藥師主導某市綜合醫院臨床路徑督查的實踐成效*

徐鵬，龐雯雯，沈磊儕

（1.安徽省合肥市臨床路徑質控中心，安徽 合肥 230022；2.安徽省合肥市第三人民醫院，安徽 合肥 230022）

臨床路徑是規范診療行為的重要措施，近年來發布的國家醫藥衛生體制改革（簡稱醫改）文件中均要求醫院推動臨床路徑工作，原國家衛生和計劃生育委員會《進一步改善醫療服務行動計劃（2018-2020年）》也要求醫院建立臨床路徑管理制度［1］。臨床路徑實施過程中，藥師在模板的制訂、審核［2］及合理用藥方面，特別是在抗菌藥物規范化使用、輔助性藥物控制性使用中可發揮重要作用［3-4］。合肥市于2016年成立了臨床路徑質量控制中心，該中心專家組的主要成員為藥師，每年對9家市屬醫院（5家綜合醫院、4家專科醫院）和8家縣屬醫院（4家綜合醫院、4家中醫院）的臨床路徑工作開展督查。現對9家綜合醫院近3年的督查情況進行總結分析，旨在推動及持續改進各醫院臨床路徑工作開展。現報道如下。

1 資料與方法

由合肥市臨床路徑質控中心制訂督查標準，合肥市衛健委發布督查文件，抽調藥師為檢查專家。根據臨床路徑督查標準，督查內容包括指標（涉藥指標和其他指標）、病歷檢查和制度3部分。檢查專家采取查閱資料、現場檢查、調取財務數據等方式收集和記錄檢查結果，經各檢查小組匯總并討論后形成督查通報，合肥市衛健委以文件方式通報督查結果，并要求各醫院對存在問題及時上報整改意見。

涉藥指標共6項，包括抗菌藥物使用強度（AUD）、抗菌藥物使用率、輔助性藥物（安徽省臨床路徑管理中心規定的63種藥物［5］）金額、藥占比、住院患者人均藥費和門診次均藥費。AUD=抗菌藥物總消耗量/同期收治患者人天數×100，抗菌藥物使用率=出院患者使用抗菌藥物例數/同期出院患者總例數，藥占比=藥品收入/醫院總收入，住院患者人均藥費=住院患者總藥費/住院患者總例數，門診次均藥費=門診患者總藥費/門診患者就診人次。其他指標共7項，包括完成臨床路徑比例、醫療費總額、門診次均費用、住院患者次均費用、檢查和化驗收入占比、平均住院日和耗占比。完成臨床路徑比例=完成臨床路徑例數/出院患者例數，門診次均費用=門診患者總費用/門診患者就診人次，住院患者次均費用=住院患者總費用/住院患者總例數，檢查和化驗收入占比=檢查和化驗收入/醫院總收入，平均住院日=出院患者占用總床日數/出院人數。病歷檢查為現場隨機抽取病歷，主要對抗菌藥物、輔助性藥物、質子泵抑制劑（PPI）等的合理用藥情況進行檢查。制度方面主要包括管理組織、培訓、實施改進措施等材料和記錄是否齊全。

匯總9家醫院2018年至2020年的13項督查指標，除輔助性藥物金額和醫療費總額為絕對值指標外，其他11項均為相對值指標。且絕對值指標為各醫院的均值，而相對值指標為各醫院分子之和與分母總和的比值，如住院人均藥費=各醫院住院藥費總和/各醫院住院總人次。對數據進行描述性分析，病歷督查情況使用SPSS 22.0統計學軟件分析，計數資料以率（%）表示，組間比較行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 涉藥指標

3年間，住院人均藥費和門診次均藥費均逐年增長，AUD、抗菌藥物使用率、輔助性藥物金額和藥占比均逐年下降，以輔助性藥物金額降幅最大，其中AUD雖逐年下降但仍未達到綜合醫院要求（不超過40）。詳見表1。

表1 2018年至2020年9家綜合醫院涉藥指標匯總Tab.1 Summary of drug-related indicators in nine general hospitals from 2018 to 2020

2.2 其他指標

3年間，完成臨床路徑比例逐年增長，2020年已達到醫改要求（≥70%）；住院患者次均費用、檢查和化驗收入占比及耗占比均逐年增長。9家醫院的醫療費總額，2019年較2018年增長15.75%，但2020年較2019年降低5.84%。詳見表2。

表2 2018年至2020年9家綜合醫院其他指標匯總Tab.2 Summary of other indicators in nine general hospitals from 2018 to 2020

