腸造口術在ICD-9-CM-3手術操作分類中的編碼探析

劉 麗

(廣州新海醫院 廣東 廣州 510310)

腸造口術一般稱為人工肛門，腸造口術根據時間可以分為暫時性造口和永久性造口[1]。其主要目的在于腸內容物的輸出、減輕腸梗阻、保護遠端腸道吻合、促進腸疾病愈合[2]。腸造口手術過程復雜，技術更新快，同時涉及很多合并編碼與另編碼，有極強的專科性、知識性和技術性，給編碼工作帶來重大挑戰。而隨著診斷相關分組工作的全面推廣，病種手術操作編碼將直接影響到醫保付費，與醫院的利益密切相關。因此，總結腸造口手術操作常見編碼錯誤及原因，以期提高編碼質量[3]。ICD-9-CM-3編碼中的手術操作名稱一般由部位、術式、入路等要素構成[4]。在ICD-9-CM-3編碼中，腸造口的手術編碼通常容易混淆，編碼人員在編碼過程中容易出現主要手術編碼的誤編、漏編甚至多編的情況[5-6]。為了提高腸造口手術的編碼準確性，本文就2018年1月至2021年1月期間在某院行腸造口手術住院病歷進行研究，探討腸造口術在ICD-9-CM-3手術操作分類中的編碼錯誤的原因，以提高腸造口術手術編碼的準確性，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為2018年1月至2021年1月期間在某院行空腸、回腸、結腸造口手術治療的出院病案，共選擇85例，男性病例49例，占比為57.65%，女性病例36例，占比為42.35%。最大年齡82歲，最小年齡19歲，平均年齡為(56.99±28.01)歲。

納入標準：(1)參與研究的所有患者均對研究內容知情并簽署并了知情同意書，醫院倫理會對本次研究知情并同意；(2)參與研究的所有患者均接受腸造口手術治療；(3)參與研究的患者均神志清醒，無精神疾病，無語言障礙，能夠與醫護人員順暢溝通；(4)所有患者均為年齡>18歲的成年患者。

排除標準：(1)排除不同意參與研究的、臨床資料不完整的患者；(2)排除近期內有手術病史的患者；(3)排除患有精神疾病，神志不清，語言功能障礙，溝通不暢的患者；(4)排除中途因故推出研究的患者；(5)排除患有其他嚴重內外科疾病、感染性疾病和全身系統疾病的患者；(6)排除哺乳期和妊娠期的女性患者。

1.2 方法

由3名臨床經驗豐富的、從事專職編碼工作10年以上的主管病案技師及以上的編碼員與3名科室主治醫師組成質控小組，對85例病案進行分析，深入閱讀每一份原始病例資料，包括入院記錄、出院記錄、手術記錄、病程記錄和個性檢查報告單等，根據2011版ICD-9-CM-3編碼規則逐一進行核對，分析其編碼情況。核查每份病案中臨床醫師手術醫療的填寫情況與編碼員手術編碼情況，使用Excel 軟件對數據進行整理和分析，記錄手術編碼錯誤例數和編碼錯誤構成比，并分析錯誤原因。

1.3 統計學方法

使用Excel對統計的數據進行整理、匯總，記錄手術編碼錯誤例數和編碼錯誤構成比，并分析造成錯誤的原因。

2 結果

2.1 手術編碼錯誤類型統計

在85例腸造口手術病案中，通過檢查發現有34例病案存在手術編碼操作錯誤，總共占比為40.00%(34/85)；其中多編13例，占比為38.23%(13/34)，錯編碼10例，占比為29.41%(10/34)，漏編11例，占比為32.35%(11/34)。由此可見，在手術編碼錯誤類型中多編占比最多。

2.3 手術編碼操作錯誤原因統計

在85例腸造口手術病案中，通過檢查發現導致手術操作編碼錯誤存在以下幾個原因，分別是編碼人員不熟悉臨床知識、未按照編碼規則進行編碼、臨床醫師手術名稱書寫不規范與手術記錄不規范。其中編碼人員不熟悉臨床知識導致編碼錯誤14例，占比41.17%(14/34)；編碼員未按照規則導致編碼錯誤12例，占比為35.29%(12/34)；臨床醫師手術名稱書寫不規范導致編碼錯誤5例，占比為14.70%(5/34)；手術記錄書寫不嚴謹導致編碼錯誤3例，占比為8.82%(3/34)。由此可見，在手術編碼操作錯誤原因中，編碼人員不熟悉臨床知識導致編碼錯誤占比最高，其次是編碼員未按照規則導致編碼。

2.4 改進措施

(1)編碼員綜合素質的培養與提高

編碼員應持有嚴謹細致的工作態度，嚴格按照規定的方式查找編碼，除了熟練掌握ICD基本分類知識，還要學習相關的臨床醫學知識，透徹理解編碼規則和各條目定義的手術操作。平時應主動查閱相關資料，對新技術、新概念要盡快了解，有條件可以參與查房，通過臨床醫師講授有利于對專業術語、術式的深刻理解，更好地把握編碼情況。遇到不肯定或者通過中文字義匹配得到的編碼，應及時請教醫師，結合實際案例，加強對臨床知識的學習。

