國外養老機構照護質量研究進展

高夢珂，張 艷，田雨同，程青云，高 月，李曉華，鹿藝馨

鄭州大學護理與健康學院，河南 450001

第7 次全國人口普查結果顯示，我國60 歲及以上人口為2.6 億人，占18.70%；65 歲及以上人口為1.9 億人，占13.50%[1]。老齡化趨勢以及老年人自身高齡化、空巢化、慢病化、失能化特點使其對專業化照護需求增多，加之傳統“421”家庭結構的小型化使家庭養老功能逐漸弱化[2]，更多老年人開始選擇機構養老，致使現階段養老機構面臨著在有限的資源范圍內保證照護質量的挑戰[3]。養老機構照護質量是指利用家庭、政府、社會等多方資源，為老年人提供舒適的居住、醫療、康復和社交環境，以及為照顧者提供良好工作環境的程度；提供連續性服務、維持或提高老年人預期健康結局的可能性和符合當前專業知識水平的程度；滿足老年人及其家庭明確及隱含需求的程度[4]。養老機構照護質量與老年人生活質量關系密切。民政部數據顯示，截至2020 年6 月，全國養老機構總數為22 萬個，床位790多萬張，養老護理員50 萬余名[5]。我國養老機構數量不足、床護比例失衡、空床化現象嚴重、過程管理不規范[6]、照護服務供需失衡[7]；養老護理員數量短缺、專業水平較低、培訓體系不完善[8]等諸多問題致使養老機構照護質量不高，而養老機構照護質量直接影響機構老年人的生活質量，如何提升養老機構照護質量是現階段關注的問題。近年來，我國學者已對養老機構照護質量開展研究，但多為評價指標體系研究[9-10]，對養老機構照護質量影響因素和干預措施的研究不足。部分發達國家較早進入老齡化，其養老機構發展相對成熟，學者對養老機構照護質量的研究相對完善，可能對我國相關研究有所啟發?，F通過文獻回顧，從不同維度總結部分發達國家養老機構照護質量相關測評工具、干預研究及影響因素，以期為提升我國養老機構照護質量提供借鑒。

1 國外養老機構照護質量相關測評工具和指標

近年來，國內外對養老機構照護質量測評工具和指標的研究逐漸增多，但由于養老機構工作形式、管理模式、運營規模、入住老年人情況及其照顧需求存在差異，目前尚未形成統一的照護質量測評標準。

1.1 養老機構居民生活質量量表（Nursing Home Care-Related Quality of Life Scale） 養老機構居民生活質量量表由Cho 等[11]于2019 年制定，并對韓國42 個養老機構的667 名居民進行了實證研究。該量表涵蓋環境和服務（13 個條目）、社會互動（4 個條目）2 個維度，共17 個條目，具有良好的可接受性和內部一致性。該量表可用于評估養老機構照護質量，并有利于制定改善養老機構居民生活質量的策略，但不適用于認知障礙人群的評估。我國對養老機構老年人生活質量的測評多使用健康調查簡表（SF-36）等[12-14]，其注重老年人自身身心健康，但缺乏針對養老院特征的維度，養老機構居民生活質量量表中的環境和服務條目對我國有借鑒意義。目前，尚未見我國學者對該量表進行翻譯和使用的報道。

1.2 養老機構綜合質量測評標準(Composite Quality Ratings of Nursing Homes) 養老機構綜合質量測評標準是美國醫療保險與醫療補助服務中心（Centers for Medicare & Medicaid Services,CMS）于2008 年發布的一套信息公開的養老機構五星級質量評級體系，涵蓋衛生檢查違規、臨床質量措施和人員配置水平3個質量領域的內容，目前在美國得到廣泛應用[15-16]。優點是有利于刺激不同養老機構之間開展照護質量競爭，激勵管理者采取措施在一定程度上改善養老機構照護質量；缺點是部分養老機構利用資源優勢和競爭優先級選擇不同策略提高績效,使其有效性受到爭議[17]。建議決策者在完善系統時考慮養老機構激勵措施，從而提高自我報告領域的有效性。

1.3 居民評估工具——最小數據集（Resident Assessment Instrument-The Minimum Data Set，RAI-MDS） RAI-MDS

