分化型甲狀腺癌術后再次手術的并發癥及護理干預策略

田瑞婷 董依依 趙蘭蘭 謝山山 張艷杰

河南大學第一附屬醫院甲狀腺外科 開封 475000

甲狀腺癌的病理學類型中90%以上為分化型甲狀腺癌(differentiated thyroid cancer，DTC)，包括乳頭狀癌和濾泡狀腺癌，手術是DTC治療中的重要環節；手術規范與否直接影響患者的后續治療和預后，部分患者因術后腫瘤復發、頸部淋巴結轉移，以及需要行131I治療等多種原因，還需要再次手術[1-2]。由于甲狀腺的血供和淋巴管網極為豐富，背側有甲狀旁腺，又毗鄰咽、喉、食管、喉返神經，以及頸部大血管，故再次手術的難度較大且并發癥發生率較高。本研究對DTC術后再次手術的并發癥采用針對性護理措施，現將效果報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2011-01—2021-01因術后腫瘤復發、頸部淋巴結轉移，以及需要行131I治療在河南大學第一附屬醫院甲狀腺外科接受再次手術的217例DTC患者的臨床資料。女161例，男56例；年齡22～68歲，中位年齡36歲。再次手術時間距初次手術時間為0.25～11 a，中位時間為5.80 a。初次手術均未發生并發癥。其中174例由外院轉入，43例為本院患者。初次手術和再次手術的術式見表1。

1.2再次手術并發癥的發生率及診斷217例患者中，23例(10.60%)發生術后并發癥。(1)喉返神經損傷[3]：術前聲音正常，喉鏡檢查雙側聲帶活動正常。術后出現聲音嘶啞、喉鏡檢查顯示患側聲帶活動障礙。術后3～6個月內聲帶運動逐漸恢復為暫時性損傷，否則為永久性損傷。本組11例(5.07%)均為暫時性損傷。(2)出血：5例(2.30%)。引流管有大量鮮紅色血性液體流出；如出血及血腫壓迫氣管，可引發呼吸困難甚至窒息。(3)甲狀旁腺功能減退癥(甲旁減)[4]：術后1～3 d患者出現面、唇部或手足部麻木或針刺感，甚至發生四肢抽搐等低鈣血癥。術后血鈣<2.0 mmol/L，甲狀旁腺激素(Parathyroid Hormone，PTH)<15 pg/mL，嚴重時PTH<5 pg/mL。經對癥處理后2～3周癥狀消失，血鈣、PTH恢復正常，為暫時性甲旁減，否則為永久性甲旁減。本組4例(1.84%)均為暫時性甲旁減。(4)乳糜漏[5]：2例(0.92%)。術后≥3 d從引流管引出乳糜樣液體，甘油三酯>1 100 mg/L。(5)切口感染：1例(0.46%)。切口局部紅、腫、熱、痛和觸痛，有分泌物，部分患者可伴體溫和血白細胞計數增高。

1.3并發癥的護理方法(1)喉返神經損傷：患者返回病房后，護理人員對患者的發音狀況進行評估。對術后出現聲音嘶啞的患者，告知可能系術中牽拉或術后局部水腫組織壓迫所致，大多為暫時性的，經應用激素、營養神經等藥物治療，聲帶活動及發音均可逐漸恢復正常。對喉鏡檢查聲帶活動仍不能恢復正常者，可通過播放錄制好的視頻，進行基于《國際功能、殘疾和健康分類》(ICF)和《國際健康干預分類》(ICHI)構建發聲功能康復訓練的宣教，指導患者進行發聲訓練，以促進正常發聲功能的恢復[6]。(2)出血：多發生在術后48 h以內。加強病房巡視，對于高危患者，在床旁備氣管切開包、縫合包等搶救用品。告知患者避免進食過涼、過熱食物，以免發生嗆咳增加出血風險。保持引流管通暢，準確記錄引流液的顏色、性質及引流量。若血性液體引流量>80 mL/h，即可診斷為術區出血，應立即通知并協助醫師給予止血藥物和輸血處理。如患者出現頸部壓迫感、呼吸困難，以及頸部腫脹，應立即用記號筆標記腫脹范圍，并協助醫師在床旁拆除切口縫線、清除血腫、嚴密止血。(3)甲旁減：術后24 h內常規檢測PTH及血鈣水平，及時靜脈補鈣。對已經出現癥狀的患者，護理人員應及時向患者及家屬解釋甲旁減的原因，并遵醫囑給予口服或靜脈應用鈣制劑以控制癥狀。囑患者進含鈣豐富、溶解性好的高鈣、低磷食物，限制肉類、牛奶和蛋類等含磷較高的食品。患者抽搐發作時，立即協助其平臥位，將頭轉向一側，清除口腔分泌物，并做好防護措施。(4)乳糜漏：嚴密記錄引流液的顏色及量，確保引流管通暢。囑患者以低脂食物為宜，必要時禁食。局部加壓包扎有一定的治療效果。若流量>500 mL/d時需要二次手術結扎淋巴管[7]。(5)切口感染：注意觀察切口周圍皮膚有無紅腫，敷料是否被滲出物浸透。發現有切口感染征象，應及時告知醫師并協助清除分泌物和更換切口敷料。(6)出院康復指導：患者出院后通過微信平臺指導患者按時、按量服用甲狀腺激素制劑，根據主管醫師的意見或患者的需求，安排復查時間和內容[8]。

2 結果

本研究中，23例術后并發癥患者均康復出院，隨訪至術后12個月，患者均恢復健康。術后出血的5例患者、2例乳糜漏患者，以及1例切口感染患者，均于術后3～14 d治愈。11例暫時性喉返神經損傷患者中1例術后3～14 d、4例于術后3個月、6例于術后6～12個月恢復正常。4例暫時性甲旁減患者中，3例術后3～14 d、1例術后3個月恢復正常。

3 討論

手術是治療DTC最重要的方法，首選的治療方案是規范的原發灶切除和合理的頸部淋巴結清掃術。有研究表明，手術方案可直接影響DTC患者的后續治療(131I治療)、復發率和病死率[9]。故對DTC術后復發、頸部淋巴結轉移，以及需行131I治療等的患者，還需要再次手術。而再次手術時，因首次手術形成的瘢痕、組織粘連、水腫，以及解剖結構變異等，不但增加了手術難度，而且提高了并發癥發生率。其中喉返、喉上神經損傷的發生率可高達20%，幾乎是初次手術的4倍[10-11]。據報道，全甲狀腺切除術后暫時性甲旁減的發生率為20%～30%，永久性甲旁減的發生率為1%～7%[12]；而因血腫而再次手術時，永久性甲旁減和永久性喉返神經損傷的發生率更高[13]，切口感染率也較高，可達4.2%[14]。此外，甲狀腺癌再次手術時發生乳糜漏的概率也明顯增加，其發生率為1%～3%[15]。

本研究217例DTC術后再次手術的患者中，發生并發癥23例(10.60%)。其中，喉返神經暫時性損傷11例(5.07%)，出血5例(2.30%)，暫時性甲旁減4例(1.84%)，乳糜漏2例(0.92%)，以及切口感染1例(0.46%)。我們針對DTC術后再次手術的常見并發癥，術前做好準備工作，術后通過嚴密觀察，及時發現并配合醫師采取相應措施迅速處理各種并發癥[16]。結果顯示， 23例術后并發癥患者均康復出院，隨訪至術后12個月，患者均恢復健康。

綜上所述，DTC再次手術的并發癥發生率較高，有效的護理干預措施可促進患者的康復。