老年胃食管反流病的非藥物治療

劉俊

華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院內鏡中心，武漢 430022

隨著年齡的增長，老年胃食管反流病(GERD)的發病率逐漸增加，我國老年人群反流性食管炎(RE)檢出率約為8.9%。老年GERD的主要原因為食管胃結合部(EGJ)抗反流屏障功能降低、食管廓清能力下降、胃排空能力降低、腹內壓升高等[1]。此外，部分老年人群合并心血管及呼吸道疾病，可能長期口服鈣離子拮抗劑、硝酸酯類或茶堿類藥物，此類藥物會造成食管下括約肌(LES)松弛，從而誘發或加重反流癥狀。

GERD的治療目前仍以藥物治療為主，質子泵抑制劑(PPI)最為常用，但有30%的患者對該類藥物應用效果不佳，且長期使用PPI的安全性目前也還存在一定的爭議[2]。鉀離子競爭性酸阻滯劑(P-CAB)是一種新型抑酸藥物，研究證實該藥物在食管炎黏膜愈合率及反流癥狀控制方面不弱于PPI[3]，但該藥可能導致高胃泌素血癥，長期服藥的安全性尚待進一步研究。單純藥物治療并不能解決解剖或神經層面存在的問題，往往需維持用藥，而服藥成本過高和藥物的不良反應最終可能導致老年患者依從性下降，影響最終治療效果。探討老年人群GERD的非藥物治療則顯得十分必要。

1 內鏡治療

目前針對GERD的內鏡治療主要包括射頻治療、抗反流黏膜切除術(ARMS)、內鏡下胃底折疊術、注射治療和并發癥治療。

1.1 內鏡下射頻治療 射頻治療的原理是內鏡下對LES及EGJ周圍的軟組織進行熱能毀損，修復過程中會造成局部組織纖維化，從而增加LES壓力及厚度，增強抗反流屏障，系目前廣泛開展的內鏡治療技術。但對于長度>2 cm的食管裂孔疝、重度食管炎及Barrett食管的患者不建議采用此項治療[4]。2000年4月，美國食品藥品監督管理局(FDA)批準將Stretta系統應用于GERD的內鏡下射頻治療。Liang等[5]對152例難治性GERD患者實施了Stretta治療，最終有138例患者完成5年的隨訪；其中75.4%的患者對GERD癥狀控制完全或部分滿意，42.8%的患者完全停用PPI，所有入組患者在燒心、反流、胸痛、咳嗽、哮喘癥狀評分方面與術前相比均明顯降低。Fass等[6]的Meta分析中納入了28項研究(2 468例患者)，結果顯示，Stretta治療后患者的GERD-HRQL評分、燒心評分明顯降低，51%的患者術后停用PPI。

1.2 抗反流黏膜切除術(ARMS) 2003年首次被日本學者報道，用于伴有局部癌變的長節段Barrett食管的內鏡治療。其原理是內鏡下切除賁門一定范圍(240°～270°)的黏膜，局部瘢痕愈合后導致賁門縮小從而達到抗反流效果，近期療效明顯，操作簡便，對于合并有Barrett食管、異型增生甚至早癌的患者可以考慮此治療。但由于治療中黏膜切割范圍較大，為降低治療風險，肝硬化、慢性腎病或既往食管/胃手術史的患者不宜選擇該方案。Hedberg等[7]的回顧性研究中，19例患者成功接受了ARMS治療，術后6個月隨訪時，68%的患者癥狀明顯改善并停用PPI，3例患者因不同程度的吞咽困難而進行了球囊擴張治療。

