石學敏運用針灸異病同治法治療中樞神經系統疾病經驗

李瑞花，許軍峰

(天津中醫藥大學第一附屬醫院 國家中醫針灸臨床醫學研究中心，天津 300073)

石學敏是國醫大師、中國工程院院士,其開創的醒腦開竅針法在腦梗死的治療中得到廣泛應用，并不斷拓展應用于其他神經系統疾病[1]，體現了中醫“異病同治”的特色。現以醒腦開竅針刺法為例，淺述石學敏運用異病同治法治療中樞神經系統疾病的經驗。

1 醒腦開竅基礎方適應證

石學敏在傳統中醫理論與現代醫學相關理論的指導下，結合自身豐富的臨床經驗，于1972年創立了針灸治療腦梗死的大法——醒腦開竅針刺法。其明確提出腦梗死的病因病機為瘀血、肝風、痰濁等病理因素蒙蔽腦竅，導致竅閉神匿、神不導氣，治以醒腦開竅、滋補肝腎、疏通經絡[2]。取穴：主方Ⅰ為內關、水溝、三陰交；主方Ⅱ為內關、上星、百會、印堂、三陰交；輔穴為極泉、尺澤、委中；根據癥狀選取相應的配穴，如吞咽障礙者配風池、翳風、完骨，手指不能握固者配合谷、八邪等。先刺雙側內關，直刺0.5～1寸，施捻轉提插手法，施術1 min。水溝：在鼻中隔下向上斜刺0.3寸，施雀啄手法，以眼球濕潤為度；三陰交：沿脛骨內側后緣進針1～1.5寸，針尖向后斜刺，與皮膚呈45°角，施提插補法，至患肢抽動3次為度；印堂：刺入皮下后使針直立，施輕雀啄瀉法，以流淚或眼球濕潤為度；上星：選3寸毫針刺入，沿皮至百會穴后，針柄旋轉90°，轉速每分鐘120～160次，行手法1 min；極泉：在原穴下1寸處，直刺1～1.5寸，施提插瀉法，以患肢抽動3次為度；尺澤：屈肘成120°，直刺0.5～1寸，施提插瀉法，以患側前臂及食指抽動3次為度；委中：仰臥位直腿抬高取穴，直刺0.5～1.5寸，施提插瀉法，以患肢抽動3次為度。

2 醒腦開竅針刺法同治異病的依據

異病同治是指幾種不同的疾病在發展過程中出現了大致相同的病機，可采用大致相同的治法和方藥來治療，即所謂的“證同治亦同”。異病同治源于《黃帝內經》，廣泛應用于《傷寒雜病論》，清代陳士鐸《石室秘錄》明確提出：“同治者，同是一方而同治數病也。”[3]

2.1 中醫理論依據 醒腦開竅針刺法將腦梗死的病機概括為竅閉神匿，神不導氣。神在人體生命活動中占有重要地位，《素問·移精變氣論》：“得神者昌，失神者亡。”竅閉神匿，神機逆亂而使神無所依、肢無所用。因此，腦和脊髓損傷均可引起受其支配的器官和肢體產生相應的功能障礙，可通過醒神、調神、安神糾正“神亂”，恢復機體正常生理功能[4]。腦癱患兒多先天不足或氣血虧虛致髓海空虛，清竅失養，而竅閉神匿，肢體失用，通過醒腦開竅、健腦益智、疏通經絡可獲效[5]。中樞神經系統脫髓鞘疾病病位在腦與脊髓，以神機失用為臨床表現，以“腦神”立論，通過醒神、調神，能使五臟調和、陰平陽秘[6]。帕金森病患者多因肝腎虧虛，陰虛風動而震顫不已，腦神不足則調控失司，神不導氣，震顫不能自控，在鎮肝息風基礎上加以醒神開竅、滋補肝腎、調整陰陽、通調督脈可收獲良效[7]。綜上，中樞神經系統疾病發病離不開腦和脊髓，腦為元神之府，腦為髓海，在發展過程中均有神機逆亂、竅閉神匿的表現，且虛實夾雜，符合異病同治原則。

2.2 經絡理論依據 醒腦開竅針刺法首創以督脈穴位和四肢內側陰經穴位為主、陽經穴位為輔的選穴方法。內關為手厥陰心包經絡穴、八脈交會穴，通于陰維脈，“心為五臟六腑之大主”，心包代君受邪，瀉之可以寧心安神、疏通氣血；水溝為醒神要穴，亦是督脈與手足陽明經交會穴，且督脈入腦達巔，與腦關系密切，瀉之可醒腦安神、開竅啟閉；三陰交屬脾經，為足三陰經之交會，可滋補肝腎；印堂、上星、百會屬督脈，與腦部聯系密切；余穴能疏通經絡氣血，恢復受損器官正常生理功能。諸穴合用，共奏“醒腦開竅、補益肝腎、疏通經絡”之功。

