癲癇病人易激惹研究進展

田曉曼，白秀蘭，尹安春*，陳雪秋，何 芳

1.大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院，遼寧 116011；2.山西大同大學

癲癇（epilepsy，EP）是一種常見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，是大腦神經(jīng)元異常放電導致的短暫性腦功能障礙綜合征[1]。2015 年流行病學調查顯示，活動性癲癇發(fā)病率高達0.722%，全球癲癇病人約5 000 萬例，我國約1 000 萬例，且每年遞增40 萬～60 萬例[2]。癲癇病人在日常生活中不僅受到癲癇發(fā)作的影響，還受精神問題影響，除焦慮、抑郁外，易激惹也是癲癇病人較為常見現(xiàn)象，其患病率為20%～40%[3]。已研究表明，癲癇疾病本身、潛在腦損傷、抗癲癇藥物的使用以及共患抑郁癥等均可引起病人激惹發(fā)生，服用抗癲癇藥的癲癇病人中，30%～75%的病人會出現(xiàn)情緒暴躁、攻擊性感覺等[4]。此外，易激惹也是病人發(fā)展為抑郁障礙的重要預測因素[5]，影響病人正常家庭功能，降低病人服藥依從性，降低病人預后及生活質量。因此，癲癇病人的易激惹癥狀及其相關問題是一個迫切需要解決的問題，但目前國內鮮見報道。現(xiàn)對國內外癲癇病人易激惹研究現(xiàn)狀進行綜述，以期提高臨床醫(yī)護人員和社會對癲癇病人易激惹的關注，為臨床開展有效干預措施提供借鑒。

1 易激惹相關概念

Mayer-Gross 等[6]于1969 年將易激惹定義為一種對特定類型的心理刺激的反應模式，如個體在某種程度上受到威脅或在有目的的行為過程中受挫。Snaith等[7]于1985 年簡單區(qū)分了易激惹與敵意、憤怒、攻擊等詞，認為易激惹是一種情緒狀態(tài)，其特征是對脾氣的控制減弱，通常導致暴躁言語或行為爆發(fā)；這種情緒可以在沒有明顯表現(xiàn)的情況下體驗到，可能是一種短暫的或長期的體驗。此外，Snaith 還提出易激惹是一種獨立于其他情緒和焦慮障礙的情緒狀態(tài)。Craig 等[8]認為，Snaith 等對易激惹的定義只關注了情緒與行為方面，忽略了認知成分，故綜合以上3 方面重新定義易激惹，認為它是一種傾向于某種情緒（如憤怒）、某種認知（如敵意評價）和某種行為（如攻擊性）的狀態(tài)；易激惹在主觀上表現(xiàn)為不愉快，客觀上表現(xiàn)為人際關系中負面情緒的表達。Piazzini 等[9]在其研究中認同易激惹是多維度的，是個體由于對環(huán)境、情境和情緒刺激的過度反應而產生的情緒狀態(tài)。Toohey 等[10]回顧易激惹相關文獻，明確其定義，表明易激惹是因生理或生物因素（如睡眠不足、疲勞、疼痛等）所產生的情緒反應，是一種非認知介導的刺激性反應，主要表現(xiàn)為個體對感官刺激的敏感性增加，以及對低水平煩惱刺激做出憤怒或攻擊性反應。該定義從原因、過程、后果3 個方面闡述，將易激惹與其他相關概念（憤怒、攻擊等）進行了有效區(qū)分，較為適用。我國學者對易激惹概念的研究較少，張靈等[11]在對大學生易激惹現(xiàn)狀的調查研究中提出，易激惹是指個體面對挫折時表現(xiàn)的憤怒情緒，包括持續(xù)生氣、脾氣暴躁或短暫的、強烈的行為爆發(fā)；該概念缺少易激惹定義的特異性闡述，其未對易激惹和憤怒情緒進行區(qū)分，易激惹通常是無誘因發(fā)生的，而憤怒情緒由誘因激發(fā)。

