選擇性激光小梁成形術聯(lián)合激光周邊虹膜切開術治療色素性青光眼的療效探討

肖玥言 郗平 高博 王嘉南 耿云云 鄭敏

色素播散綜合征(pigment dispersion syndrome,PDS)多見于成年男性白種人,研究報道,成年白種人色素播散綜合征患病率為2.45%［1］,眼部體征包括角膜后垂直梭形色素性顆粒沉積、虹膜表面彌漫性色素顆粒沉積、中周部放射狀虹膜透照缺損、晶狀體懸韌帶及玻璃體前界膜韌帶色素顆粒沉積以及小梁網均勻一致的色素沉著(Scheie 分級≥2 級)［2］。黃種人和黑種人色素播散綜合征患病率較低,目前無大規(guī)模的流行病學調查資料,因這兩種人群虹膜基質厚且含色素顆粒豐富,臨床上很少見到虹膜前表面色素顆粒沉積和中周部虹膜透照缺損。因此,上述兩項體征不適合作為黑種人和黃種人色素播散綜合征的診斷指 標［3-5］。色素播散綜合征進一步合并有青光眼的損害即為色素性青光眼。既往研究證實,激光周邊虹膜切開術(laser peripheral iridotomy,LPI)可以有效緩解瞳孔反向阻滯,避免更多的色素顆粒釋放,對色素播散綜合征進展有較好的控制效果［6］。但大部分患者由于已有的色素顆粒沉積和小梁網結構的變性損害,需要應用降眼壓藥物治療。選擇性激光小梁成形術(selective laser trabeculoplasty,SLT)是開角型青光眼(open angle glaucoma,OAG)的一種非常重要的治療方式,目前已廣泛用于治療各種原發(fā)性開角型青光眼(POAG)和繼發(fā)性開角型青光眼,諸如激素性青光眼、假性剝脫綜合征、硅油取出治療后繼發(fā)性青光眼及色素性青光眼 等［7-14］。另外,相對于藥物抗青光眼患者的不適和經濟等因素,臨床治療上SLT 是更好的選擇［15-18］。本次研究擬通過從解剖基礎和改善小梁網功能雙機制出發(fā),評價SLT 聯(lián)合LPI 治療色素性青光眼的臨床效果。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取北京市順義區(qū)空港醫(yī)院2019 年 12 月～2020 年5 月就診的10 例(20 眼) 色素性青光眼患者作為研究對象,所有患者均為開角型青光眼,并對其進行裂隙燈顯微鏡、房角鏡、眼底、視野等檢查,均符合色素性青光眼診斷標準。患者年齡 34～49 歲,平均年齡(39.3±5.2)歲；男4 例(8 只眼),女6 例(12 只眼)；合并高血壓2 例(20%),糖尿病1 例(10%),無高度近視病例。小梁網色素分級：2 級5 例 (10 只眼,50%),3 級4 例(8 只眼,40%),4 級1 例(2 只眼,10%)。視網膜神經纖維層厚度均表現(xiàn)為一個或多個象限變薄。視野損害包括旁中心暗點(13 只眼,65%),鼻側階梯(7 只眼,35%),均為早期青光眼視野損害。本次研究經北京市順義區(qū)空港醫(yī)院倫理委員會審批通過,所有參與患者對研究內容知情同意,符合赫爾辛基規(guī)定。

1.2 診斷標準 角膜后垂直梭形色素性顆粒沉積,小梁網均勻一致性色素顆粒沉積(Scheie 分級≥2 級),晶狀體懸韌帶色素顆粒沉積和(或)玻璃體前界膜韌帶附著部位色素顆粒沉積3 項中符合任意2 項者診斷為色素播散綜合征,合并有青光眼視神經損害或視野缺損時診斷為色素性青光眼［4,19］。

