舒芬太尼聯(lián)合羅哌卡因椎管內(nèi)麻醉在無痛分娩中的效果分析

陳平 劉迎春 朱燕 朱菁

女性分娩過程中會(huì)產(chǎn)生劇烈痛感,疼痛程度僅次于燒灼感,多數(shù)女性由于難以忍受分娩疼痛而選擇剖宮產(chǎn),導(dǎo)致我國(guó)剖宮產(chǎn)率提升。世界衛(wèi)生組織規(guī)定剖宮產(chǎn)率在10%～15%最為合理,而2018 年調(diào)查顯示,我國(guó)剖宮產(chǎn)率高達(dá)36.7%,其中無指征剖宮產(chǎn)占比約11.7%［1］。因此,如何減輕產(chǎn)婦分娩疼痛,促進(jìn)產(chǎn)婦自然分娩值得臨床深入研究。無痛分娩通過麻醉藥物幫助產(chǎn)婦減輕分娩痛感,從而促進(jìn)產(chǎn)程進(jìn)展,提高自然分娩率。目前臨床較為常用的無痛分娩方式為椎管內(nèi)麻醉,其優(yōu)點(diǎn)在于作用時(shí)間短、安全性理想［2］。麻醉藥物的選擇直接影響麻醉質(zhì)量,舒芬太尼、羅哌卡因均為常用麻醉藥物,其中羅哌卡因?yàn)轷０奉惵樽硭幬?舒芬太尼為阿片類鎮(zhèn)痛麻醉藥物,二者聯(lián)用可有效提高麻醉鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜質(zhì)量［3］。本次研究針對(duì)2020 年6 月～ 2021年12月接診的158例行無痛分娩的產(chǎn)婦進(jìn)行研究,分析舒芬太尼聯(lián)合羅哌卡因椎管內(nèi)麻醉的效果,內(nèi)容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020 年6 月～2021 年12 月于本院行無痛分娩的158 例產(chǎn)婦進(jìn)行研究,根據(jù)分娩時(shí)間先后順序分為對(duì)照組(2020 年6 月～2021 年6 月)與觀察組(2021 年7～12 月),每組79 例。其中,對(duì)照組,年齡25～35 歲,平均年齡(29.57±3.11)歲；45 例初產(chǎn)婦,34 例經(jīng)產(chǎn)婦。觀察組,年齡25～35 歲,平均年齡(29.62±3.05)歲；47 例初產(chǎn)婦,32 例為經(jīng)產(chǎn)婦。兩組產(chǎn)婦的一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。研究取得倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①均為單胎妊娠；②孕周均＞37 周；③均同意參與本次研究。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①排除對(duì)麻醉藥物過敏的產(chǎn)婦；②排除陰道分娩禁忌產(chǎn)婦；③排除嚴(yán)重妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓疾病的產(chǎn)婦；④排除臨床信息缺失或抵觸參與研究產(chǎn)婦。

1.3 方法 兩組產(chǎn)婦在進(jìn)入產(chǎn)房后均快速連接各類監(jiān)測(cè)儀器,對(duì)產(chǎn)婦自身和胎兒的各項(xiàng)指標(biāo)給予監(jiān)測(cè),同時(shí)建立靜脈通路。隨后觀察宮頸口開放程度,當(dāng)開放至 3 cm 后實(shí)施硬膜外麻醉誘導(dǎo)。指導(dǎo)產(chǎn)婦取左側(cè)臥位,必要時(shí)可在背后、臀部等位置使用軟墊以固定體位。體位擺放完畢后,于L3～4的椎間隙處穿刺,無回血說明穿刺成功,放置硬膜外導(dǎo)管后將體位更改為平臥位。隨后為產(chǎn)婦推注利多卡因進(jìn)行麻醉誘導(dǎo),制劑濃度為1%,給藥劑量均控制在4 ml,注射完畢后進(jìn)行5 min 的觀察,如無任何異常狀態(tài)則可進(jìn)一步采取相應(yīng)的無痛分娩麻醉操作。

1.3.1 對(duì)照組 產(chǎn)婦無痛分娩時(shí)使用鹽酸羅哌卡因注射液(浙江仙琚制藥股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20163208,規(guī)格：10 ml∶75 mg),制劑濃度為0.1%,以10 ml 為負(fù)荷劑量,將硬膜外導(dǎo)管與電子注射泵連接,以持續(xù)泵注的方式在分娩過程中給藥,后續(xù)麻醉維持劑量控制在100 ml,設(shè)備給藥速度控制在6～10 ml/h,自控注射量限制在8 ml/次,注射時(shí)間為15 min/次。