是美國養老機構評估居民的統一工具，通過評估老年人健康狀況并了解其需求改善養老機構服務質量，CMS 于2009 年發布了RAI-MDS 3.0 版本[18]。其數據可用于告知護理計劃和描述常住人口、生成質量指標評估養老機構并指導改善干預措施、作為養老機構支付系統的數據來源，可對老年人能力、需求、潛在風險等更加全面、規范地評估。RAI-MDS 3.0 版本新增了老年人精神狀態、生活質量、情緒、疼痛4 個方面的觀察內容，并對排泄、跌倒、行為、壓瘡等指標進行修訂，增加了可操作性，減少了評估時間，信效度較之前均有所提高，已在多個國家使用[19-21]，成為養老機構全面、可靠、有效的照護質量評價工具之一。

1.4 養老機構質量可觀察指標體系（Observable Indicators of Nursing Home Care Quality Instrument,OIQ） OIQ 由Rantz 等[22]于2006 年構建，經美國3 個州407 所養老機構現場測試有較好的信效度，可用于直接觀察并快速評估（30 min 內）養老機構照護質量。OIQ 最新版涵蓋保健服務(care delivery)、梳洗(grooming)、人際溝通(interpersonal communication)、使用環境(environment：access)、舒適環境(environment：homelike)、基礎環境(environment：basics)、味道(odors)7個維度，共30 個條目，為研究人員、監管機構和消費者提供了一個簡單、有效、快速評估養老機構質量的工具。其優點是測評過程簡單快速，缺點是要求評估者具備敏銳的感官視覺、聽覺、嗅覺和感知覺，能在幾分鐘內對照護質量做出判斷，并且其測量結果會因觀察者的個人差異產生偏移。OIQ 為我國提供了通過觀察法測評養老機構照護質量的思路。

1.5 其他相關測評指標 國外養老機構照護質量管理相關測評指標還包括員工滿意度、保留率等員工相關指標和新型冠狀病毒肺炎病例、死亡數、不良事件報告率、再入院率等居民相關指標。Rajamohan 等[23]通過研究美國養老機構員工與工作滿意度、壓力，營業額和員工結局之間的理論關系，從而反映其照護質量。Gorges 等[24]通過測量養老機構新型冠狀病毒肺炎感染病例數和死亡人數反映疫情防控期間不同養老機構的照護質量。Li 等[25]也利用新型冠狀病毒肺炎感染病例數和死亡人數探究疫情防控期間康涅狄格州養老機構照護質量的影響因素。Sanghavi 等[26]測量了養老機構重大傷害事件自我報告的準確率。Song 等[27]研究了澳大利亞養老機構護理員錯過或匆忙執行護理任務對照護質量的影響。再入院率會使照護質量下降，挪威一所養老機構調查了護士和領導者對影響養老機構再入院率因素的看法[28]。這些指標從不同角度間接反映了養老機構的照護質量，為完善我國養老機構照護質量評價體系提供了多維度參考。

2 國外養老機構照護質量影響因素

2.1 人員相關因素

2.1.1 護理人員配置 恰當的人員配置是影響養老機構照護質量的重要因素[24,28-29]。Min 等[30]研究發現，美國短期養老機構中護士人員配置水平對新住院和急診就診有重要預測作用，證實了注冊護士人員在護理短期住宿居民的養老機構中的重要性。Backhaus 等[31]的一項質性研究討論了有清晰角色定位和目標的學士學位護理員在養老機構中任非正式領導者的意義。德國一項橫斷面研究表明，亟需提升護理人員配置和醫護溝通水平以提升養老機構照護質量[32]。鑒于人員配置的重要意義，Harrington 等[33]探索出了5 個步驟測評養老機構護士配置水平是否適當。以上研究均證實養老機構護理人員配置水平對其照護質量有重要影響，提示應根據養老機構自身實際情況選用最合適的護理人員配比。

2.1.2 人員留職率 護理員的穩定性影響養老機構照護質量。連續聘用的護理員更了解養老機構老年人護理需求和偏好，并且對機構熟悉，可以幫助指導正在進行的決策，因此護理員留職率與照護質量密切相關[34]。Castle[35]通過調查養老機構護士助理、執業護士、注冊護士留職率與照護質量之間的關系發現，3 年留職率和5 年留職率與照護質量關聯較強。部分研究者致力于提升養老機構護理員留職率，發現授權管理具有重要意義[36-37]。Gandhi 等[38]研究發現，員工流動率與養老機構位置、盈利狀況、機構性質、醫療補助、病人普查和星級相關。護理員在養老機構承擔著重要的照顧者角色，是養老機構的主力軍，養老機構管理者應采取授權管理并不斷嘗試新的管理策略，以提升護理員留職率。