2 癲癇病人易激惹的測評工具

2.1 激惹、抑郁、焦慮量表（Irritability，Depression and Anxiety Scale，IDA） Snaith 等[12]于1978 年編制了IDA，該量表為評估激惹、憤怒和其他情緒的自我報告工具，共3 個部分，其中，激惹部分是評估病人現(xiàn)在或過去一兩天的激惹程度，分為外部激惹感覺（針對外部世界的激惹感覺）和內部激惹感覺（針對自身的激惹感覺），各4 個條目，均采用Likert 4 級評分法（0～3 分）評分，兩部分總分均為0～12 分，得分越高表明個體的激惹程度越高。袁勇貴等[13]于2002 年對IDA 進行漢化，漢化后的IDA 共18 個條目，分為4 個維度（抑郁、焦慮、內向性激惹、外向性激惹），采用Likert 4 級評分法（0～3 分）評分，其中條目3、條目4、條目6～條目11、條目14～條目16、條目18 為反向計分，總分為0～54分，得分越高表明情緒問題越嚴重。該量表的Cronbach's α 系數(shù)為0.488～0.761，信效度良好。該量表評估范圍較大，不僅可以評估病人易激惹狀態(tài)，還可以評估焦慮、抑郁情緒等，某種程度上缺乏對易激惹的特異性評估。

2.2特質憤怒量表（Trait Anger Scale，TAS）Spielberger 等[14]于1983 年編制狀態(tài)-特質憤怒量表（The State-Trait Anger Scale，STAS），該量表可靠性良好，適用于一般人群，并非專門針對臨床病人編制。TAS 為STAS 中的特質憤怒分量表，羅亞莉等[15]于2011 年對TAS 進行漢化修訂，漢化后的TAS 共10 個條目，分為2 個維度（氣質型特質憤怒和反應型特質憤怒），采用Likert 4 級評分法評分，從“幾乎從不”到“幾乎總是”依次計1～4 分，總分為10～40 分，得分越高表明病人特質憤怒水平越高。該量表Cronbach's α 系數(shù)為0.80，2 個維度的Cronbach's α 系數(shù)分別為0.80 和0.70。目前，漢化后的TAS 適用性僅在16～19 歲的青少年、成年人及精神病病人中被驗證，未來研究有必要擴大樣本篩選范圍，考察該量表在其他類型人群中的適用性。

2.3 狀態(tài)-特質憤怒表達量表2（State-Trait Anger Expression Inventory-2，STAXI-2） Spielberger[16]于1988 年將狀態(tài)-特質憤怒量表與憤怒表達量表合并為狀態(tài)-特質憤怒表達量表（STAXI），1999 年再次修改，形成STAXI-2[17]，用于評估病人在特定時間內憤怒的強度和憤怒發(fā)生、表達、控制頻率。劉惠軍等[18]于2012年對STAXI-2 進行漢化，漢化后的STAXI-2 共57 個條目，分為3 個分量表，分別為狀態(tài)憤怒（SAS）分量表、特質憤怒(TAS)分量表和憤怒表達(AX)分量表，均采用Likert 4 級評分法評分，得分越高表明病人的憤怒情緒越強烈。 SAS 分量表和TAS 分量表的Cronbach's α 系數(shù)均＞0.8，重測信度分別為0.18 和0.83，AX 分量表的控制內部表達和控制外部表達因子的Cronbach's α 系數(shù)均＞0.8，重測信度均＞0.6，AX 分量表的憤怒內部表達和憤怒外部表達因子的Cronbach's α 系數(shù)分別為0.62 和0.67；SAS 分量表、TAS 分量表及AX 分量表中的控制內部表達因子、控制外部表達因子均具有較高的內部一致性系數(shù)，但AX 分量表中的憤怒內部表達因子和憤怒外部表達因子的內部一致性系數(shù)偏低，在未來研究中需進一步研究這兩個因子內部一致性系數(shù)偏低的原因。目前，國外研究者普遍使用STAXI-2 評估病人的易激惹狀態(tài)。2.4 易激惹性問卷（Irritability Questionnaire，IRQ）Craig 等[8]于2008 年編制了IRQ，該量表從認知和情緒2 方面評估個體在過去2 周內易激惹程度，共21 個條目，每個條目從癥狀頻率和癥狀強度2 方面評估，均采用Likert 4 級評分法評分，從“從不”到“非常多”分別計0～3 分，總分為0～63 分，得分越高表明病人激惹程度越高。量表總體的Cronbach's α 系數(shù)為0.90，癥狀頻率和癥狀強度的Cronbach's α 系數(shù)分別為0.90 和0.89，具有良好信效度。Barahmand 等[19]將IRQ 應用于癲癇病人，驗證該量表的Cronbach's α 系數(shù)為0.87，其癥狀頻率和癥狀強度的Cronbach's α 系數(shù)分別為0.88 和0.90，量表信效度良好。IRQ 是根據(jù)易激惹的多維度定義進行設計，評估內容較為豐富，但目前尚未檢索到漢化版。

