老年人胃食管反流病伴精神心理障礙的識別與處理

吳碧玉，陳勝良

上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院消化科，上海消化疾病研究所,上海 200127

老年人群中的胃食管反流病(GERD)發病率呈上升趨勢，已成為老年人群的常見病和多發病[1-2]，而年齡增長也是食管炎、食管狹窄及食管腺癌發病率增加的獨立風險因子[3-4]。老年GERD患者有著與年輕人明顯不同的臨床特征[5-7]：(1)非典型GERD癥狀(如胸痛、上腹痛、腹脹、噯氣等)比例增加；(2)較多的嚴重食管黏膜損傷(食管炎)以及較大的并發癥風險(如食管腺癌)；(3)較多的食管外癥狀或并發癥(呼吸道、口腔、鼻咽部等)；(4)對生活質量影響大，藥物治療矛盾多等。這些臨床特征提示，對于老年GERD患者的臨床問題需要針對特定病理生理機制進行評估并制定治療策略。

1 老年人GERD的病因和發病機制特點

GERD的病因和發病機制復雜[1-2]，其中與老年人關系密切的易患因素包括肥胖、器官功能減退(如唾液分泌減少、食管清除能力下降等)、體格鍛煉缺乏或不當、煙酒習慣、幽門螺桿菌(H.pylori)感染、抑酸藥使用不當、合并用藥增多等[8-10]。精神心理應激狀態改變與老年人器官功能減退、生活方式和生存環境等的改變互為因果。食管-胃連接處抗反流機制減弱、食管運動異常以及內臟高敏感等是GERD的核心發病機制，這些機制均與精神心理及“腸腦”互動異常有關[11-13]。文獻報道，存在精神心理應激事件以及合并精神心理異常表現在GERD人群中多見，并且年齡和精神心理應激顯著增加了GERD患者食管外并發癥，降低了GERD患者的器官功能和生活質量[14]。由此可見，在老年人GERD診治實踐中，識別、評估和處置精神心理因素是必要的。

2 老年人GERD伴精神心理障礙的識別和評估

識別和評估老年GERD患者是否伴有精神心理發病因素或合并精神心理異常表現的情況，從而改進治療和慢病管理策略，是提升老年GERD療效的前提，也是必由之路。事實上，建立包括心身醫學在內的整體醫學思維是一切臨床實踐，特別是胃腸功能性疾病診療過程中基本的和首要的要求。筆者倡導同行在老年GERD處置實踐中，養成整體醫學的觀念和思維。

評估老年GERD精神心理因素以及精神心理健康狀況，一是功能性胃腸病(FGID)羅馬委員會“腸道的多維度臨床剖析(MDCP)”的原則，針對每一例老年GERD患者的臨床資料，按MDCP推薦的5個維度進行評估和分析[15-16]。5個維度包括：(1)明確GERD的診斷。《2020年中國胃食管反流病專家共識》建議GERD診斷方法分為基于癥狀的主觀診斷和基于檢查手段的客觀診斷。前者推薦使用輔助癥狀評估工具：如反流性疾病問卷量表(RDQ)、胃食管反流病問卷量表(GerdQ)以及抑制胃酸實驗。客觀診斷手段包括：常規內鏡和(或)特殊技術內鏡(放大、窄帶光譜內鏡等)、動態pH-阻抗監測、高分辨率食管測壓等[10]。(2)評估典型的和不典型的臨床表現。GERD的典型癥狀為燒心和反流，非典型癥狀包括胸痛、上腹燒灼感、上腹痛、上腹脹、噯氣以及食管外癥狀(如咽部及呼吸道表現)等，其中胸痛患者需首先排查心源性因素[17-19]。評估反流性食管炎及Barrett食管等黏膜損傷及相關并發癥情況，評估疾病的嚴重程度。(3)評估患者的社會心理因素及精神心理異常表現。可以借助精神心理健康自評量表，如基于美國精神病學會制定的《精神疾病的診斷和統計手冊》(DSM-Ⅴ)第五版推薦的患者健康自評9項問題問卷(PHQ-9)和廣泛性焦慮7項問題自評量表(GAD-7)[20]。同時需要評估患者所處的人際環境和社會支持系統。(4)評估GERD對患者生活質量的影響。(5)注意評估和隨訪監控患者伴有的生理指標的異常。二是DSM-Ⅴ關于軀體癥狀及相關障礙[20]：針對老年GERD患者，以多個GERD典型或非典型癥狀為主訴，伴隨過度擔憂和(或)非適應性的想法、感受以及與這些癥狀相關的不當應對行為。GERD的癥狀可伴有或不伴有客觀的反流證據。過度的或不適當的思慮和應對行為，常常通過患者提供的病史、醫患交流的表現或偶爾根據家庭成員的描述獲得信息；關鍵是需要醫生有消化心身醫學的診療思維。