2.2 養老機構相關因素

2.2.1 內部環境 養老機構的內部環境影響護理員和老年人身心健康，引起了學者的廣泛關注。挪威一項研究發現，內部環境對照護質量有重要影響，病假所致的流程變更降低了護理工作連續性以及不斷增加的工作壓力，均能影響照護質量[39]。美國中西部6 所養老機構的橫斷面研究顯示，高水平的以人為中心的感知養老機構環境與老年人生活滿意度提高有直接關系[40]。荷蘭和加拿大學者的研究表明，養老機構內部團隊氛圍、有效的溝通和領導、多學科協作會影響整體照護質量[27,41]。上述研究表明，良好的工作環境既有利于提升老年人滿意度，又能減輕護理人員工作壓力，增加其與老年人和同事的溝通，從而保證安全和高質量的護理服務。

2.2.2 外部環境 部分國外學者從外部環境角度探討了影響養老機構照護質量的因素，包含養老機構入住率、活動開展情況、資源配置情況、價格和類型等[42-43]。Johannessen 等[39]對挪威2 所養老機構的質性研究發現，繁重的工作量和短缺的資源縮短了護理員與病人的交流時間；較高的入住率能產生穩定的財政收入，機構更有能力為護理員提供補貼；護理員開展豐富多樣的日?；顒禹椖繉⑻岣咦o理質量，在組織中提供更有效的管理和結果控制；在公辦養老機構中，價格與獲得服務、舒適的環境、膳食、尊重以及安全和保障的照護質量之間關聯很弱。提示，政府、養老機構管理者、護理員可從不同方面采取積極措施提升照護質量。

3 國外養老機構照護質量管理干預方法及評價

3.1 每日護理模式(daily nurse) 基于養老機構居民久坐背景，每日護理模式旨在通過增強意識改變護理員行為，涵蓋教育、在職指導、政策3 個部分。Den Ouden 等[44]在英國養老機構6 個老年護理病房中證實了該模式的可行性并對其進行優化，添加了視頻觀察以培養護理員的行為意識。該模式通過對護理員的干預培訓提高了護理員的價值意識，以鼓勵居民的日?；顒雍酮毩⑿苑绞教岣唣B老機構照護質量，但存在部分護理員依從性不高的現象，需要干預實施者進行反思并改進實施策略。

3.2 以人為本的關懷文化培訓（culture of personcentered care，PCC） 為改善養老機構護理員高離職率和低工作滿意度導致照護質量下降的現狀，美國養老機構進行了以PCC 為重點的文化變革。PCC 是一種強調居民生理、心理、社會、精神需求和偏好的整體護理方法，人際關系是其重要基礎。Rajamohan 等[23]指出，PCC 培訓對提高護理員工作滿意度、降低工作壓力和人員流動至關重要，有利于改善養老機構居民，尤其是老年癡呆病人的照護質量。該培訓模式也被澳大利亞、挪威學者廣泛應用[45-47]。目前尚面臨將傳統的養老機構文化轉變為PCC 文化的挑戰，未來需進一步了解養老機構領導層現狀以適應此文化。

3.3 醫院回避計劃(hospital avoidance program) 醫院回避計劃是指為養老機構提供必要的工具和資源以防止老年人住院的計劃，包括避免住院、質量改進、亞急性計劃和臨床途徑，重點是早期發現健康惡化并及時做出反應。護理人員在管理健康日益惡化的老年人并確定其是否需轉移至醫院中發揮著關鍵作用。O'Neill 等[48]的研究證實該計劃可以增強護理人員在管理及決策相關老年人方面的信心和技能。該計劃也得到了其他學者驗證[49-50]。各級護理人員在預防住院中發揮著重要作用，因此在設計、實施和評估此方案時應參考他們的意見。

3.4 預先護理計劃（advance care planning,ACP） 預先護理計劃是一個集中于病人、護理人員之間的溝通過程，以確定當病人失去決策能力或無法用語言表達決定時，自身對未來醫療保健的期望偏好。其最終目的是完成預先護理指示(ACD)，預先護理指示是一種書面記錄，詳細說明所需醫療的類型和程度的知情決定，其完成率反映了照護質量。美國養老機構一項研究利用高級護理計劃為臨終老年人維持生命治療，實現了入院后10 d 內完成率的提升[51]。該計劃也被其他國家學者證實[52-54]。但ACP 的成功實施受養老機構環境、設施特征、病人種族差異及住院時間影響。

