胃癌患者心理痛苦的研究進展

和芳,陳偉,殷雯,何瑞仙

胃癌是繼肺癌、乳腺癌、結直腸癌和前列腺癌之后全球范圍內的第五大常見癌癥，每年約有100萬新發病例，其中中國占全球新發病例數的40% 以上[1]。胃癌的診斷與治療作為應激事件，對患者的身心帶來影響，易導致患者出現心理痛苦(Psychological Distress)。心理痛苦被國際心理社會腫瘤協會(International Psycho-Oncology Society，IPOS)建議定為第六大生命體征[2]。心理痛苦的產生對患者軀體、生活及社會功能和經濟都將造成嚴重的負面影響。積極應對胃癌患者的心理痛苦，可以提高患者的生活質量，以及胃癌治療系統的有效性[3]。本研究綜述胃癌患者心理痛苦的研究現狀，旨在為實施針對性護理干預改善胃癌患者心理痛苦提供參考。

1 心理痛苦的概念與內涵

1999年美國國立綜合癌癥網(National Comprehensive Cancer Network, NCCN)發布的癌癥患者痛苦管理指南中，將心理痛苦定義為[4]：多因素影響下的不愉快的情緒體驗，包括心理(認知、行為、情感)，社會、和/或精神方面的不舒適，這些體驗可能會干擾患者有效應對癌癥、軀體癥狀及治療。國內有學者將“distress”翻譯為困擾、憂傷，但痛苦涵蓋了患者所有的社會心理問題，是一個連續的概念，既包括正常的脆弱感、悲傷感和恐懼感，也包括可能導致精神心理問題的抑郁、焦慮、恐慌、社會孤立、生存和精神危機[5]。相比較“心理學的”“精神病學的”，“痛苦”一詞不易使患者產生病恥感，更易于患者與醫務人員接受。

2 心理痛苦的評估工具

2.1心理痛苦管理篩查工具(Distress Management Screening Measure,DMSM) DMSM自陳式問卷包括兩部分[6]：①心理痛苦溫度計(Distress Thermo-meter,DT)，以數字0～10表示心理痛苦程度，0表示無心理痛苦，10表示極度心理痛苦。②心理痛苦相關因素調查表(Problem List,PL)，共36個條目，包括身體、情緒、家庭、實際問題及宗教信仰5個方面。最后1個條目“其他問題”以開放的形式，探尋量表中未涉及但實際中給患者造成心理痛苦的因素。1997年，在癌癥心理管理和實踐指南的制訂議案中，首次將癌癥患者的心理問題歸納為癌癥相關心理痛苦，并增加心理痛苦相關因素調查表列表，同時推薦DMSM作為心理痛苦篩查工具[6]。心理痛苦溫度計具有條目最少，操作簡單便于實施的優點，但篩查籠統，不易明確痛苦中具體癥狀表現；與心里痛苦相關因素調查表聯合使用具有提高轉診的指導意義，但心里痛苦相關因素調查表中每個問題僅從“是”或“否”兩個程度表示，無法獨立顯示某個條目的嚴重程度。

2.2醫院焦慮抑郁量表(Hospital Anxiety and Depression Scale,HADS) HADS由Zigmond等[7]于1983年制定，由2個分量表組成，共14個條目，包括焦慮(HADS-A)和抑郁(HADS-D)亞量表各7個條目，每個條目按0～3分記分，8分作為臨界分值。國內常用的中文版HADS由葉維菲等[8]在1993年引入我國，在我國綜合醫院患者中應用顯示以9分為臨界分值時，分量表敏感度及特異性較好。此量表的Cronbach′s α系數分別為0.83和0.82，具有良好的信度和效度。該量表的缺陷在于并非針對心理痛苦測量而設計，針對性不足。

3 胃癌患者的心理痛苦水平

胃癌患者在疾病的不同階段都會經歷與癌癥診斷及治療相關的不同程度心理痛苦。NCCN痛苦管理小組[4]推薦使用心理痛苦溫度計作為初始篩查工具，要求患者在0～10中指出最能描述他們在過去1周所經歷痛苦的數字，得分≥4分說明患者存在顯著的心理痛苦。韓國一項對91例早期胃癌行內鏡下黏膜剝離術患者的篩查顯示，心理痛苦檢出率為28.6%[9]。手術切除是胃癌的根治性治療方式，一項針對我國安徽省兩所教學醫院進行的調查顯示，術前胃癌患者的心理痛苦評分為(5.13±2.39)分，心理痛苦檢出率為76.97%[10]。張永鴻等[11]對80例胃癌術后7～10 d患者的調查顯示，患者術后心理痛苦得分(5.4±2.2)分。另一項針對Ⅳ期胃癌并接受系統化療患者的研究中，心理痛苦檢出率為33.6%，與Ⅰ～Ⅲ期病程中無心理痛苦的患者相比，存在心理痛苦的患者5年生存率下降16%。在所有處于Ⅳ期的患者中，存在心理痛苦患者總體生存時間比不存在的患者縮短1.6個月[12]。楊鑫等[13]對212例術后化療期患者心理痛苦的縱向研究顯示，患者在進行第一次化療時的心理痛苦得分最高，為(4.84±1.27)分，心理痛苦檢出率為70.28%。綜上所述，胃癌患者在不同治療階段均存在較高水平的心理痛苦。

4 胃癌患者心理痛苦的影響因素

胃癌患者的心理痛苦受人口學特點、疾病因素及心理社會因素影響[14]。研究證實，患者的年齡、性別、文化程度和化療次數均會影響患者的心理痛苦程度[15]。而患者的希望水平、生活方式、自覺疾病嚴重程度是否同樣影響患者的心理痛苦并沒有一致性的結論。