(2)建立有效的質量控制管理體系病案室成立質控小組

由有臨床醫學背景的高年資編碼員擔任質控員，定期系統檢查編碼質量，發現錯誤及時反饋到個人。針對重點難點、易錯易漏、共性錯誤及時歸納，組織全科人員學習討論，理清編碼思路和步驟，杜絕個人編碼的盲目性和隨意性，可邀請臨床醫師參與討論，及時糾正理解上的偏差，提高編碼的正確率。

3 討論

疾病分類是醫院信息管理的重要組成部分，既往的管理只服務于醫院內部的教研工作[7]。隨著醫療的深入改革，疾病分類應擴大到服務國家醫療、醫療付費、醫療保險中[8-9]。由于腸造口的手術編碼通常容易混淆，編碼人員在編碼過程中容易出現主要手術編碼的誤編、漏編等情況，為了提高腸造口手術的編碼準確性，必須要認識到疾病分類工作的重要性，加強工作責任心。

在ICD-9-CM-3編碼中，手術操作名稱的各個組成部分均有可能影響到編碼的完整性和準確性，稍不注意就會出現編碼錯誤[10]。首先是編碼人員的臨床相關知識不足，對解剖和手術過程不夠了解，如對暫時性造口與永久造口的區別和應用場景不能準確理解[11]。并且在實際工作中，編碼人員通常與臨床醫師缺乏有效溝通，編碼人員不能準確理解臨床醫師手術記錄的相關含義，通常按照自己的理解去進行編碼，造成編碼出現錯誤[12]。本次研究結果顯示，在85例腸造口手術病案中，有34例病案存在手術編碼操作錯誤，其中多編13例，占比38.23%，錯編10例，占比29.41%，漏編11例，占比32.35%，在手術編碼錯誤類型中多編占比最多。通過對手術編碼操作錯誤原因進行分析，總結了四個手術編碼錯誤的常見原因，分別是編碼人員不熟悉臨床知識、未按照編碼規則進行編碼、臨床醫師手術名稱書寫不規范與手術記錄不規范。其中編碼人員不熟悉臨床知識導致編碼錯誤14例，占比41.17%；編碼員未按照規則導致編碼錯誤12例，占比35.29%；臨床醫師手術名稱書寫不規范導致編碼錯誤5例，占比14.70%；手術記錄書寫不嚴謹導致編碼錯誤3例，占比8.82%。由此可見，由于編碼人員不熟悉臨床知識導致編碼錯誤占比最高，其次是編碼員未按照規則導致編碼。通過分析原因可知，主要是編碼人員臨床知識缺乏，不理解手術的入路方式，盲目的進行編碼。編碼時未嚴格按照規則進行編碼，缺乏工作責任心。同時閱讀病案不仔細，粗心大意導致手術操作編碼錯誤率較高。ICD涉及多個專業領域的醫學知識，編碼人員不僅要掌握解剖、生理、病理等醫學基礎知識，還應對手術術式、流程有一定的了解，避免因為不了解術式而出現編碼錯誤的情況[13]。

根據分析總結的錯誤原因，針對編碼人員和臨床醫師的書寫規范性進行有效監督和管理。首先對于編碼人員，應加快培養高素質的編碼隊伍，定期組織學習并考核，提高編碼人員的工作責任心。編碼人員應建立正確的編碼邏輯，思路清晰，編碼要做到準確和完整。在實際工作中不能只追求錄入速度，而忽略了質量，對于每一份病案都應該仔細認真閱讀，如遇到診斷錯誤、描述不清晰等問題，應該及時聯系臨床醫師進行溝通，確保手術操作編碼的準確性和完整性，減少錯誤率。同時編碼人員之間可以相互進行編碼質控，定期舉行編碼交流會，將發現的問題及時提出并進行改正，既能提高編碼質量又能提高業務能力[14-15]。對于臨床醫師的手術書寫規范性進行培訓，讓醫師了解如何規范書寫病歷和規范書寫病歷的重要性，使其主動提高書寫質量。同時可以組建科室微信群，將病歷書寫的問題可以進行及時反饋，每個編碼人員可負責幾個科室的反饋任務，進一步明確責任。

綜上所述，手術部位、不同術式、入路等都可對手術操作編碼的準確性造成干擾，編碼人員應熟練掌握編碼規則，不斷補充臨床知識，養成按照編碼操作步驟查詢、閱讀病例與臨床醫師溝通的習慣，不斷提高自身編碼水平，進而提高手術操作編碼的準確性。臨床醫師在書寫病案時應注重手術名稱、記錄等書寫規范，減少手術操作編碼的錯誤率。