3.5鑒 賞 式 探 詢 (appreciative inquiry，AI)Magnussen 等[55]探索并闡明了醫護人員在養老鑒賞式探詢研究中開發新知識和新實踐時的參與情況。鑒賞式探詢的本質是通過協作創造養老機構護理團隊良好的護患關系，并確保護理實踐的持續改進和發展。其中，團隊包容性有利于協作、促進員工參與，自下而上改善照護環境。受建構主義啟發，鑒賞式探詢通過促進監督、培訓和反思提高養老機構護理員的溝通技巧和照護水平，被英國學者廣泛應用[56-57]。

3.6 案例會議護理模式（case conferencing care model） 案例會議護理模式是一種評估養老機構癡呆病人個體需求的措施，以一種結構化的、目標導向的方式進行護理員的反思溝通，通過建立對病例的共同理解，識別老年人的個人需求，并就個性化護理干預達成一致[58]。該模式也被用于養老機構老年人的姑息治療[59]。此模式通過全面地評估老年人以促進臨床決策，實施以人為本和個性化的干預措施，提高居民的照護質量和生活質量。但該模式容易受時間、人員培訓、護理計劃的電子病歷系統適用性、護理復雜性限制。

3.7 智慧護理 國外養老機構已經開始使用電子病歷系統、人工智能算法等形式開展工作，極大提高了照護質量。澳大利亞養老機構研究表明，人工智能算法能更好地識別老年人衰弱[60]。美國養老院借助機器學習算法，聚焦個體需求進行以人為中心的精準化護理[61]；其也在疫情防控期間利用機器學習系統幫助養老機構量化和預測新型冠狀病毒感染風險[62]。瑞士的多中心橫斷面調查研究了養老機構中電子病歷的使用及其與護理文件的隱式配給關聯，評估了護理人員對其有用性的看法[63]。與傳統護理相比，智慧護理模式借助互聯網更方便、高效，但需權衡潛在收益與管理負擔，考慮數據質量問題和潛在偏見，在借鑒此模式時應謹慎選擇和實施信息技術基礎架構，并更多地關注護理員和居民的需求。

4 對提高我國養老機構照護質量的啟示

4.1 開發國家級養老機構照護質量信息公開網站當前，許多國家建立了信息公開網站，如美國的Nursing Home Compare 網站，可以在線查看養老機構床位數、人員配置、質量評鑒過程、結果等信息，既形成了大數據下社會共同監督的機制，又為消費者提供了可靠的比較平臺。而我國養老機構護理質量研究起步較晚,尚未開發信息公開網站，不符合當前護理信息化的發展趨勢。未來我國可以建立國家級養老機構照護質量信息公開網站，實現群眾和政府的公開監督，刺激養老機構的競爭意識，不斷提高其照護質量，并促進研究者通過大數據平臺合法、快速地獲取數據進行學術研究，進一步提升養老機構照護質量。

4.2 采取多種措施提升養老機構護理員照護質量

在提高照護質量的干預研究方面，國外學者積極探索并提出了多元化的干預措施，關注照護質量的同時注重護理員的身心發展。我國養老機構護理員存在整體年齡偏大、學歷不高、流動性大、培訓力度不夠等問題[64-65]，不同學者對養老機構護理員進行培訓研究，尚存在體系不完善的問題[66-68]。管理人員可以采取積極、有效的措施提高管理水平，促進照護質量提升，如進行賦權管理提高護理員留職率、進行以人為本的照護培訓、合理改善養老機構工作環境、采用案例會議護理模式以及根據養老機構老年人的自理情況修改現行的人員最低配置標準等。此外，管理人員也應關注社會公共衛生事件以及政府層面相關公共衛生干預措施和衛生政策策略[69]，保證充足的資源，制定有針對性的臨床質量改善計劃，幫助緩解危機。

4.3 在養老機構開展智慧護理照護模式 部分發達國家養老機構已使用了電子病歷系統、人工智能算法等智慧護理模式，提升工作效率的同時改善了養老機構照護質量。我國與發達國家相比，智能化養老服務水平不高[70]。提示，養老機構應及時引進和開發智慧護理模式，如通過機器學習系統進行風險預測、制定精準化的護理需求應對措施，減輕人力負擔的同時提升照護質量。護理員可嘗試使用電子病歷系統減輕工作負擔，結合我國國情不斷探索適宜的智慧護理照護模式，提升養老機構照護質量。

5 小結

養老機構在改善我國日益嚴重的老齡化問題中發揮著不可忽視的作用，對其照護質量的研究至關重要。進行國外養老機構照護質量測評工具、指標及影響因素的綜述，對我國相關研究及養老機構的發展有借鑒意義。但基于國家實情和地域文化考慮，要有選擇性地借鑒并不斷探索適合我國本土化的研究，以促進我國養老事業的發展。