超聲造影聯合二維超聲鑒別診斷甲狀腺結節良惡性的價值

于頌

甲狀腺癌(thyroid cancer)是頸部最為多見的一種惡性瘤樣病變,最近幾年臨床上甲狀腺癌的發病率快速上升,中國的患病率以10%的速度逐年上升。高清晰性的超聲檢查是最常見的甲狀腺癌檢查方法,能夠觀察甲狀腺內直徑＞2 mm 的小結節,并可靠地提供相關的形狀、邊界、回聲等信息。甲狀腺影像報告和數據系統(thyroid imaging reporting and data system,TI-RADS)分類標準中的4 類病灶,定義為可疑惡性,惡性率為3.6%～91.9%,惡性風險跨度大,二維超聲診斷存在一定的重疊。超聲造影(contrast-enhanced ultrasonography,CEUS)經靜脈輸入顯影劑,提示因良惡性質不同,其血液在結節部位的解剖構造、位置布置及病理演化過程中的輸注特點,可明顯區分甲狀腺結節的良惡性質［1,2］。本研究探究使用CEUS 聯合二維超聲鑒別診斷甲狀腺結節良惡性的價值,旨在為臨床醫師提供較為準確的診斷和治療幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019 年6 月～2020 年6 月 大連市金州區第一人民醫院收治的112 例(132 個結節)甲狀腺結節患者的臨床資料,經手術病理診斷良性甲狀腺結節24 個,惡性甲狀腺結節108 個。其中男20 例,女92 例；年齡27～72 歲,平均年齡(52.3± 5.3)歲；結節直徑0.3～4.5 cm,平均結節直徑(1.87± 1.12)cm。

1.2 納入標準 ①所有患者均接受二維超聲及CEUS檢查,且均未進行治療；②所有患者都進行了病理 檢查。

1.3 排除標準 ①已知對超聲造影劑過敏者；②年齡＜18 歲者；③孕婦及哺乳期患者。

1.4 方法 應用Philips IU22 超聲檢查儀進行高清晰性的超聲檢查。患者仰臥位,頭部傾斜后,頸部完全暴露。首先,進行二維超聲檢查,采用L15 探針在多個部分中掃描甲狀腺,并且觀察到結節的位置、尺寸、形狀、邊界、回波、縱橫比、鈣化和其他特征,根據TIRADS 分類標準分類甲狀腺結節。TI-RADS4 甲狀腺結節選擇L9 探針進行CEUS 檢查,深度、機械指數(MI)和總增益分別調節至3 cm、0.06 和88%～90%,將探針固定在結節的最佳部分(長軸部分選擇以顯示附近的完整病變和正常組織),CEUS 模式切換到對比模式。將超聲造影劑聲諾維(Sonovue) 1.0～2.5 ml 快速注入受試者肘部,然后用5 ml 0.9%氯化鈉溶液沖洗導管。執行 3 min 的動態觀察和視頻錄制,并保存圖像數據。CEUS分析：病變的增強水平分為高增強、等增強和低增強；內部增強模式分為均勻和不均勻增強；增強模式分為中心增強、偏心增強和漫反射增強；回歸模式分為快速回歸、同步回歸、慢回歸；環形增強、高增強、緩慢的回歸或同步回歸被診斷為良性結節；異質增強、低增強和快速回歸被診斷為惡性結節。

1.5 診斷標準 二維超聲診斷：TI-RADS 4b 和4c結節被歸類為惡性腫瘤,4a 結節被歸類為良性結節。CEUS 聯合二維超聲診斷：當有一個良性或惡性表現時,TI-RADS 分類是維持的；當有兩個或更多的良性表現,TI-RADS 4a、4b、4c 向下調節到TI-RADS 3、4a,診斷為良性；當有兩種或更多的惡性表現形式,TI-RADS 4a、4b、4c 被調節到TI-RADS 4b、5,診斷為惡性。

1.6 統計學方法 采用SPSS20.0 統計學軟件處理數據。計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 甲狀腺良惡性結節二維超聲聲像圖特征比較 甲狀腺良、惡性結節二維超聲聲像圖邊界清晰程度及內部回聲比較,差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 甲狀腺良惡性結節二維超聲聲像圖特征比較(n)

2.2 甲狀腺良惡性結節CEUS 特征比較 甲狀腺良、惡性結節CEUS 造影劑強化程度、強化均勻程度比較,差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 甲狀腺良惡性結節CEUS 特征比較(n)

