質紫暗或有瘀點、瘀斑,或口苦,咽干,脈沉澀。

3 針灸穴位選擇

3.1 首選阿是穴和腕踝穴 由于該病的病損范圍較為局限,且以局部神經功能損傷而致的疼痛為主,故多選阿是穴和腕踝穴以緩解疼痛。

(1)阿是穴的穴位選擇 局部阿是穴能直接反映機體的病損位置。孫閣主任醫師認為局部阿是穴是治療帶狀皰疹后遺神經痛最理想的針刺點,無論是何種原因引起的帶狀皰疹后遺神經痛,病損位置居于何處,使用何種針灸方法治療該病,阿是穴都應該是首選穴位。《靈樞·經筋》明確記載:“治在燔針劫刺,以知為數,以痛為腧。”說明以患者的痛處(按壓痛點)為針刺部位的腧穴,即“以痛為腧”的取穴原則[9]。阿是穴在臨床上應用廣泛、療效突出,并與經絡皮部理論相通。局部阿是穴的針刺方法為腕踝針手法的延伸應用,即沿皮平行排刺。

(2)腕踝穴的穴位選擇 選取病變側腕踝部上、下6區。腕部進針點共6個,約在腕橫紋上二橫指(相當于內關、外關穴)一圈內,從掌面尺側至橈側,再從背面橈側至尺側依次順序為上1～6;踝部進針點共6個,約在內、外踝高點上三橫指(相當于懸鐘、三陰交穴)一周處,從跟腱內側起向前轉到外側跟腱依次為下1～6。腕踝針以經絡學說為理論基礎,《素問·皮部論》載:“凡十二經絡脈者,皮之部也。”機體皮部組織通過經絡與五臟六腑聯系溝通,而腕踝針的作用機制為針刺皮部可調節相應部位所關聯臟腑與經絡的效能。針刺位置與機體各部分縱區一一對應,只需在腕踝部的相應部位針刺,就可以激發機體對應位置的針刺反應,達到減輕對應區域病痛的目的,具有“通則不痛”的作用[10]。另外,皮部以衛氣為主,腕踝針刺激皮部的相應穴位可以通暢氣機,達到緩解疼痛的目的[11]。腕踝針療法與傳統的針刺療法的顯著區別在于,在皮下部位進行淺刺,并以無酸麻脹痛等針感為宜[12]。《靈樞·官針》提到淺刺法:“分刺者,刺分肉之間也。”十二皮部是整個機體神經網絡系統中的一個重要組分,是由全身各處體表部位的皮膚根據十二經脈的所屬部位分布而劃成相應的十二個分區,十二經脈相應的功能可直接反映至機體表面的相應位置[13]。孫閣主任醫師臨床應用腕踝針治療疼痛,并進一步延伸其選穴部位,取得了良好效果。

3.2 病證結合,辨證取穴 機體受濕、熱、瘀、毒等邪氣侵襲時易引發疼痛,病機可總結為以下兩方面:一是濕、熱、瘀、毒等阻滯機體經絡,使血脈閉阻,不通則痛;二是病久或年老體虛致氣血虧虛,致經絡失于濡養,不榮則痛[14]。孫閣主任醫師臨證時四診合參,認為帶狀皰疹后遺神經痛的治療需以活血散瘀、通經活絡為基本原則。因此,在臨床施治過程中,應用腕踝針和局部阿是穴平行排刺的同時,還采用刺血拔罐以緩解后遺疼痛癥狀。刺血拔罐是刺血和拔罐療法相結合而成的一種療法,古代文獻早有記載,如《外臺秘要》曰:“治癰瘡者,以刀彈破所角處,又煮筒子重角之,當出黃白赤水,次之有膿出。”明確記載了刺血結合拔罐治療癰瘡的方法[15]。同時,根據孫閣主任醫師對該病病機“不離氣血”的認識,治療時兼以益氣活血、理氣化瘀為治療大法,選用膈俞、血海等治血證,選用足三里、太沖等治氣證。

4 病案舉隅

患者,女,61歲,2021年3月20日就診。患者2020年12月21日無明顯誘因出現右上肢疼痛癥狀,未見活動受限,未予重視;12月24日右上肢橈側疼痛加重,痛處固定,痛如針刺,伴上肢抬舉明顯受限;12月25日疼痛部位出現簇狀皰疹,遂至天津市總醫院治療,予以抗病毒藥物治療兩個月后皰疹消退,但疼痛癥狀未見緩解。2021年3月20日患者食辛辣刺激之物后疼痛加重,為求進一步治療,遂來我院門診就診。刻下癥:患者右上肢橈側、距離肘關節上10 cm處有呈塊狀排列的暗紅色瘢痕,瘢痕處刺痛難忍,可放射至肘、肩等附近部位,夜間較重,近兩日徹夜難眠。既往高血壓病病史10年,口服硝苯地平緩釋片血壓控制在130/85 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa)左右,無其他慢性疾病。查體:神清,精神尚可,面色萎黃,體倦無力,少氣懶言,納尚可,寐差,便溏,小便清長,舌暗淡,苔白膩,脈沉澀。西醫診斷:帶狀皰疹后遺神經痛。中醫診斷:蛇串瘡,氣虛血瘀證。中醫治法:益氣活血。