1.3 小梁網色素分級標準 依據(jù)Scheie 分級標準［20］分為0～4 級：0 級：小梁網缺乏色素顆粒；1 級：極輕微,稀疏細小色素顆粒分布在小梁網后部；2 級：介于 1～3 級之間,即前后部小梁網均有細小顆粒狀色素沉著；3 級：小梁網后部呈現(xiàn)密集粗糙顆粒或均質性黑色或棕褐色,小梁網前部及Schwalbe 線上也見色素顆粒沉著；4 級：整個小梁網呈均質性黑色或棕褐色,在Schwalbe 線、鞏膜嵴及角膜內面、睫狀體帶與鞏膜表面上也可見色素顆粒沉著。

1.4 納入及排除標準 納入標準：符合色素性青光眼診斷標準；年齡為18～75 歲；無嚴重全身疾病或認知障礙影響后期隨訪者。排除標準：獨眼、伴有惡性腫瘤或其他影響隨訪的全身性疾病患者。

1.5 方法 搜集患者眼科專科資料,包括裸眼及最佳矯正視力、非接觸眼壓、裂隙燈顯微鏡檢查結果、角膜中央厚度、Goldmann 前房角鏡檢查結果、彩色眼底照相及散瞳查眼底結果、光學相干段層成像(optical coherence tomography,OCT)(中國莫廷)檢測視網膜神經纖維層厚度及杯盤比、視野檢查(Humphrey720i 視野計,德國蔡司),同時記錄患者全身疾病史。

所有患者均進行SLT 聯(lián)合LPI 治療,先給予LPI治療,1 周后行SLT 治療,SLT 治療6 個月后重復1 次治療,所有患者至少隨診12 個月。LPI(Lumenis,科醫(yī)人激光科技有限公司)操作：治療前滴用2%硝酸毛果蕓香堿滴眼液(山東博士倫福瑞達制藥有限公司,國藥準字H19983028),每10 分鐘1 次,連續(xù)3 次,待瞳孔縮小,進行激光治療。激光能量：2.6～6.0 mJ,位置首選下方中周虹膜隱窩處。完成治療后觀察1 h 復測眼壓,根據(jù)眼壓情況予相應的降眼壓藥物治療,同時給予妥布霉素地塞米松滴眼液1 周,3 次/d。SLT(Lumenis,科醫(yī)人激光科技有限公司)操作：治療前采用鹽酸奧布卡因滴眼液［參天制藥(中國)有限公司,國藥準字J20160094］行表面麻醉,每10 分鐘1 次,連續(xù)3 次。輔以SLT 激光專用前房角鏡,激光能量按照 2016 年專家共識推薦方案：初始能量設定為0.6 mJ,從下方色素小梁網開始,觀察激光照射色素小梁網后形成氣泡的反應,逐漸調整激光能量至觀察到剛好從出現(xiàn)小氣泡到不出現(xiàn)的能量,以此作為治療能量,在治療過程中,根據(jù)小梁網反應調整能量。每個象限治療點約 20～25 點,間隔一個光斑,治療360°色素小梁。治療后觀察1 h,根據(jù)眼壓情況使用抗青光眼藥物,治療后不使用激素或者非甾體抗炎藥物。

1.6 觀察指標及判定標準

1.6.1 治療前后眼壓 LPI 治療前及治療后1 周檢查眼壓,并在SLT 治療前及治療后1 d、1 周、1 個月、3 個月、6 個月定期隨訪并監(jiān)測最佳矯正視力、眼壓,計算治療后眼壓變化幅度=(治療前眼壓-治療后眼壓)/治療前眼壓×100%。

1.6.2 治療效果 療效判定標準：顯效：患者治療后眼壓降至18 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),降低幅度至少30%；有效：患者治療后眼壓＜21 mm Hg 且至少下降20%；無效：未達到上述標準。總有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.6.3 治療前后視力及中央?yún)^(qū)視網膜厚度。

1.6.4 視網膜神經纖維層損害情況及視野情況 每 3 個月復查視野情況。

1.7 統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差 (±s)表示,采用t 檢驗。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 治療前后眼壓比較 患者SLT 治療前右眼和左眼眼壓與LPI 治療前比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；SLT 治療后1 d、1 周及1、3、6 個月右眼和左眼眼壓均低于SLT 治療前,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；SLT 治療后6 個月右眼和左眼眼壓高于治療后3 個月,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 治療前后眼壓比較(±s,mm Hg,20 眼)

