右美托咪定聯合布托啡諾對腹腔鏡膽囊手術患者胃腸及認知功能的影響*

閆云，楊明全

（四川省自貢市第一人民醫院麻醉科，四川 自貢 643000）

腹腔鏡手術是常見的臨床外科術式，如腸切除術、剖腹術、膽囊手術等，可較快緩解癥狀［1］。但腹腔鏡手術屬創傷性手術，對患者有一定傷害，且機械通氣產生的氣腹壓力會造成生理性痛感，引起惡心、嘔吐等胃腸道應激反應［2］。目前，臨床采用丙泊酚、布托啡諾、右美托咪定等行全身麻醉，輔助手術順利進行的同時，還可減輕低術后疼痛。但臨床多項研究發現，丙泊酚等常規麻醉劑可引發呼吸抑制，故轉而選取布托啡諾術后鎮痛。右美托咪定為高選擇性α2受體激動劑，具有生理性催眠鎮痛作用［3］。孟永生等［4］的研究中采用右美托咪定對患者進行術后鎮痛，鎮痛鎮靜效果良好。本研究中探討了右美托咪定聯合布托啡諾對行腹腔鏡膽囊手術患者胃腸功能及認知功能的影響。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：均在我院接受腹腔鏡膽囊手術，術后需鎮痛；年齡＞18歲；術后可自主使用自控靜脈鎮痛泵；無認知功能障礙，可正常交流并自行填寫評估量表；病例資料和相關臨床資料完整無誤。本研究符合《赫爾辛基宣言》，患者及其家屬簽署知情同意書。

排除標準：較嚴重心、肝、腎功能異常疾病；有精神疾病或相關病史；血液系統或免疫系統障礙疾病；對本研究擬用麻醉藥品過敏；妊娠期或哺乳期。

病例選擇及分組：選取醫院2021年2月至12月收治擬行腹腔鏡膽囊手術的患者97例，采用隨機數字表法分為對照組（48例）和觀察組（49例）。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Tab.1 Comparison of the patients'general data between the two groups

1.2 方法

術前準備：先評估患者的認知功能，告知相關手術和麻醉風險。術前8 h禁飲禁食，進入手術室，打開靜脈通路。采用多功能監護儀檢測生命體征。采用腦電雙頻指數監護儀及多功能麻醉監護儀監測腦電雙頻指數、脈搏血氧飽和度、平均動脈壓、心率、呼吸頻率。

麻醉誘導：兩組患者麻醉誘導前15 min靜脈注射枸櫞酸芬太尼注射液（宜昌人福藥業有限責任公司，批號21D01151，規格為2 mL∶0.1 mg）2μg/kg、依托咪酯脂肪乳狀注射液（江蘇恩華藥業股份有限公司，批號Y7220716，規格為10 mL∶20 mg）0.3 mg/kg、枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業有限責任公司，批號21A04041，規格為1 mL∶50μg）0.4μg/kg、苯磺順阿曲庫銨注射液（南京健友生化制藥有限公司，批號C1C4909A，規格為5 mL∶10 mg）0.2 mg/kg，氣管插管機械通氣以維持氣道通暢，麻醉呼吸機設定參數為潮氣量8～10 mL/kg、呼吸頻率12～14次/分，腦電雙頻指數為40～60。

維持麻醉：術中吸入1%～2%吸入用七氟醚（上海恒瑞醫藥有限公司，批號22070731，規格為每瓶120 mL），注射注射用鹽酸瑞芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，批號20A05111，規格為1 mg）0.1～0.2μg/（kg·min）。術中持續監測患者各項體征，血壓上下波動超過原基礎30%時給予麻黃堿，患者心率＜50次/分需給予阿托品。