此外，對于優化抑酸治療后仍不能取得滿意療效的老年難治性GERD患者，應反復評估精神心理因素及心理障礙表現，可以嘗試使用包括神經遞質調節藥物在內的精神心理干預。

3 老年人GERD伴精神心理障礙的處理策略

3.1 建立良好的醫患溝通與信任關系 對于有精神心理異常表現的老年GERD患者，診治的首要基礎和核心是建立持續的、良好的醫患溝通和信任關系，避免讓患者進行過多不必要的診斷性檢查、藥物及手術治療；克服對合并精神心理疾病的病恥感；增加患者對處置策略的依從性，提升處置水平和療效。

醫患溝通的出發點是基于患者的感受。挫敗感、孤立感和對醫療現狀的不滿意是功能性胃腸病患者普遍存在于診治實踐中的感受，在處理伴有精神心理問題的老年GERD患者應給予足夠的重視。在診療實踐中，應始終牢記醫患各自的角色擔當。一方面，患者是疾病的主體，承擔疾病的處置預后，故患者對就診醫生采用的處置策略有選擇權。另一方面，醫生應展現良好的醫德和精湛的解決問題的技術。做備選治療方案的提供者，和患者共同確定對患者利益最大化的處理方案，并做執行過程的主導者，爭取獲得患者的最大依從度。

3.2 神經遞質類藥物治療 神經遞質調節藥物應用于老年GERD治療的適應證應該包括：(1)精神心理問題是該老年GERD的主要患病因素，和(或)是患者伴有的主要臨床處置靶標之一；(2)精神心理障礙與GERD表現合并存在，相互影響，互為因果；(3)沒有明顯可識別的精神心理問題，但經反復評估及給予消化專科藥物與優化治療方案，仍達不到理想療效的患者，亦可嘗試神經遞質調節藥物。用于GERD治療的神經遞質調節藥物包括三環類抗抑郁藥、選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑、5-羥色胺受體拮抗劑及5-羥色胺再攝取抑制劑類抗抑郁藥等。平均療效(癥狀減輕52.0%～67.2%)均優于安慰劑(1%～44%)[21-26]。不同藥物療效的差異報道不一。

神經遞質調節藥物在老年GERD患者中的應用應針對不同適應證，抉擇劑量和療程管理[27]。(1)主要針對精神心理問題時，選擇的藥物種類和劑量應兼顧避免或減少其他治療藥物的相互作用及胃腸道等的不良反應。療程應遵循精神心理專科的指南和規范。足療程(一般超過6個月)并鞏固療效后逐漸撤藥。(2)以消化專科的臨床問題為就診原因和主要的臨床處置目標時，雖伴有精神心理和情緒異常的問題，但嚴重程度尚未達到精神心理專科疾病的診斷標準，或精神心理問題不能被確認為臨床主要問題和主要原始病因。藥物種類的選擇宜兼顧精神心理和胃腸道病理生理學環節的直接治療機制。宜選擇小劑量開始，逐漸增加，直至療效滿意。起效時間越長，需要鞏固治療和逐漸撤藥的過程越長。起效迅速、療效滿意的病例，可參照消化專科常用藥物的療程管理。(3)沒有可以診斷或識別的精神心理問題，但經規范的消化專科藥物治療，不能取得滿意的療效，可嘗試小劑量的神經遞質藥物，藥物的治療作用機制為對外周神經和(或)胃腸道靶器官或組織的直接作用。療程管理可參照消化專科常用藥物的應用規范。

3.3 心理治療 心理治療包括認知治療和行為學治療，均能改善合并精神心理問題老年GERD患者的療效，尤其是和相關藥物合并治療時[28-29]。在我國，只有具備精神醫學專業臨床資質的人員，才可以實施相關的精神心理治療手段，才被我國精神衛生法支持。

4 總結和展望

精神心理因素和精神心理障礙表現在老年GERD患者并非少見。精神心理問題不但增加了老年GERD疾病的嚴重程度，還增加了對其生活質量的影響。老年GERD診治實踐中，應該建立包括消化心身診療理念在內的整體醫學觀念，建立基于患者感受的良好醫患溝通和信任關系。具有消化心身疾病專科特色的神經遞質調節藥物的應用，能夠提升這類老年GERD患者的處置水平和臨床療效。