2.3 甲狀腺惡性結節直徑≤1 cm 和＞1 cm 的CEUS特征比較 甲狀腺惡性結節直徑≤1 cm 和＞1 cm 的CEUS 造影劑強化程度、強化均勻程度比較,差異有統計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 甲狀腺惡性結節直徑≤1 cm 和＞1 cm 的CEUS 特征比較(n)

2.4 CEUS 單獨檢查與聯合二維超聲對甲狀腺良惡性結節的診斷效能比較 CEUS 聯合二維超聲檢查的準確率為90.1%(119/132),高于CEUS 單獨檢查的79.5%(105/132),差異有統計學意義(χ2=5.775,P=0.016＜0.05)。見表4。

表4 CEUS 單獨檢查與聯合二維超聲檢查的結果(n)

3 討論

CEUS 是近年普及的特殊形式的檢查方式,可以明顯鑒別良惡性結節,其原理是良惡性結節的毛細血管的實體構造和位置分布都有所不同。現階段,CEUS 鑒別甲狀腺結節的應用頻次逐步增加,其鑒定診斷的效果也各有不同。不少臨床技師感覺,CEUS 對甲狀腺良惡性的診斷準確性較低,而另一些人則發現CEUS 通過協同常規超聲,對更加準確的鑒別甲狀腺良惡性有很大幫助［3］。CEUS 鑒別甲狀腺良惡性結節的基本原理是：①增強程度：無強化狀態主要是囊性結節或部分甲狀腺癌［4］。低強化狀態主要是甲狀腺乳頭狀癌,考慮原因為甲狀腺微乳頭狀癌會導致動靜脈瘺產生。等增強狀態主要是良性的甲狀腺結節腫大,考慮原因為周圍正常組織血管分布相似的濾泡上皮細胞。高增強狀態主要是甲狀腺腺瘤,考慮是因為此種腫瘤的血液量巨大,導致血管增加,分布很廣。②增強形式：甲狀腺惡性腫瘤的圖像增強形式多是呈中心性的,而良性病變卻是呈現為廣泛性的,與結節內血管的布置和流向相關［5］。③增強均勻：甲狀腺良性病變是均勻的增強,而甲狀腺惡性腫瘤卻是不均勻的增強。考慮由于一定的小血管擴張,同時內部新血管形成,血運的阻滯,管壁直徑不均勻,形成大量的動靜脈瘺管,血液供給的不平衡分布［6］。④增強是否完全：甲狀腺結節擴張被旁邊的結締組織限制,致使血管畸形,血流受阻,組織死亡,并出現纖維化。甲狀腺惡性腫瘤增殖過快,新生血管壁較薄,直徑＞1 cm 的甲狀腺癌常伴有壞死、纖維化和鈣化；隨著結節的增多,內供血不愈嚴重,易出現供血不足的區域［7］。⑤環狀增強：良性的甲狀腺病變,特別是腺瘤性甲狀腺病變,其增殖速度慢。病變的周圍被正常甲狀腺組織壓縮,并且可以壓縮或重建血管以形成完整或不完全的外圍圓形血流信號。對比增強超聲顯示圓形血管軟管,被認定是良性甲狀腺病變最經典的超聲影像形態。腫瘤細胞可以產生許多的血管活性因子,例如血管內皮生長因子,其能夠刺激其增生血管。傳統的超聲檢查無法清楚地顯示腫瘤周圍的滲透性能,而對比增強的超聲波可以更好地顯示腫瘤的微血管灌注特性,顯示出環形的低增強［8］,在增強期間可顯示快速覆蓋結節的邊緣。甲狀腺良性小結節呈彌漫性等強化,與周圍甲狀腺組織界限不清,與常規超聲相比大小無變化［9］。李鑫等［10］考慮CEUS鑒別較大的結節,其敏感度和準確度都大于微小結節,但是特異度差。此次研究結果卻證實,CEUS 聯合二維超聲可較準確的鑒別甲狀腺結節的良惡性質,其對直徑＞1 cm 的甲狀腺結節檢出率較高,考慮是直徑 ≤1 cm 的良惡性病變的小血管的分布差別不大,少量血管還未貫通,所以惡性腫瘤的血管特征不明顯。

綜上所述,甲狀腺結節進行二維超聲聯合CEUS檢查,可進一步鑒別甲狀腺結節的良惡性。