1.3 內鏡下胃底折疊術 內鏡下使用特殊固件連續穿透食管和胃壁形成瓣膜，起到抗反流屏障作用，近年來逐漸被視為傳統胃底折疊手術的重要替代方法。主要有EsophyX和MUSE兩種系統，EsophyX系統目前尚未進入國內市場，MUSE系統在國外開展多項臨床試驗。Testoni等[8]對50例完成EsophyX治療的患者進行了長達6年的隨訪，術后6個月、12個月、2年和3年，分別有83.7%、79.6%、87.8%和84.4%的患者PPI用量減半甚至停用，治療效果可穩定至術后6年隨訪結束。另一項國際多中心研究[9]中，66例患者使用MUSE系統完成治療，最終73%的患者GERD-HRQL評分較治療前降低了50%，63.6%的患者癥狀明顯緩解后停用PPI，34.8%的患者術后繼續服用PPI(其中50%以上減少了服藥劑量)。

1.4 內鏡下注射治療 內鏡下在胃食管連接處黏膜下注射填充劑，從而增加局部LES壓力以起到抗反流的作用，目前常用的是Durasphere法，使用碳涂層的石墨微球混懸液作為填充劑。Ganz等[10]的單中心研究中，10例患者順利完成Durasphere治療，術后1年隨訪有70%的患者停服所有抗酸藥物，另有20%的患者將所服抗酸藥物減半，患者的DeMeester評分較治療前下降40%，隨訪復查胃鏡時注射部位均未見糜爛、潰瘍或脫落，填充劑未發生位移。

1.5 并發癥的內鏡治療 Barrett食管是GERD的重要并發癥，有發展為食管腺癌的風險，內鏡隨訪有助于及時發現異型增生甚至癌變。國內指南建議[1]對于病理明確為異型增生的患者，需密切隨訪或行內鏡下切除甚至外科手術。另外，重度RE或內鏡治療可能繼發食管狹窄，往往需行內鏡下氣囊或者探條擴張治療，但治療后極易復發，治療后堅持服用PPI可以改善癥狀并降低食管狹窄擴張術后復發概率[11]。

對于藥物治療效果欠佳或無法堅持服藥的老年患者，可考慮行內鏡或手術治療，但治療前必須嚴格把握適應證。指南[1,10]建議將內鏡檢查、高分辨率食管測壓(HREM)、反流物監測作為內鏡治療和外科手術前的常規評估手段，評估食管結構和功能，排除其他病因導致的食管動力異常，如無法耐受內鏡檢查或存在禁忌證也可以考慮行上消化道鋇劑造影檢查[12]，了解是否存在食管裂孔疝及其大小。

2 外科治療

2.1 胃底折疊術 胃底折疊術是通過手術方式形成圍繞食管的環形結構，從而減少反流，改善患者癥狀，是目前認為最好的外科抗反流術式。傳統的開腹胃底折疊術(ONF)存在術后腹壁疼痛、切口感染、切口疝等并發癥風險，腹腔鏡胃底折疊術(LNF)腹壁切口較小，并發癥發生率較低[13]，現已成為中重度胃食管反流病的重要治療手段。一項Meta分析[14]對不同LNF術式的治療效果進行探討，共入組29項研究(1 892例患者)，結果顯示，癥狀緩解及再次手術率，不同術式之間并無明顯差別。

2.2 磁環括約肌增強術(MSA) 其原理是通過腹腔鏡在食管括約肌周圍植入磁性裝置(內部含有磁極的鈦珠，由金屬絲連接)，通過控制該裝置磁力，可改變內環直徑，進而模擬正常的食管生理運動，增加抗反流屏障，改善反流癥狀和患者生活質量。該方法不改變消化道解剖結構，必要時還可以撤除相應設備。Bonavina等[15]對44例安裝LINX磁裝置的GERD患者進行了2年隨訪，患者在術后1年和2年，GERD-HRQL評分明顯減低(分別為85%、90%)；食管酸暴露時間百分比(AET)分別達到77%和90%；86%的患者在2年后完全停止使用PPI；少數患者術后近期出現吞咽困難，術后3個月癥狀自行緩解。為進一步證實MSA治療的安全性、可行性，一項多中心前瞻性研究[16]對44例患者進行了長達4年的隨訪，最終80%的患者癥狀明顯改善并逐漸停用PPI，1例患者因持續吞咽困難于術后7個月進行了腹腔鏡下LINX磁裝置移除，后期進行了ONF手術，其余患者未出現手術相關的嚴重并發癥。

