從中西醫及中西醫結合角度淺談直腸低位前切除術術后腹瀉

吳昊欣 余熹 熊倩 凡奎 吳至久

1)川北醫學院中西醫臨床醫學系 南充 637300 2)川北醫學院附屬醫院肛腸科 南充 637300

隨著人們飲食習慣的改變和生活水平的提高， 我國直腸癌的發病率和病死率均逐年上升[1]。主要治療手段包括手術、放療、化療、靶向藥物和免疫治療。低位前切除術(low anterior resection，LAR)是目前臨床應用最多的低位直腸癌保肛手術，但在多因素的干擾下，患者術后會出現嚴重腹瀉而導致營養不良、電解質代謝紊亂，影響后續治療和預后；持續性腹瀉甚至可引發低血容量休克而危及患者的生命。目前對LAR術后腹瀉尚缺乏系統的治療方案，本文從中西醫結合角度對可能導致LAR術后腹瀉的危險因素及治療方法進行綜述。

1 西醫對LAR術后腹瀉的認知及治療

1.1手術創傷LAR手術切除了直腸壺腹和大部分直腸，而全直腸系膜切除(total mesorectal excision,TME)有可能會損傷盆底神經、肛門內括約肌，因此可影響直腸儲便和肛門控制排便功能。一般認為，直腸癌距肛緣越短，因肛門括約肌損傷而導致肛門靜息壓、收縮壓下降的概率越大[2]。同時，手術范圍、術前放療劑量，以及是否聯合臟器切除等因素也與腹瀉發生率密切相關[3-4]。術后盆腔炎性反應、盆腔膿腫、吻合口水腫、吻合口漏等均可造成殘余直腸順應性、彈性下降，而加重腹瀉癥狀[5-6]。齊尚忠[7]的回顧性研究結果顯示，腹腔鏡TME或 TME 聯合經肛門內括約肌切除術、經肛門拖出式全腔鏡直腸前切除術等，均有助于減少并發癥風險和縮短患者康復時間。但亦有可能因CO2氣腹壓過高而出現腹瀉，因此選擇低CO2氣腹壓(9 mmHg)可有效避免發生腹瀉[8]。亦可依據直腸殘留的長度，合理應用結腸J型儲袋或結腸成形術，以改善直腸儲便功能。橫向結腸成形術對于控制術后早期排便次數增多有一定效果，但其遠期結果仍有待評估[9]。李劍[10]團隊通過研究發現，LAR術后早期(1～7 d)腹瀉與吻合口漏有關，并提出早期干預腹瀉的重要性。早期吻合口漏可在漏口周圍形成局限性感染而加重腹瀉。癥狀較輕者可予以止瀉、維護腸道菌群平衡等處理；癥狀較重者可安置短期肛門蕈狀雙套管間斷沖洗引流，以降低直腸腔內壓力，促使漏口愈合。預防性回腸造口亦可通過糞便轉流的方式降低術后吻合口漏的發生率。師文聰[11]的隨機對照研究發現，預防性回腸造口組術后3個月、6個月內的腹瀉狀況評分明顯優于未造口組，差異有統計學意義。

1.2抗生素人類消化道中約有104個細菌，這些細菌具有促使營養物質合成、輔助消化和吸收、清除致病菌，以及刺激免疫防御作用。Bartlett[12]認為結直腸術后常規使用廣譜抗生素預防感染，可造成腸道菌群失調，致病菌大量繁殖，其分泌的內毒素可破壞腸道黏膜引發抗生素相關性腹瀉。丁酸作為最常見的短鏈脂肪酸，具有刺激氯化鈉吸收和抑制氯化鈉分泌的作用。Canani RB等[13]認為，抗生素相關性腹瀉往往繼發于丁酸生成減少，腸腔出現分泌活躍現象。張楠[14]認為抗生素的不當應用對非感染性腹瀉不僅無效，還使有益菌屬對腸道的積極作用失效，增加偽膜性腸炎、二重感染的發生風險。部分抗生素可通過阻礙肝—腸循環，降低膽汁中膽鹽含量，影響脂肪的消化與吸收，從而出現術后脂肪瀉。陳瀚宇[15]等臨床研究發現，抗生素聯合的種類越多，抗菌譜越廣，用藥時間越長，發生腹瀉的風險越高；以青霉素及耐藥酶抑制劑合劑為主的廣譜抗生素誘發胃腸術后腹瀉風險高于窄譜抗生素；而氨基糖苷類、喹諾酮類、磺胺類抗生素，以及甲硝唑引發抗生素相關性腹瀉則相對較少。在運用抗生素前、后常規使用益生菌，有助于維護腸道穩態，但需注意微生態制劑應與抗生素分開使用，中間間隔若干小時，以避開抗生素藥物的濃度高峰[16]。