1.3.2 觀察組 產(chǎn)婦無痛分娩時(shí)使用羅哌卡因聯(lián)合舒芬太尼的方案,其中羅哌卡因制劑類型與對(duì)照組完全相同,枸櫞酸舒芬太尼注射液(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171,規(guī)格：1 ml∶50 μg)先取0.5μg/ml 和0.1%羅哌卡因各5 ml 混合,作為負(fù)荷劑量使用,推注完畢后在硬膜外導(dǎo)管末端連接電子注射泵,在后續(xù)分娩過程中持續(xù)性泵注兩種藥物。兩種制劑濃度維持不變,總給藥劑量控制在100 ml 以內(nèi),設(shè)備給藥速度制定在6～10 ml/h,自控注射量限制在8 ml/次,注射時(shí)間為15 min/次。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) ①比較兩組分娩方式。②比較兩組產(chǎn)程時(shí)間,包括第一、二、三產(chǎn)程及總產(chǎn)程時(shí)間。③比較兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛起效時(shí)間、完全阻滯時(shí)間。④比較兩組麻醉后不同時(shí)間點(diǎn)的鎮(zhèn)痛效果,利用VAS 量表評(píng)估兩組產(chǎn)婦麻醉后不同時(shí)間的疼痛程度,以此比較鎮(zhèn)痛效果。VAS評(píng)分以0～10分計(jì),0分為無痛,10 分為嚴(yán)重疼痛,評(píng)分與疼痛程度呈正相關(guān)。麻醉后不同時(shí)間點(diǎn)為：麻醉后10、30、60 min 及宮口全開時(shí)。⑤比較兩組不良妊娠結(jié)局發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組分娩方式比較 觀察組產(chǎn)婦自然分娩率高于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。見表1。

表1 兩組分娩方式比較［n(%)］

2.2 兩組產(chǎn)程時(shí)間比較 觀察組產(chǎn)婦的第一、二、三產(chǎn)程及總產(chǎn)程時(shí)間均短于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。見表2。

表2 兩組產(chǎn)程時(shí)間比較(±s,min)

表2 兩組產(chǎn)程時(shí)間比較(±s,min)

注：與對(duì)照組比較,aP＜0.05

2.3 兩組鎮(zhèn)痛起效時(shí)間、完全阻滯時(shí)間比較 觀察組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛起效時(shí)間、完全阻滯時(shí)間均短于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。見表3。

表3 兩組鎮(zhèn)痛起效時(shí)間、完全阻滯時(shí)間比較(±s,min)

表3 兩組鎮(zhèn)痛起效時(shí)間、完全阻滯時(shí)間比較(±s,min)

注：與對(duì)照組比較,aP＜0.05

2.4 兩組麻醉后不同時(shí)間點(diǎn)的鎮(zhèn)痛效果比較 觀察組產(chǎn)婦麻醉后10、30、60 min 及宮口全開時(shí)的VAS 評(píng)分均低于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。見表4。

表4 兩組麻醉后不同時(shí)間點(diǎn)的鎮(zhèn)痛效果比較(±s,分)

表4 兩組麻醉后不同時(shí)間點(diǎn)的鎮(zhèn)痛效果比較(±s,分)

注：與對(duì)照組比較,aP＜0.05

2.5 兩組不良妊娠結(jié)局發(fā)生情況比較 觀察組產(chǎn)婦不良妊娠結(jié)局發(fā)生率低于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。見表5。

表5 兩組不良妊娠結(jié)局發(fā)生情況比較［n(%)］

3 討論

在女性自然分娩的過程中,疼痛是難以避免的一種應(yīng)激狀態(tài),屬于正常的生理現(xiàn)象,其主要是由于在整個(gè)分娩階段均會(huì)產(chǎn)生具有規(guī)律性的宮縮現(xiàn)象,繼而產(chǎn)生持續(xù)性的疼痛感,這種疼痛程度劇烈,會(huì)對(duì)產(chǎn)婦產(chǎn)生明顯的不良影響,直接降低自然分娩的依從性,還可能導(dǎo)致產(chǎn)程時(shí)間的延長(zhǎng),甚至可能發(fā)生產(chǎn)后大出血、胎兒窘迫等嚴(yán)重并發(fā)癥。在分娩過程中對(duì)疼痛程度產(chǎn)生影響的因素較為復(fù)雜,會(huì)受到生理、心理、助產(chǎn)操作等多方面的影響,且不同產(chǎn)程時(shí)間內(nèi)疼痛的產(chǎn)生機(jī)制也存在一定的差異［4,5］。