應用腕踝針及其延伸法針刺病變側腕踝部上、下6區及平行排刺病變部位阿是穴,結合辨證取穴(雙側足三里、血海)和三棱針刺絡拔罐。根據病變部位囑患者取側臥位,充分暴露待施術部位皮膚,選擇云龍牌0.35 mm×40 mm一次性毫針,針刺局部及針具常規消毒,于病變側腕踝部上、下6區和局部阿是穴距離皮損處皮膚0.2～0.3 cm的部位,刺手持毫針與皮膚成15°角沿皮刺,將針快速刺入腧穴部位皮膚,針身緊貼皮膚,進針時可見針身在皮下行走。若患者感覺針刺部位有酸麻脹痛等感覺,表明針刺部位過深,針體已達到皮下筋膜的下層組織,此時將針調至淺層,進針深度約為25 mm左右。針刺的數目根據皮損區域的大小而定,每針之間的距離為25.0～37.5 mm。雙側足三里、血海以常規斜刺(毫針與皮膚成45°角)針法刺入,進針后均需留針30 min。出針后,用75%酒精棉球在阿是穴區域嚴格消毒,使用無菌三棱針在皮損疼痛部位快速叩刺數針,使局部皮膚出現適量血液為度,隨即以出血區域為中心進行拔罐(根據叩刺部位和面積,選取適宜的罐具),留罐時間為10～15 min,以吸拔出適量暗紅色血液為宜。起罐后用消毒干棉球擦凈周圍血跡,切記起罐時不可用力過猛,以免血跡噴出污染周圍環境,隨后清洗并消毒三棱針和罐具。囑患者保持患處皮膚清潔,預防感染,注意飲食清淡,忌食辛辣刺激之品。10次為1個療程,每周治療3次,療程依據患者疼痛癥狀改善情況而定。治療第1個療程后,患者右上肢疼痛尚可忍受,瘢痕顏色未改變,上肢抬舉仍有受限,述針刺第3次后即能入睡。治療第2個療程后,患處瘢痕處可見散在結痂,疼痛可忍受,上肢抬舉可與肩平,繼續上述治療。治療第3個療程后,患者右上肢疼痛較前緩解,瘢痕顏色變淡,上肢抬舉可過肩,但抬舉時疼痛加重。治療第4個療程后,患者右上肢疼痛顯著減輕,有散在淡紅瘢痕,上肢抬舉時疼痛緩解。治療第5個療程后,患者精神佳,右上肢微有疼痛,皮損部位散在星點瘢痕,上肢抬舉時疼痛明顯減輕。治療第6個療程后,患者右上肢疼痛明顯消失,瘢痕消退,結痂處皮膚恢復正常,上肢可隨意活動,不影響日常生活。囑患者1個月內減少體力勞動,保持生活方式規律,以防病情復發,及時隨診。

5 討論

孫閣主任醫師認為,不通則痛,且痛不離氣血兩端,采用腕踝針療法、平行排刺阿是穴、辨證取穴常規針刺、刺絡拔罐可疏經活絡,調暢氣血,祛散毒邪,進而疼痛自止。張心曙教授[12]認為腕踝針的作用機制為機體內各種神經反射的復雜調節,而現代研究也從神經生物學方面驗證了此鎮痛機制與神經遞質的化學作用有關[16]。符仲華等[17]、李芳琴等[18]也證明腕踝針的鎮痛機制與神經調節密切相關,也有神經遞質的參與;部分學者認為,該刺激不具有傷害性,是針刺信號激活了中樞性鎮痛機制,阻止疼痛信號的接續傳遞,從而發揮了止痛的效應[19]。胡俠等[20]從生物力學的角度出發,認為腕踝針刺入機體皮下組織會引發皮下相應的微小血管產生力學變化、組織液產生相應的壓力波,從而引起疼痛部位血管內離子通道發生改變,使體內的物理沖擊波和化學沖擊波相互作用而達到新的動態平衡,因此產生鎮痛作用。“阿是”之稱出自《備急千金要方》:“阿是之法,言人有病痛,即令捏(掐)其上,若里當其處,不問孔穴,即得便快成痛處,即云阿是。”此類穴只在機體處于病痛的情況下出現,為“凡諸內必形于諸外”的體現[21]。阿是穴取穴以《黃帝內經》“以痛為腧”理論為依據[22]。病灶局部的排刺是對腕踝針刺法的延伸應用,主要作用于局部皮部經絡,起疏通病損部位經絡的作用。足三里、血海常規斜刺,可調暢氣血運行,活血化瘀。最后遵循“去菀陳莝”的治療原則,采用刺絡拔罐使瘀出邪散。十二皮部和經絡、臟腑有較為緊密的聯系,使用三棱針叩刺皮損部位,可對臟腑、經絡的調節功能產生刺激作用,起到疏經通絡、協調氣血平衡的作用,繼而達到防治疾病的效果[23]。現代研究表明,刺絡放血能改善機體慢性炎性反應狀態和血液微循環,降低血液黏稠度,加快平均血流速度,使機體再次建立免疫平衡系統,從而起到緩解疼痛和修復神經的作用[24]。拔罐療法也可疏經活絡,祛邪外出,振奮陽氣。火罐的負壓能使瘀血排出,提高皮損處組織的修復力,溫熱刺激能擴張局部血管,加強病灶部位的排毒能力[25]。因此,孫閣主任醫師將以上各法主次結合,以加速祛散病邪,疏通局部組織的經絡,快速消除病灶疼痛。

隨著廣大醫療工作者對腕踝針各方面研究的深入,腕踝針的臨床應用范圍逐漸擴寬。醫者也可以根據腕踝針理論,結合其他療法,發揚經典理論,延伸針刺方法,從而擴大并提高針灸治療神經內科病證的范圍及療效。