1.3聯合放化療由于直腸癌早期缺乏明顯癥狀，故超過75%的患者在確診時已屬于晚期，單純手術治療難以達到根治目的[17]。可根據患者病情的評估結果于術前進行放化療，以降低低位直腸癌行永久性結腸造口術及腫瘤復發的概率。有研究結果顯示，行新輔助放化療患者術后發生長期腹瀉的風險是接受單純手術患者的2倍[18]。

1.3.1 化療 目前臨床常用的5-氟尿嘧啶、奧沙利鉑、卡培他濱、伊立替康出現以腹瀉為主的消化道不良反應概率較高。該類藥物在抑制腫瘤細胞生長的同時，也破壞了消化道黏膜，致使細菌移位，引起腸道黏膜炎癥[19-20]。此外，化療藥物還可誘導腸隱窩細胞有絲分裂，提高腸隱窩細胞與腸絨毛細胞的比例，使有效吸收表面減少，降低腸道吸收率[21]。對于化療時間節點選擇，臨床尚未達成共識，可考慮分割術前、術后的輔助化療次數，或將放化療和術前誘導化療作為術后輔助化療的替代，以降低并發癥發生率[22-23]。大量Ⅱ期臨床研究結果證實，術后輔助化療與術前和術后分次化療的效果差異無統計學意義[24]，可作為減少化療后并發癥的一項重要嘗試。由于缺乏特效治療方法，目前常以洛哌丁胺作為一線治療藥物，奧曲肽、醋托啡烷、布地奈德等作為二線治療藥物[25]。一項Meta分析共納入了425名直腸癌患者，分析谷氨酰胺能否使化療相關性腹瀉患者獲益。結果顯示，口服及靜脈注射谷氨酰胺其化療后的腹瀉發生率均得到改善[26]。

1.3.2 放療 放射性腹瀉是射線直接作用于盆腔，使腸道上皮損傷脫落，炎癥因子與抑制炎癥因子失衡所導致的腸黏膜炎癥。術后輔助放療會影響腸道吸收、分泌功能和菌群平衡而發生腹瀉、黏液血便[27]。腹瀉的程度與放射劑量(最為重要因素)，照射面積、部位，放療分割次數，以及是否聯合化療密切相關。50%～70%的患者急性期會出現消化道癥狀，但多為自限性[28]。如果急性放射性腹瀉轉變為慢性放射性腹瀉，將嚴重影響患者的預后。對于急性放射性腹瀉患者，傳統的治療方法為抗炎、止瀉、止血、保留灌腸等；在日常生活中需選擇無乳糖、低脂類食物。癌癥支持治療跨國協會(MASCC)建議口服柳氮磺嘧啶、靜脈注射氨磷汀有助于預防放射性腹瀉。亦可預防性使用含有乳酸桿菌的益生菌。但不推薦使用美沙拉嗪[29]。當一線止瀉藥洛哌丁胺止瀉無效時，可考慮使用奧曲肽、口服類固醇激素，或使用類固醇激素、蒙脫石散聯合康復新液灌腸劑，以緩解腹瀉。含有短鏈脂肪酸灌腸劑亦有助于急性直腸損傷的黏膜修復，但其對于慢性放射性腹瀉的療效有待進一步評估[30-31]。一項小樣本臨床研究發現，口服硫糖鋁聯合使用維生素E、C，可改善慢性放射性直腸炎腹瀉、出血癥狀[32]。我國目前已有個案運用糞菌移植治療慢性放射性直腸炎[33]，腹瀉、腹痛、便血及腸黏膜表現均得到改善，但仍需大樣本研究予以證明。

總之，不同時間節點放化療方案的提出，有助于降低放化療術后并發癥及腫瘤復發的風險；但需在術前對患者進行準確的腫瘤分期，制定個體化治療方案。

1.3.3 腸內營養支持 LAR術后患者在禁飲食期間腸內營養支持有助于蛋白質的合成與代謝。但腹瀉作為腸內營養支持的常見并發癥與老年人腸黏膜萎縮和腸道菌群比例失調密切相關。陳建軍[34]等的研究中發現，當患者血漿白蛋白<32.5 g/L時，發生腹瀉的概率較高。部分學者認為，營養液滲透壓較高、酸性物質較多，且不易保存。早期進行腸內營養支持，會使胃腸激素、胃動素等水平增高而增加代謝負擔[35]。可通過間接泵入法(每輸注6 h停2 h)以降低早期腸內營養支持并發胃腸道不良反應及醫源性肺部感染的風險[36]。對于腸道功能紊亂、腸道菌群比例失調等功能性排便異常者，可適當增加營養制劑中的非溶性膳食纖維比例[37]。