3 膈肌生物反饋治療

膈肌腳是抗反流屏障的重要組成部分，可起到外括約肌樣作用，老年GERD患者該結構張力明顯降低。由于腹式呼吸需要膈肌的舒縮運動配合，可借助生物反饋治療儀，通過腹式呼吸鍛煉來增強膈肌力量，以改善胃食管連接處生理抗反流屏障的作用。Sun等[17]將40例患者分為膈肌生物反饋治療聯合雷貝拉唑組和單用雷貝拉唑組，聯合治療組在常規抑酸治療基礎上加用8周的生物反饋治療，結果顯示，治療結束時聯合治療組患者的膈肌張力、EGJ張力均較前升高，PPI用量較對照組明顯減少。Botha等[18]研究顯示，腹式呼吸運動同時還可增加副交感神經張力，以此改變消化道痛閾，減輕食管滴酸試驗導致的胸骨后疼痛。Yu等[19]也發現同步化經皮電刺激聯合腹式深呼吸訓練治療難治性胃食管反流病能有效改善反流癥狀,提高LES壓力,減少食管酸反流,可能與其調控相關神經遞質一氧化氮(NO)、乙酰膽堿(Ach)的釋放有關。

4 針刺治療

針灸或電針刺激特定穴位，可間接影響神經、胃腸激素甚至高級神經中樞，從而增加LES張力、促進胃腸動力、降低內臟高敏感性，進而緩解GERD相關癥狀[20]。Dickman等[21]對傳統中醫治療是否可增加PPI效果進行了探討，研究發現，與使用雙倍劑量的PPI相比，常規劑量PPI聯合針灸治療可以更好地緩解反流癥狀。研究顯示，對固定穴位進行規律的針刺治療，可以提高LES靜息壓力并增加NERD患者食管廓清能力。王瑩等[22]則分別對比了單用電針刺激、單用PPI、PPI聯合電針刺激3種方式的治療效果，結果發現PPI聯合電針治療患者的反流癥狀評分明顯優于另外2組，同時血清胃泌素含量明顯高于另外兩組。

5 LES電刺激治療(EST)

受到動物試驗中電刺激可導致LES壓力增高的啟發，Banerjee等[23]首次對EST療法進行了臨床論證，6例GERD患者通過內鏡方式在胃食管連接處黏膜下層植入臨時電極，施加不同強度的脈沖電刺激，監測治療前、治療期間及治療后7 d的LES壓力；結果顯示，EST治療可以使LES出現劑量依賴性的升高，而不影響患者正常吞咽功能，治療過程中未發生心律異常或其他不適。Rodríguez 等[24]則使用腹腔鏡的方式植入電極，同時在患者腹部皮下埋置脈沖發生器以完成后續3年的EST治療，最終15例患者完成該治療方案，隨訪結果顯示入組患者的DeMeester評分較治療前平均下降了65.3%，73%的患者遠端食管AET恢復正常并停用PPI，余患者的遠端食管AET改善了39%～48%。

綜上所述，藥物治療是目前GERD的主要治療手段，但對于老年患者而言存在一定局限：首先，藥物常需維持治療，老年人認知及反應能力減退，長期服藥依從性較差。其次，部分老年患者同時合并其他疾病，多種藥物之間的相互作用可能影響藥物代謝。第三，老年患者常合并中重度食管裂孔疝等明顯解剖結構異常，單用PPI效果欠佳，往往需配合使用胃腸動力藥或抑酸藥，長期服藥存在一系列不良反應。非藥物性治療措施顯得尤為重要。隨著醫療技術的發展及各類臨床研究的深入，GERD的非藥物治療手段不斷拓展，尤其是內鏡治療手段多樣，可在保證效果的同時最大限度避免傳統手術帶來的并發癥，給予患者更多治療選擇。