2.5 成年癲癇病人激惹量表（Irritability in Adult Patients with Epilepsy，I-Epi） Piazzini 等[9]于2011 年編制I-Epi，用于評估成年癲癇病人的激惹程度，共18個條目，分為4 個維度，包括身體功能、語言功能、氣質功能和癲癇功能，采用Likert 6 級評分法評分，從“從不”到“總是”依次計1～6 分，總分為18～108 分，得分越高表明病人的激惹程度越嚴重，1～40 分為低水平，41～64 分為中等水平，65～89 分為高水平，＞89 分認為該病人具有病態(tài)的激惹癥狀。 量表總體的Cronbach's α 系數(shù)為0.84，信效度良好。該量表是國外唯一一個針對癲癇病人編制的特異性易激惹評估工具，且對病人激惹程度進行分級，更有利于提供個性化護理措施。未來我國學者可結合我國文化背景及人群特征，對該量表進行漢化。

2.6 其他 除以上量表外，還有情緒反應指數(shù)（The Affective Reactivity Index，ARI）[20]、Sheehan 易激惹量表（Sheehan Irritability Scale，SIS）[21]和簡短易激惹測試（The Brief Irritability Test，BITe）[22]等，但ARI 僅針對兒童，應用范圍較局限；而SIS 和BITe 僅將易激惹作為單一維度用于評估成年病人易激惹程度，條目內容較單一、不夠全面。

3 癲癇病人易激惹的影響因素

易激惹對病人來說是一種消極的情緒反應，其產生和嚴重程度受多種因素影響。

3.1 人口學因素

3.1.1 性別 有研究發(fā)現(xiàn)，女性比男性更可能出現(xiàn)易激惹癥狀[9]，這可能是由于女性遇事會更頻繁地發(fā)泄情緒，但女性不易外化這些感覺；同時，癲癇疾病會嚴重影響女性結婚、生育、工作等，使其日常生活缺乏正常、規(guī)律的節(jié)奏；此外，女性心思敏銳，易感受環(huán)境刺激并做出反應，導致激惹癥狀產生。但也有調查發(fā)現(xiàn)，病人的易激惹與性別無顯著關聯(lián)[7]。因此，易激惹與性別的關系需進一步證實。

3.1.2 年齡 Snaith 等[7]研究發(fā)現(xiàn)，病人的易激惹與年齡呈負相關。青少年更容易出現(xiàn)情緒不穩(wěn)、易激惹等問題，可能是由于青少年心智發(fā)育不成熟，對疾病的耐受能力較差，心理脆弱性較高，容易對刺激發(fā)生過度反應。中青年人正處于工作、學習時期，部分癲癇病人因疾病控制不佳無法正常工作，且癇性發(fā)作的潛在病恥感會使病人刻意避免正常社交，病人容易對生活感到無望、自覺降低自我價值，加之長期患病，大腦中樞機能失調，容易引起易激惹性。老年人由于老化導致內分泌功能紊亂，認知功能降低，反應較遲鈍，且長期患病后感受性增強，易引發(fā)憂郁情緒，如淡漠、缺乏活力等，故易激惹癥狀較少[23]。臨床工作中護理人員應提高對中青年群體易激惹的關注，探究其原因，采取相應措施降低其激惹程度。