4.1應對方式 應對方式是指個體在面對應激事件時所采用的認知和行為方式。積極應對方式有助于患者緩解心理壓力，而消極應對方式易使患者產生更多與癌癥相關的負性情緒，降低生活質量。一項針對222例胃癌患者的橫斷面調查[16]顯示，雖然面對身患胃癌的負性沖擊，仍然有56%的患者采用積極應對方式，即采用“尋求積極治療”“注意收集疾病相關知識”的方式應對，而表現抑郁的患者則與適應性較差的應對方式有關。同時，臨床上對于采用回避壓抑應對方式對患者的影響尚存爭論。Hong等[10]對安徽省165例首次診斷胃癌患者的調查顯示，采用回避壓抑方式的患者心理痛苦程度較高。醫護人員需在不同的情境中對患者的應對方式進行評估，幫助患者建立積極應對的認知和行為。

4.2社會支持 社會支持是指來自個體之外可利用的所有資源，對于胃癌患者，社會支持系統對患者具有緩沖作用。雷舒等[7]研究顯示，患者家人作為住院期間的陪護人員可大幅度提高患者在化療期間的治療依從性，從而降低其死亡恐懼感。醫護人員需積極向患者及家屬提供認知、情感以及行為支持，以增強患者來自專業的社會支持力量。

4.3合并癥狀 胃癌患者的治療常經歷手術、化療、放療等階段，每種治療方式都會伴隨疼痛、消化不良、身體活動受限等癥狀，長期存在會影響患者的心理狀態甚至生活質量。胃癌患者常有胃痛等癥狀導致進食量減少，疼痛在胃癌患者中也存在較高的發生率[18]，同時術后禁食及臥床時間較長，加之患者懼怕疼痛導致活動量減少，進而影響腸蠕動恢復，對其進食也產生不利影響。

4.4疾病感知 疾病感知是指在健康狀態受到威脅或疾病狀態下個體對疾病的認知[19]，不良的疾病感知會增加患者的不良情緒反應，而正確的疾病感知能幫助患者樹立積極樂觀的心態，使患者抱有更高的希望水平，降低其心理痛苦程度。研究顯示，化療期胃癌患者疾病感知中后果、疾病一致性、情感陳述維度與心理痛苦呈正相關，對癥狀的識別與心理痛苦呈負相關[20]。當患者對疾病有全面客觀的認識時會積極配合治療，不良反應及癥狀就會減輕[21]。因此，護理人員需幫助患者建立正確的疾病感知，降低胃癌患者心理痛苦水平。

5 胃癌患者心理痛苦的干預措施

5.1認知行為療法 認知療法和行為療法兩種獨立的心理療法的結合[22]，可通過改變不正確的想法、信念、行為及情緒改變認知，從而緩解患者的痛苦并減輕其相關癥狀。美國一項對年齡15～39歲年輕胃癌患者的研究中[23]，采用認知行為療法制訂6周共4次的團體治療，包括復習作業、教授新技巧、征求反饋、分配新的家庭作業等。結果顯示，團體治療提供了年齡相仿并正在經歷類似心理痛苦患者之間聯系的機會，并可評估出患者未滿足的需求，以便確定適當的干預措施。國內劉洋洋等[24]研究中，在綜合評估患者病情、治療及心理狀況后，使用微信平臺、播放視頻資料等方式為癌癥患者樹立健康認知，并通過準備期、行動期及維持期的認知行為干預，3個月后患者的心理痛苦水平減輕，自我效能感及生活質量明顯提高。另一項針對43例胃癌術后患者的研究顯示，開展認知行為療法可明顯縮短患者排氣、下床活動及住院時間，進而減輕患者心理痛苦的程度[25]。

5.2治療性溝通 治療性溝通是護患之間圍繞患者的治療問題以及對治療起積極作用的信息進行傳遞的溝通形式。魏曾曾等[26]采用信息、社會支持，合理化認知，傾訴、日記記錄法等輔助支持療法對64例胃癌圍手術期患者進行治療性溝通，干預后干預組組內面對維度得分提高，回避一壓抑、屈服、幻想及發泄方面的分值下降，即治療性溝通可改善胃癌患者圍手術期應對方式，減輕心理痛苦。另一項針對59例胃癌術前焦慮患者的研究表明，治療性溝通可有效緩解胃癌患者術前心理痛苦程度，提高其積極應對的能力[27]。

5.3支持性干預 支持性干預是在系統了解患者需求基礎上給予適當的支持與幫助，最大限度滿足患者需求。患者支持性照顧需求可能是疾病本身帶給患者的不適，也可能是治療過程帶給患者心理方面的需求。信息支持作為最主要的支持性干預措施，有提供健康宣教手冊、播放視頻、電話隨訪、基于網絡的干預項目等形式。Yun等[28]將結束初級治療后2個月的66例胃癌患者隨機分為對照組、網絡項目自我管理組及網絡項目輔以護士專業指導組，結果發現基于網絡項目干預的自我管理組在減輕患者心理痛苦時，效果較好且成本較低。對提供宣教材料及網絡項目作為干預措施的研究，更適合文化程度較高、經濟條件較好的患者，在借鑒的同時需考慮實用性。

6 小結

隨著胃癌患者的生存時間越來越長，長期反復的治療給患者心理帶來極大痛苦，嚴重影響患者的治療依從性、自我照顧能力及生活質量。現有研究仍缺乏對胃癌患者處于不同治療階段心理痛苦相關因素的整體構架，某個相同變量在不同研究中對胃癌患者心理痛苦的影響結果也不盡相同。因此，未來研究需進一步明確胃癌不同治療階段，患者心理痛苦的發生機制及影響因素，構建胃癌患者心理痛苦模型，并積極探索理論指導下針對性的護理干預措施的建立與實施。