2.3 病歷檢查

3年中，每年每家醫院隨機抽查50份病歷，用藥不合理率分別為18.00%、13.78%和8.89%，抗菌藥物和輔助性藥物使用不合理率逐年顯著降低（P＜0.05），詳見表3。

表3 2018年至2020年9家綜合醫院用藥不合理情況（n=450）Tab.3 Irrational drug use in nine general hospitals from 2018 to 2020（n=450）

3 討論

3.1 督查工作成效

臨床路徑的制訂和實施需要醫務、質控、臨床科室、藥學、護理、檢查科室等多學科的合作［6-7］，而藥物治療為實施臨床路徑管理的關鍵環節［8］。3年來，藥師主導的臨床路徑督查工作取得一定成效，體現在主要涉藥指標的逐年改善。6項涉藥指標有4項逐年下降，特別是輔助性藥物金額下降近50%。與治療藥物相比，輔助性藥物尚缺乏可參考的明確定義［5］，督查中釆用的輔助性藥物目錄包括20種國家重點監控藥品，高價維生素、電解質及輔酶類，以及活血、益氣類等中藥注射劑，共計63個品種，對其使用總量進行評估分析，并不具體針對某種藥品，主要目的是控制輔助性藥物的使用，減少療效和適應證不明確藥品的濫用［9］。AUD、門診和住院患者次均藥費均為公立醫院績效考核指標［10］，雖然近3年AUD呈下降趨勢，但尚未達到綜合醫院要求（≤40），且門診和住院人均藥費均逐年增長，提示仍需加強用藥管理，進一步提高合理用藥水平。

7項其他指標中，完成臨床路徑比例超70%。醫療費總額2019年較2018年有所增長，但到2020年略有下降，這與新型冠狀病毒肺炎疫情造成就診和住院患者數減少有關。而住院患者次均費用、檢查和化驗收入占比及耗占比均逐年增長，這與藥占比30%的考核壓力有關，醫院可能通過增加檢查化驗和耗材收入來降低藥占比。盡管藥占比已不是公立醫院績效考核指標［10］，但醫院出于成本和經濟效益等考慮，仍十分重視對其的控制。

病歷檢查方面，對于抗菌藥物的合理使用，參考《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015年版）》進行評價，存在的問題主要包括手術預防用抗菌藥物的品種選擇、療程、時機不合理等；輔助性用藥不合理問題包括用藥指征不明確、2種以上藥品聯用、中藥注射劑無辨證施治記錄等；PPI用藥指征不明確、存在與診斷無關的非常規檢查等。對于病歷存在問題進行現場反饋，并詳細寫入督查通報，醫院要向市衛健委上報整改措施，從而達到持續改進的目的。制度方面，由于臨床路徑工作已開展多年，各家醫院的相應管理組織、培訓等材料和記錄均較為齊全，因而并未列為督查重點。

3.2 藥師作用發揮

目前，藥師工作職能正向以合理用藥為核心的藥學服務轉變，2018年頒布的《醫療機構處方審核規范》指出，藥師是處方審核工作的第一責任人，而臨床路徑為藥師參與合理用藥工作提供了一個良好的平臺。藥師在參與臨床路徑質控中心督查工作的同時，也全程參與醫院臨床路徑的管理工作，包括事前的用藥路徑制訂、日常維護與審核，事中的用藥變異干預，以及事后的用藥合理性點評和用藥變異評價等。合肥市為按疾病診斷分組（DRG）付費的國家試點城市，而臨床路徑與DRG付費相輔相成，兩者結合可保證醫療質量和控制醫療費用［11］。藥師參與臨床路徑工作，不僅可促進合理規范用藥，還可改善DRG付費的費用效率指標［12］。

3.3 督查工作不足之處

3年來，藥師主導的臨床路徑督查工作取得了一定成效，通過制定督查標準和評價指標、釆用通報進行有效行政干預措施，促進了臨床路徑工作的開展，主要涉藥指標逐年得到改善，特別是提高了9家綜合醫院的抗菌藥物和輔助性藥物的合理用藥水平。但臨床路徑督查工作是持續性和綜合性工作，現有的督查評價標準存在一定局限性，如未涉及臨床療效評價，也未對變異控制情況進行評價等；藥師主導的督查工作也難以對合理診療、耗材使用、合理檢查、護理等方面進行專業性評價；各醫院臨床路徑信息化水平差異大，部分指標難以釆集，如對平均住院日這一重要效益指標不能按病種進行有效評價［13］。對于這些存在的問題和缺陷，有待在后期的臨床路徑督查工作中逐步改善。