3.2 疾病因素

3.2.1 癲癇發(fā)作持續(xù)時間及控制程度 已有研究顯示，發(fā)作持續(xù)時間較長、控制不佳者的易激惹程度顯著高于發(fā)作持續(xù)時間較短、控制良好者[4,24]。有研究者對焦慮癥病人研究后發(fā)現(xiàn)，額葉與顳葉間結構、功能的聯(lián)系與個體對威脅的敏感度相關，這種聯(lián)系可調節(jié)沖動信號，當聯(lián)系減少時病人會出現(xiàn)攻擊行為[25]。癲癇病人腦環(huán)路紊亂以及癲癇頻繁發(fā)作可導致額顳網(wǎng)絡中斷或損傷，因此病人易發(fā)生激惹癥狀。Tateno 等[26]研究證實，額葉病變會使病人更易出現(xiàn)激惹。此外，癲癇反復發(fā)作、不可預測性及不可控制性對病人生理、心理、社會等方面產生巨大影響，導致病人出現(xiàn)生理、心理問題，造成病人對刺激高度敏感，易激惹發(fā)生率更高。故針對顳額葉網(wǎng)絡受損病人，醫(yī)護人員應強化對易激惹癥狀的治療與護理。

3.2.2 睡眠問題 睡眠紊亂者易出現(xiàn)情緒不穩(wěn)定，表現(xiàn)為強烈的易激惹、敵意和攻擊等。睡眠問題是癲癇病人易激惹的關鍵因素，是誘發(fā)個體激惹癥狀的一種機制，可能損害前額皮質功能，削弱對攻擊或暴力行為自上而下的抑制作用，導致病人出現(xiàn)易激惹、暴躁等情緒反應[27]。提示醫(yī)護人員及病人家屬應關注病人睡眠質量，指導病人保持規(guī)律的睡眠，避免睡前使用電子產品等。

3.2.3 精神障礙 已有研究發(fā)現(xiàn)，抑郁和焦慮是個體易激惹的關鍵因素[9]，而易激惹是抑郁癥和焦慮癥等精神病理學的危險因素[28]。目前，易激惹已被描述為發(fā)作間期焦慮障礙的關鍵癥狀之一，并發(fā)現(xiàn)與抑郁情緒顯著相關[29]。易激惹和抑郁之間的關聯(lián)可以由基因解釋，兩者存在共有的基因機制，其中可能包括情感加工機制[30]，因此易激惹病人容易出現(xiàn)抑郁情緒，而抑郁情緒反過來影響病人情緒控制能力，從而導致惡性循環(huán)。在照顧癲癇病人的過程中，應格外注意病人情緒狀態(tài)，重點關注其抑郁、焦慮情緒，適當給予心理疏導，幫助病人外化不良情緒，保持心理健康，進而降低病人易激惹癥狀發(fā)生率。