2 中醫對LAR術后腹瀉的認知及治療

祖國傳統醫學尚無LAR術后腹瀉的病名。據臨床表現將其歸為“泄瀉”范疇。徐玲[38]對43例門診隨訪患者進行辨證分型，總結LAR術后腹瀉最常見的證型依次是脾虛濕毒型、脾腎兩虛型、濕熱瘀毒型、肝腎陰虛型、氣血兩虛型；疾病證型以“虛證”或“虛實夾雜”者居多，治療當以“扶正”為主。肖振華[39]運用中藥痛瀉要方聯合參苓白術散加減口服以抑肝扶脾滲濕，能有效緩解患者術后排便刺激癥狀，其療效優于運用鹽酸洛哌丁胺膠囊的對照組。近年來，有關中醫藥提取物治療伊立替康所致遲發性腹瀉的相關研究較為火熱，補骨脂、黃芩、陳皮、桑白皮醇提取物可作用于調控代謝相關酶及轉運體，以減輕因藥物毒性引起的細胞凋亡、腸道黏膜損傷及炎癥反應[40]。王淑萍[41]于術前應用精芪升白湯聯合新輔助化療治療直腸癌患者，具體方藥為：黃芪、黨參、黃精、女貞子、山茱萸、當歸、阿膠、白術、山藥、砂仁、大棗、甘草。結果顯示，術后腫瘤標志物的表達得到抑制，化療后胃腸道毒副作用得到改善。王娟等[42]亦通過隨機對照研究證實，生姜瀉心湯對遲發性腹瀉所致的大鼠腸道黏膜損傷具有修復作用。而在中醫外治方面，艾灸具有活血調氣、暢通脈絡、補益脾氣的功效。采用骶神經刺激、盆底肌肉鍛煉、直腸氣囊訓練[43]，配以艾灸能更有效緩解LAR術后腹瀉及大便失禁。

3 中西醫結合治療直腸LAR術后腹瀉

王益[44]通過選取關元、神闕、天樞、足三里4穴配合生物反饋訓練，其效果優于單純進行生物反饋訓練。諸建華[45]采用含有大黃、虎杖、魚腥草、荔枝草等成分的外用濃縮液，每晚坐浴30 min。發現中藥坐浴聯合盆底肌訓練可使藥物直接作用于吻合口，有效改善吻合口血供及炎癥反應，以達到控制腹瀉的目的。侯俊明[46]在LAR術后患者化療期間運用莪黃湯進行4周保留灌腸，結果顯示，治療組患者的排便次數、大便失禁率明顯減少，差異有統計學意義。劉濤[47]亦在動物實驗中發現，運用葛根芩連湯加減內服及保留灌腸，可改善放射性直腸炎感染性腹瀉模型的腸道功能，對TNF-α、IL-6 的表達具有抑制作用。

綜上所述，中醫藥治療方式多樣，能在一定程度上提高療效。但由于缺乏統一診斷標準及辨證依據，且目前多數藥物尚停留在動物實驗層面，樣本量較小，是否能夠有效緩解腹瀉癥狀，仍待進一步臨床研究予以驗證。

4 直腸LAR術后腹瀉中西醫治療的展望

LAR術后腹瀉是一種多因素參與導致發病的疾病過程，我們認為，無論是哪一種因素，最終結局均可能導致腸道菌群比例失調。目前西醫多采取對癥處理和支持治療。益生菌的使用有助于改善腸道菌群比例穩態失衡，對于各種因素導致術后腹瀉均有積極意義，但目前尚缺乏相關研究證明LAR術后腸道菌群失調與腹瀉的直接聯系。合理選擇手術方式、放化療方案、窄譜抗生素，以及術中盡可能保留盆腔原有的解剖結構及生理功能等，雖然均有助于緩解消化道不良反應，但仍有一定的術后腹瀉發生率。這就需要外科醫生評估患者病情，并采取針對性個體化治療方案。推薦將中醫藥、中醫外治與現代醫學研究方法結合起來從整體上調節機能，改善患者的生存質量，為LAR術后腹瀉的治療提供更廣闊的前景。