《中國醫療機構藥品評價與遴選快速指南》用于便秘治療藥評價及遴選初探*

張悅，付永莉△，羅星

（1.湖北省武漢市精神衛生中心藥學部，湖北 武漢 430012；2.湖北省武漢市心理醫院藥學部，湖北 武漢 430012）

原衛生部、國家中醫藥管理局、解放軍原總后勤部印發的《醫療機構藥事管理規定》指出，醫療機構應建立藥品遴選制度，審核本機構臨床科室申請的新購、調整藥品品種，制訂本機構《藥品處方集》和《基本用藥供應目錄》，做好藥物遴選工作，并對臨床藥物治療提出意見或調整建議。藥品遴選工作是一個復雜的決策過程，受多個主觀因素的影響，盡管已有文獻報道了部分品種的遴選方法，但采用的評判標準或體系并不完全相同［1-5］。長期、規律性服藥仍是精神專科主要的治療手段，大部分抗精神病藥、抗抑郁藥通過阻斷毒蕈堿型受體（M受體）、5羥色胺（5-HT）受體發揮治療作用的同時，也干擾了乙酰膽堿（ACh）的代謝，抑制腸道正常的自主神經活動而引發便秘［6-8］。其中，氯氮平便秘發生率大于10%［9-11］，帕羅西汀、舍曲林、文拉法辛均大于5%［12-14］，制約著患者的服藥依從性。為此，本研究中探討了結合《中國醫療機構藥品評價與遴選快速指南》（以下簡稱《指南》）遴選安全、有效、經濟、適宜抗便秘藥物的方法，以保障患者的用藥安全。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 相關資料

檢索中國知網、萬方、維普、PubMeb數據庫2005年至2022年的循證研究，收集藥品相關信息；通過UpToDate、藥智數據、用藥助手和醫脈通等數據平臺查閱指南推薦等級；按湖北省藥品集中采購平臺查閱藥品價格；通過2020年版《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》查詢醫保情況；通過2018年版《國家基本藥物目錄》查詢基本藥物情況；通過藥品說明書獲取藥品的用法用量、不良反應、貯藏條件及有效期等基本信息；通過美國食品和藥物管理局（FDA）、歐洲藥品管理局（EMA）、日本藥品數據庫（PMDA）、國家藥品監督管理局（NMPA）信息網站查詢藥品市場信息及生產企業信息。

1.2 評分方法

利用《指南》中的醫療機構藥品評價與遴選量化記錄表，采用百分制評分體系對市精神衛生中心應用較多的便秘治療藥物聚卡波非鈣片、乳果糖口服溶液、番瀉葉、多庫酯鈉片、琥珀酸普蘆卡必利、甘油灌腸劑、開塞露進行評價，評價體系包括藥品的藥學特性、安全性、有效性、經濟性，以及醫保、基本藥物收錄情況和藥品生產企業等相關信息。各項的評分分值由我院臨床藥師與醫師共同商議后確定；評分工作主要由醫院藥事管理與藥物治療委員會下設的藥物遴選小組承擔，小組成員由藥學部主任及臨床藥師組成，組員先學習、解讀《指南》，評分前對爭議項的量化細則進行集中探討；再分組評分；對各組各項評分排序，計算極差，以狄克遜檢驗法計算并舍棄評分值的離群值，取各項評分的平均值為該項的最終評分，以此降低人員誤差，排除偏倚。

1.3 評估細則

1.3.1 藥學特性

適應證：考察待遴選藥品在所治療疾病中的臨床應用地位。主要對比待遴選藥品與主要適應證可替代藥品，明確待遴選藥品在臨床藥物治療選擇中所處水平。

藥理作用：考察待遴選藥品臨床療效是否確切；藥理作用機制、藥物效應動力力學（簡稱藥效學）研究是否明確。

體內過程：考察待遴選藥品體內過程（吸收、分布、代謝、消除）是否明確；各過程主要藥物代謝動力學（簡稱藥動學）參數是否完整。

藥劑學與使用方法：考察待遴選藥品主要成分、輔料及藥物劑型臨床使用的適宜性及優劣勢，考察其給藥劑量、給藥頻次及用法是否具有臨床優勢/是否便于臨床使用。

一致性評價：考察待遴選藥品是否為原研藥品/參比制劑、通過一致性評價仿制藥品或其他藥品。

1.3.2 有效性

通過評估待遴選藥品在診療規范、指南、專家共識等中的推薦程度及證據級別，判斷其臨床應用價值。

1.3.3 安全性

藥品不良反應（ADR）：通過考察待遴選藥品ADR的嚴重程度及嚴重ADR發生率，或結合藥物常見不良事件評價標準（CTCAE）評價。

特殊人群：通過考察待遴選藥品在特殊人群（兒童、老人、孕婦、哺乳期婦女、肝腎功能異常患者）中的使用情況評價。

藥物相互作用：通過考察待遴選藥品與其他藥品在臨床應用過程中是否存在由于藥物相互作用導致的風險事件評價。

其他：通過考察待遴選藥品的其他方面（ADR可逆性、致畸性、致癌性、用藥警示）評價。

1.3.4 經濟性

通過比較待遴選藥品與同通用名藥物、主要適應證可替代藥品的日均治療費用評價。

1.3.5 其他屬性

國家醫保：考察待遴選藥物的《國家醫保藥品目錄》收錄情況及支付限制條件。

國家基本藥物：考察待遴選藥物是否收載于2018年版《國家基本藥物目錄》。

貯藏條件：考察待遴選藥物的貯藏條件，評價其穩定性及管理便利性。

藥品有效期：考察待遴選藥品的有效期，評價其穩定性及管理便利性。

全球使用情況：考察待遴選藥品的全球（主要以中國、歐洲、美國、日本為代表）使用情況，評價藥品的應用范圍。

藥品生產企業：考察待遴選藥品生產廠家在國內及全球排名，評價藥品生產企業狀況。

2 結果

結果見表1至表7。綜合以上評估得分計算總評分。總評分＞70分的乳果糖、琥珀酸普蘆卡必利、開塞露，可推薦使用；總評分60～70分的聚卡波非鈣、番瀉葉、多庫酯鈉、甘油灌腸劑，弱推薦使用。