表1 治療前后眼壓比較(±s,mm Hg,20 眼)

注：與SLT 治療前比較,aP＜0.05；與SLT 治療后3 個月比 較,bP＜0.05

2.2 治療效果 患者治療顯效6 例(60%),有效4 例(40%),無效0 例,治療總有效率為100%。

2.3 治療前后視力、中央?yún)^(qū)視網膜厚度比較 治療前及治療后,右眼和左眼視力、中央?yún)^(qū)視網膜厚度比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表2。

表2 治療前后視力、中央?yún)^(qū)視網膜厚度比較(±s,20 眼)

表2 治療前后視力、中央?yún)^(qū)視網膜厚度比較(±s,20 眼)

注：治療前后比較,P＞0.05

2.4 視網膜神經纖維層損害情況及視野情況 10 例患者視網膜神經纖維層損害及視野損害均未進展。

3 討論

色素播散綜合征的發(fā)生機制是反向瞳孔阻滯,患者后凹的虹膜與晶狀體懸韌帶不斷摩擦,導致虹膜色素顆粒脫失,而色素顆粒在小梁網的沉積進一步機械性阻塞小梁網外流通道,并導致小梁網組織結構的變性,相當部分患者會進一步發(fā)生青光眼性損害［22］。研究證實,色素播散綜合征患者虹膜后凹在縮瞳、LPI 或小梁切除治療后消失［23］。然而,既往存在的小梁網組織結構的損害不可逆,單純的LPI 治療改善眼壓效果不理想,因此,此次研究聯(lián)合使用了SLT 治療。

SLT 降低眼壓目前認為有以下兩種可能機制：①激光治療誘導多種細胞因子或化學因子釋放激活單核細胞,并使其轉化為巨噬細胞,而巨噬細胞可吞噬或消化轉運淤積在小梁網間隙的細胞外物質,并通過Schlemms 管流出眼外,從而降低眼壓［24,25］；②SLT治療后產生的細胞因子和趨化因子包括白細胞介素-1(IL-1)和腫瘤壞死因子-α(TNF-α)等均可以誘導金屬蛋白酶(MMPs)活化,而MMPs 可使小梁網細胞外基質重塑,減少房水外流阻力,增加房水外流量,進而引起眼壓降低［26,27］。SLT 治療后使用激素對SLT 并無積極作用［28,29］,按照2016 專家共識,在SLT 治療后不使用激素或者非甾體抗炎藥物。

初次確診為青光眼的患者目標眼壓由疾病嚴重程度和基線眼壓決定［30］。早期患者目標眼壓應＜21 mm Hg 且至少降低20%,中期患者目標眼壓應降至18 mm Hg,降低幅度至少30%,晚期患者將目標更低,從而控制視功能的進一步損害。本次研究結果顯示,SLT 治療后 1 d、1 周及1、3、6 個月右眼和左眼眼壓均低于SLT治療前,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。本文中色素性青光眼患者治療總有效率高可能與小梁網色素沉積本身有關,既往研究認為治療前高眼壓和小梁網的色素沉積有利于SLT 的治療成功［31,32］。

周宇等［33］在研究中認為,SLT 對各期原發(fā)性開角型青光眼患者均可有效降低眼壓,但晚期組病例治療有效性維持時間較短,有效控制時間短于12 個月。另外,Khawaja 等［34］通過長期觀察發(fā)現(xiàn),SLT 的眼壓控制作用在1 年內會降低。本次研究中顯示,SLT 治療后6 個月右眼和左眼眼壓高于治療后3 個月,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。因此所有患者的治療方案為 6 個月后重復進行SLT 的治療,以保障患者的眼壓控制平穩(wěn)。

綜上所述,LPI 治療色素性青光眼患者可以有效緩解色素播散綜合征的瞳孔阻滯,阻止色素顆粒的進一步沉積,而SLT 可顯著降低色素性青光眼的眼壓,但需要重復治療保障治療效果。因色素播散綜合征在我國發(fā)病率較低,此次研究因病例數(shù)較少,結果需要更多的臨床研究進一步證實。