兩組患者在麻醉誘導前5 min均靜脈注射酒石酸布托啡諾注射液（江蘇恒瑞醫藥有限公司，批號220624BP，規格為1 mL∶1 mg）1 mg+鹽酸格拉司瓊注射液（太極集團四川太極制藥有限公司，批號22110007，規格為3 mL∶3 mg）3 mg；術后，兩組患者均給予自控靜脈鎮痛，在2μg/kg舒芬太尼加入氯化鈉注射液100 mL混合，以2 mL負荷量、2 mL/h的速率持續注射15 min。觀察組患者于誘導前15 min加予泵注鹽酸右美托咪定注射液（揚子江藥業集團有限公司，批號22081231，規格為2 mL∶0.2 mg）0.5μg/kg，再以該劑量維持注射至手術結束前30 min。

1.3 觀察指標

疼痛程度：采用視覺模擬評分量表（VAS）評估術后2，6，12，24，48 h各時點的疼痛程度，記0～10分，分數越高表明疼痛越明顯［5］。

認知功能：采用簡易精神狀態檢查表（MMSE）評估患者手術前及術后各時點的認知功能，量表包括定向力、記憶力、注意力和計算力、回憶力、語言能力，總分30分，同時結合患者受教育程度綜合評估，分數越高表明認知功能越好［6］。

胃腸功能：記錄患者術后腹脹和腹痛恢復時間、首次排便時間和腸鳴音恢復時間。同時評估患者胃腸功能障礙評分，其中伴有脹氣、腸鳴音少于3次/min記1分，嚴重脹氣且基本無腸鳴音記2分，麻痹性腸梗阻、應激性潰瘍出血記3分［7］。

安全性：記錄患者術后7 d內惡心、嘔吐、嗜睡等不良反應發生情況。

1.4 統計學處理

采用SPSS 22.0統計學軟件分析。計量資料以±s表示，行t檢驗；計數資料以率（%）表示，行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

結果見表2至表5。

表2 兩組患者術后VAS評分比較（±s，分）Tab.2 Comparison of VAS scores after the operation between the two groups（±s，point）

表2 兩組患者術后VAS評分比較（±s，分）Tab.2 Comparison of VAS scores after the operation between the two groups（±s，point）

注：與對照組同時點比較，*t=2.025，2.138，P=0.046，0.035。Note：Compared with those in the control group at the same time point，*t=2.025，2.138，P=0.046，0.035.

組別觀察組（n=49）對照組（n=48）F值P值術后2 h 3.35±1.05*3.79±1.09 F時點=214.326，F交互=0.691，F組間=6.535 P時點＜0.001，P交互=0.600，P組間=0.012術后6 h 2.20±0.62*2.52±0.84術后12 h 1.62±0.58 1.83±0.67術后24 h 1.04±0.97 1.24±0.32術后48 h 0.92±0.52 1.07±0.62

表3 兩組患者MMSE評分比較（±s，分）Tab.3 Comparison of the MMSE scores between the two groups（±s，point）

表3 兩組患者MMSE評分比較（±s，分）Tab.3 Comparison of the MMSE scores between the two groups（±s，point）

注：與對照組同時點比較，*t=2.505，2.814，2.405，2.58，P=0.014，0.006，0.018，0.011。Note：Compared with those in the control group at the same time point，*t=2.505，2.814，2.405，2.58，P=0.014，0.006，0.018，0.011.

組別觀察組（n=49）對照組（n=48）F值P值術前27.85±2.09 28.00±1.79 F時點=540.06，F交互=3.699，F組間=7.762 P時點＜0.001，P交互=0.007，P組間=0.006拔管后14.08±3.66*12.08±4.19術后1 d 18.06±3.19*16.02±3.92術后3 d 21.06±4.13*19.06±4.06術后7 d 25.01±3.26*23.06±4.14

表4 兩組患者胃腸功能恢復情況比較（±s）Tab.4 Comparison of the recovery of gastrointestinal function between the two groups（±s）

表4 兩組患者胃腸功能恢復情況比較（±s）Tab.4 Comparison of the recovery of gastrointestinal function between the two groups（±s）