表1 適應證、藥理作用、體內過程、一致性評價評分細則及評分結果Tab.1 Scoring rules and results of indications，pharmacological effects，in vivo process and consistency evaluation

表7 綜合評分細則及評分結果Tab.7 Scoring rules and results of comprehensive status

3 討論

3.1 《指南》對藥品遴選的指導意義

隨著公立醫院零加成和帶量采購政策的全面實施及醫保政策對藥品付費的管控，醫院對藥品遴選提出了更高要求。在保障藥品質量和最大程度上節約醫療資源的雙重前提下，如何規范、合理地遴選藥品是醫院面臨的問題。從本研究中所用便秘治療藥品的遴選、評價方法來看，《指南》既考慮了政策屬性，又考慮了核心屬性和其他隨機因素屬性，如基本藥物管理制度優先使用原則，若待選品種為基本藥物，則有效性為滿分；帶量采購政策即同通用名藥品日均治療費用最低，則可獲得5分。核心屬性的考察使藥品的安全性、有效性得到有效評估；其他屬性評估藥品的內在質量，通過綜合這些全面、細致的評估項目能為藥品遴選決策提供方法指導。

3.2 評估說明及結果分析

為全方位實現對入選藥品全面評估，并盡可能降低遴選時主觀因素的影響，本評估細則中納入了藥學特性、有效性、安全性、經濟性及其他屬性（國家醫保、國家基本藥物、貯藏條件、藥品有效期、全球使用情況、生產企業狀況）五大方面，其中既考查了核心屬性（藥學特性、安全性、有效性和經濟性），又考查了政策屬性（國家醫保收錄、國家基本藥物收錄情況），同時還考查了隨機因素屬性（貯藏條件、藥品有效期、使用情況、生產企業狀況等），考慮到政策屬性關乎患者用藥成本支出，而隨機因素屬性關乎藥品質量、藥品知名度和患者用藥便捷程度，故將政策屬性和隨機因素屬性歸并為其他屬性進行綜合考量。核心屬性評分極具參考價值，其中乳果糖、開塞露、琥珀酸普蘆卡必利總評分均大于75分；番瀉葉、甘油灌腸劑、多庫酯鈉、聚卡波非鈣總評分均大于60分。據趙志剛教授對《指南》的解讀［15］，評分≥70分為保留品種，故將前三者列為本次評估中治療便秘藥物的第一梯隊藥物推薦使用；評分在60～70分為暫時保留品種，故將后四者列為本次評估中便秘治療藥物的第二梯隊藥物推薦使用。本研究結果顯示，無論是在安全性、價格效益成本、使用的便捷程度上，推薦的第一梯隊3種藥物均具有相對優勢。

表2 藥劑學與使用方法評分細則及評分結果Tab.2 Scoring rules and results of pharmacy and use methods

表3 有效性、ADR分級或CTCAE分級、藥物相互作用所致ADR、安全性其他項評分細則及評分結果Tab.3 Scoring rules and results of effectiveness，ADR grading or CTCAE grading，ADR caused by drug-drug interaction，and other items related to safety

表4 特殊人群評分細則及評分結果Tab.4 Scoring rules and results of special populations

表5 同通用名藥品、主要適應證可替代藥品、國家醫保藥品目錄收載、國家基本藥物目錄收載、全球使用情況評分細則及評分結果Tab.5 Scoring rules and results of drugs with the same common name，alternative drugs for main indications，national medical insurance catalogue，national essential drugs catalogue，and global usage

表6 貯藏條件、有效期、生產企業狀況評分細則及評分結果Tab.6 Scoring rules and results of storage conditions，validity period，and production enterprise status

3.3 本研究的不足

研究結果的時效性：藥品評價與遴選的結果應經常更新，藥品評價不僅要考慮藥品說明書，還應考察最新證據。同時，隨著藥品經濟學、ADR警示情況、基本藥物、醫保政策、廠家經營情況等定期更新。醫院應構建評價體系，建立知識庫，便于及時更新調整評價結果，為醫師臨床合理用藥提供技術支撐。

《指南》結果的判讀：結果的判讀必須充分結合醫院實際情況調整細則及權重系數，尤其對部分新上市，在適應證、指南推薦、特殊人群、醫保等方面評分處于相對弱勢，最終評分結果并不能完全表現出其優勢與特性的品種，必要時可附該品種的綜合性概要供決策者參考。

本研究初步實現了我中心精神專科便秘治療藥品遴選評價的決策，充分考慮了藥品的有效性、安全性、經濟性及相關政策。精神專科醫院可據此方法開展其他輔助用藥遴選工作，評價結果可為臨床合理選擇藥物提供方法依據。