3.3 治療因素

3.3.1 抗癲癇藥物類型 部分抗癲癇藥物會引起癲癇病人激惹癥狀[31-32]。已有研究顯示，使用左乙拉西坦（LEV）的病人易激惹發(fā)生率約為10.9%[33]。有研究者對98 例癲癇病人進行調查研究，發(fā)現(xiàn)癲癇病人的易激惹與左乙拉西坦和吡侖帕奈(PER)治療顯著相關，左乙拉西坦通常在治療早期或低劑量時更易引起顳前區(qū)局灶性癲癇病人的激惹癥狀；而吡侖帕奈通常在早期、后期或劑量增加時更容易引起非顳區(qū)局灶性癲癇病人的激惹癥狀[34]。Schiemann-Delgado 等[35]研究結果顯示，服用左乙拉西坦短期內易出現(xiàn)激惹，但治療24 周或48 周后，患兒激惹癥狀明顯下降；Helmstaedter等[36]認為，左乙拉西坦導致激惹癥狀的原因可能與基因多態(tài)性在多巴胺能活動中的作用有關。因此，醫(yī)護人員應根據(jù)抗癲癇藥產生易激惹癥狀的作用特點，給予病人個體化的用藥指導，并向病人及家屬做好解釋，以免病人和家屬因不良反應（易激惹）自主停藥。

3.3.2 抗癲癇藥藥物劑量和數(shù)量 吡侖帕奈不良反應的Meta 分析結果顯示，當病人每天服用12 mg 吡侖帕奈時，易激惹發(fā)生率最高，為11.8%[37-38]。長期聯(lián)合藥物治療可能影響皮質功能，大量抗癲癇藥物可能導致病人出現(xiàn)認知和行為障礙；且聯(lián)合治療時不可避免藥物代謝動力學和藥物效應動力學的相互作用，增加不良反應發(fā)生率。將聯(lián)合用藥改為單藥治療可以改善病人精神、情緒狀態(tài)，因此在藥物治療階段，醫(yī)護人員應告知病人按醫(yī)囑服用抗癲癇藥，切勿自主增減藥量，尤其是在調整藥物方案階段，醫(yī)護人員應明確告知病人及家屬添加藥物和減少藥物的流程、方法，定時檢查病人是否按方案正確更換藥物。

4 癲癇病人易激惹的不良影響

易激惹是癲癇病人及其照顧者痛苦的主要來源，破壞病人正常的社會和家庭功能，也可能導致癲癇病人服藥不依從甚至停藥，嚴重影響癲癇病人生活質量。護理人員應做好用藥方面的宣教指導，提高病人服藥依從性。易激惹是病人抑郁的一個危險因素，也是生活質量差的重要預測因子[39]。研究者對西班牙某三級甲等醫(yī)院就診的癲癇病人調查發(fā)現(xiàn)，抑郁是易激惹對癲癇病人生活質量影響的主要中介，病人可能因罹患疾病導致日常生活被迫改變、對未來擔憂，進而導致激惹情緒發(fā)生，而易激惹癥狀可能導致病人抑郁癥發(fā)展，最終導致生活質量降低[3]。護理人員應給予易激惹病人理解，必要時向病人解釋出現(xiàn)情緒反應的原因，減少病人因情緒不穩(wěn)遷怒他人而產生的內疚感，減少病人抑郁、焦慮情緒的積累。對于失業(yè)在家的病人，應積極引導其參與娛樂活動（如繪畫、寫作等）、社交活動，保持正常的生活節(jié)奏，激發(fā)病人對未來生活的向往，提高病人自我價值感。

5 小結

對易激惹的概念及癲癇病人易激惹測量工具、影響因素、不良影響進行綜述，發(fā)現(xiàn)目前我國關于易激惹的概念存在重疊，建議明確易激惹的定義，區(qū)分易激惹與憤怒和攻擊行為。當前，我國評估病人易激惹的項目與評估憤怒、攻擊性等項目混雜，建議考慮易激惹的概念、原因、后果，應結合癲癇病人個體和疾病特征等要點，構建本土化的癲癇病人易激惹癥狀特異性評估工具，提高評估癲癇病人易激惹程度的準確性。此外，我國對個體易激惹的研究集中于青少年和精神障礙性疾病人群，在癲癇領域多針對抗癲癇藥的不良反應進行研究，未來研究者應從生理和心理兩方面關注病人的激惹癥狀，在參考國外經(jīng)驗的基礎上結合我國具體情況，探索我國癲癇病人激惹癥狀的發(fā)生情況及影響因素，并制定科學合理的干預方法，改善病人預后。