在第一產(chǎn)程階段,產(chǎn)婦感覺到的疼痛主要是由于子宮平滑肌出現(xiàn)規(guī)律性、陣發(fā)性的強(qiáng)收縮,這種收縮是輔助軟產(chǎn)道娩出胎兒的基本功能,但會(huì)導(dǎo)致肌肉群異常緊張和疲勞,因此會(huì)產(chǎn)生疼痛感。同時(shí)宮頸口會(huì)隨產(chǎn)程時(shí)間的延長(zhǎng)而不斷擴(kuò)大,在擴(kuò)張過程中對(duì)周圍軟組織形成牽拉,繼而出現(xiàn)明顯的疼痛感。該階段產(chǎn)婦的疼痛感會(huì)隨宮縮強(qiáng)度、宮腔內(nèi)壓力的增加而增強(qiáng),對(duì)其心理狀態(tài)形成巨大的考驗(yàn)。而隨著宮縮的加劇、宮頸口的開放,會(huì)導(dǎo)致宮體局部組織出現(xiàn)缺血、缺氧性損傷,繼而刺激肌肉細(xì)胞分泌多種細(xì)胞因子,例如炎性因子、組胺、緩激肽、前列腺素等,這類細(xì)胞因子均會(huì)加劇組織疼痛感,甚至可能會(huì)形成器質(zhì)性損傷,進(jìn)一步增加疼痛程度［6,7］。隨著宮體、宮頸口的不斷 擴(kuò)張,周圍平滑肌、韌帶、附件、腹膜等軟組織均會(huì)受到不同程度的牽拉,同時(shí)在宮體周圍的直腸、膀胱、腎臟、尿道等組織則會(huì)受到不同程度的壓迫,這種壓迫會(huì)直接導(dǎo)致腰骶叢神經(jīng)異常興奮,繼而導(dǎo)致骨骼肌受影響后出現(xiàn)痙攣癥狀,同樣會(huì)加劇疼痛感。第一產(chǎn)程時(shí)的炎性反應(yīng)、組織牽拉壓迫等均會(huì)對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)直接構(gòu)成影響,產(chǎn)生異常興奮,加之宮體、宮頸周圍交感神經(jīng)的作用,就會(huì)將疼痛信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)入脊髓T10～L1的椎體神經(jīng)根內(nèi),再經(jīng)由脊髓內(nèi)的主神經(jīng)纖維傳達(dá)至大腦,形成劇烈的疼痛感［8,9］。從本質(zhì)角度出發(fā),分娩時(shí)產(chǎn)生的疼痛屬于臟器疼痛范疇,具有鈍性疼痛的特征,且疼痛點(diǎn)游離不定,可產(chǎn)生全身的不適感。從產(chǎn)婦主觀角度出發(fā),疼痛感均起源于下腹部,隨著第一產(chǎn)程時(shí)間的延長(zhǎng),則會(huì)逐步向腰骶部、臀部、下肢呈放射狀擴(kuò)散［10,11］。

第二產(chǎn)程時(shí)的疼痛則是由于子宮平滑肌痙攣和收縮所引發(fā)的,同時(shí)因?yàn)樘赫w開始向軟產(chǎn)道內(nèi)下沉,會(huì)對(duì)盆腔、陰道等組織形成明顯的壓迫和牽拉,加之各種助產(chǎn)操作時(shí)也會(huì)對(duì)軟產(chǎn)道周圍產(chǎn)生機(jī)械性損傷,因而此時(shí)的疼痛感誘發(fā)機(jī)制同樣較為復(fù)雜。進(jìn)入第二產(chǎn)程后,產(chǎn)婦的軟產(chǎn)道會(huì)大幅擴(kuò)張,此時(shí)其周圍的筋膜、韌帶、皮下組織均會(huì)承受較大的牽拉作用,甚至出現(xiàn)撕裂的情況,本質(zhì)上屬于傷害性疼痛［12,13］。

無痛分娩是基于現(xiàn)代麻醉技術(shù)下的陰道分娩輔助措施之一,其可以利用硬膜外局部麻醉的方式,將產(chǎn)婦分娩的疼痛感控制在一定范圍內(nèi),進(jìn)而降低各類應(yīng)激反應(yīng),提升分娩效率［14,15］。羅哌卡因?qū)儆邗０奉愔苿?使用后不會(huì)給心血管系統(tǒng)造成過多影響,因而不會(huì)導(dǎo)致臍帶-胎盤循環(huán)系統(tǒng)受影響,鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng),可用于分娩時(shí)控制疼痛感,也是目前無痛分娩操作中最常用的鎮(zhèn)痛藥物。舒芬太尼則是阿片類鎮(zhèn)痛藥物,脂溶性更加突出,且對(duì)μ 受體具有極高的特異性,在給藥后數(shù)分鐘內(nèi)即可發(fā)揮作用,見效時(shí)間明顯短于羅哌卡因。臨床選擇羅哌卡因聯(lián)合舒芬太尼方案鎮(zhèn)痛時(shí),不僅可以確保鎮(zhèn)痛時(shí)長(zhǎng),還可縮短見效時(shí)間,且更嚴(yán)格地控制每種藥物的使用劑量,最大程度確保無痛分娩的安全性［16-18］。

本次研究結(jié)果顯示,觀察組產(chǎn)婦自然分娩率高于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。觀察組產(chǎn)婦的第一、二、三產(chǎn)程及總產(chǎn)程時(shí)間均短于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。觀察組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛起效時(shí)間、完全阻滯時(shí)間均短于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。觀察組產(chǎn)婦麻醉后10、30、60 min 及宮口全開時(shí)的VAS 評(píng)分均低于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。觀察組產(chǎn)婦不良妊娠結(jié)局發(fā)生率低于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。由此證實(shí)舒芬太尼聯(lián)合羅哌卡因椎管內(nèi)麻醉能夠有效提高產(chǎn)婦自然分娩率。

總之,產(chǎn)婦無痛分娩選用舒芬太尼聯(lián)合羅哌卡因椎管內(nèi)麻醉能夠有效縮短分娩產(chǎn)程,提高鎮(zhèn)痛效果,改善分娩結(jié)局,值得運(yùn)用推廣。