組別觀察組（n=49）對照組（n=48）t值P值腹脹和腹痛恢復時間（h）43.07±1.96 56.00±2.38 29.234＜0.001首次排便時間（h）52.09±3.25 61.03±2.97 14.134＜0.001腸鳴音恢復時間（h）18.09±2.30 26.07±3.03 14.629＜0.001胃腸功能障礙評分（分）0.67±0.41 1.07±0.32 5.349＜0.001

表5 兩組患者不良反應發生情況比較［例（%）］Tab.5 Comparison of the incidence of adverse drug reactions between the two groups［case（%）］

3 討論

腹腔鏡膽囊術屬創傷性外科手術，術中可能損傷局部組織肌肉、筋膜和神經，且術后可能因切口疼痛、組織損傷、胃腸道脹氣等因素引發劇烈生理疼痛和應激反應，不利于患者術后康復［8-9］。此外，腹腔鏡手術一般需行機械通氣，會對患者再次造成創傷，可能引起胃腸功能障礙，從而降低患者預后質量。因此，臨床采取各項圍術期手段干預腹腔鏡手術及機械通氣，以減少手術應激反應和術后不良反應。

嗎啡等常用阿片類藥物易導致患者出現惡心嘔吐、呼吸抑制等不良反應，臨床逐漸傾向采用阿片類受體激動-拮抗劑、α2受體激動劑等藥物進行鎮痛［10］。布托啡諾為阿片受體部分激動劑，主要通過激動κ1受體抑制中樞神經信號傳導過程，進而阻滯痛覺信號傳導［11］，但布托啡諾除了會引起眩暈惡心、頭痛等不良反應外，還可能引起呼吸抑制。右美托咪定是相對選擇性α2腎上腺素受體激動劑，經皮下注射或肌注后可降低交感神經活性，具有鎮靜作用［12］。于麗麗等［13］研究發現，右美托咪定可有效降低術后不良反應，具有較高安全性。屠蘇等［14］的研究發現，右美托咪定聯合布托啡諾可縮短機械通氣鎮靜起效時間和術后喚醒時間。

疼痛是外科手術中的重要體征和指標，是手術創傷帶來的組織損傷或潛在組織損傷情感體驗，可顯性反映鎮靜藥劑的效果。術后組織損傷引起的疼痛根據其持續時間和愈合時間分為急性疼痛和慢性疼痛，通常情況下，膽囊手術后即刻發生的急性疼痛不超過7 d，但該類傷害性疼痛若在早期未能有效控制將引發慢性疼痛，不利于患者康復。本研究結果顯示，兩組患者術后疼痛感均能降低，但觀察組患者術后2，6 h的VAS評分明顯低于對照組，但48 h后兩組VAS評分差異不明顯，表明兩種鎮靜方案均可在一定范圍內有效減輕患者術后疼痛感，但右美托咪定聯合布托啡諾可提高鎮痛效率，更快達到高水平的鎮靜作用。此外，麻醉藥物可能引起眩暈、昏睡或其他中樞神經系統相關的不良反應。本研究結果顯示，兩組患者手術后MMSE評分均降低，術后第2天開始恢復，觀察組術后MMSE評分均明顯高于對照組，表明聯合用藥可顯著提升患者認知功能，有效降低機械通氣帶來的認知功能障礙［15］；觀察組患者胃腸功能恢復時間短于對照組，胃腸功能障礙評分低于對照組，表明右美托咪定可減少對胃腸道的不良刺激，術后恢復效率更高，有利于提高預后質量。

綜上所述，右美托咪定聯合布托啡諾可更快緩解腹腔鏡膽囊手術患者的生理疼痛感，提高術后認知功能和胃腸道功能恢復程度。但本研究僅從量表結果評估患者認知功能恢復程度，未探討右美托咪定加快認知功能恢復的具體機制，仍需加大樣本量進一步分析。