2.3 現代醫學理論依據 現代研究[8]證實,醒腦開竅針刺法可改善血液流變性,有效調節缺血區域腦組織的血液供應和能量代謝,抑制細胞凋亡,阻斷興奮性氨基酸及自由基對機體造成的繼發性損害；可抑制炎癥細胞的聚集、黏附和浸潤，減少炎癥反應，對缺血低氧腦組織有明顯的保護作用[9]；對中樞神經系統損傷后肌力損傷恢復有即刻效應，可增強或重建中樞突觸聯系，有利于恢復正常肢體功能[10]；可通過干預磷脂酰肌醇3激酶/蛋白激酶 B信號通路，減少神經細胞凋亡，促進血管再生和神經細胞修復，以發揮改善學習記憶能力及認知功能等作用[11]。因此，采用醒腦開竅針刺法可以改善缺血性腦卒中、脊髓損傷、癲癇患者的認知及運動功能，改善阿爾茨海默病患者的認知功能，增加帕金森患者腦內多巴胺神經遞質的含量，以改善運動障礙和情感障礙，為異病同治提供了科學依據。

3 石學敏異病同治法治療原則

3.1 重在調神 《靈樞·本神》：“凡刺之法，必先本于神。”《靈樞·官能》：“用針之要，勿忘其神。”石學敏強調以“醒神、調神、安神”為治則核心，以神統針、以針調神，先恢復腦神的生理功能，再恢復肢體功能。另外，針刺前醫患雙方應寧心會神，行針時雙方都應聚神于針下，醫者守神以加強“治神”效果，患者細心體會針下感覺，使神氣聚于穴位以調神，以達“氣速至而速效”之良效。

3.2 同中有異，隨證配穴 石學敏雖然主張異病同治，但也強調治療時應同中有異，結合具體疾病，其治則取穴操作均有細微差異。證不同則治法略有差別，癥不同則配穴可有加減，即使同一穴位，其刺法亦可不同，方向、深度均可影響針刺的作用。中樞神經系統疾病雖有相似的病位病機，但畢竟是不同疾病，配穴仍有所差異，故石學敏在醒腦開竅針刺法的基礎上根據不同病癥增加不同配穴，靈活加減以提高療效。

4 驗案舉隅

4.1 腦梗死 齊某，男，68歲，2020年5月29日初診。主訴：右側肢體不遂伴失語7個月余，加重3 d。患者既往有腦梗死病史，治療后遺留右側肢體不遂伴失語。患者于2020年5月26日上午10時許，無明顯誘因突然出現右側肢體不遂較前加重，當時神清，無頭痛頭暈、二便失禁等癥，就診于天津市某醫院，查顱腦CT示腦梗死，予以對癥輸液治療(具體用藥不詳)，治療后病情未見明顯緩解，為求進一步治療，遂就診于天津中醫藥大學第一附屬醫院針灸科。現癥：神清，精神可，失語，持續右側肢體不遂，右側肢體可在床面平移，腕指活動不能，精細動作不能，右口喎，納可，寐安，二便自控差。舌淡苔白，脈細澀。西醫診斷：腦梗死。中醫診斷：中風病(氣虛血瘀證)。治法：醒腦開竅，滋補肝腎，疏通經絡，補益腦髓。取穴：雙側內關、水溝、右側三陰交、右側極泉、右側尺澤、右側委中，雙側風池、雙側完骨、天柱。操作同前。留針30 min，每日1次，7 d為1個療程。同時予中藥湯劑(生黃芪30 g，丹參、川芎、當歸、白芍、生地黃、石菖蒲、郁金、制遠志各15 g ，全蝎、地龍各10 g)益氣活血化瘀。水煎服，每日1劑，早晚分服。2個療程后，患者語言功能改善，可進行簡單的對話練習。

4.2 多發性硬化 張某，女，37歲，2021年7月16日初診。主訴：行走不穩10年。患者于2011年8月無明顯誘因出現行走不穩，休息后未見緩解，就診于當地醫院，查CT未見出血梗死灶，未予重視。近年來行走不穩癥狀持續加重，輾轉多家醫院治療，于2018年1月查頸椎MRI示脊髓炎，3月查顱腦MRI示腦內多發性硬化斑(橋腦區、雙側基底節區、放射冠區及半卵圓中心可見散在大小不等、新舊不一斑片狀長或稍長T1、長T2異常信號；雙側腦室后角白質區見對稱斑片狀稍長T1、長T2信號)；腦白質脫髓鞘病變。現癥：神清，精神可，站立、行走不穩，不能獨立行走，語言流利，納差，寐安，小便可，大便干，舌紅苔薄，脈沉細。查體：四肢腱反射亢進，雙側巴氏征(+)、霍夫曼征(+)。西醫診斷：多發性硬化。中醫診斷：痿證(脾胃氣虛證)。治則：醒腦開竅，補益脾胃，疏通經絡。取穴：①仰臥位(醒腦開竅針刺法為主)取內關、水溝、三陰交、極泉、尺澤、委中、曲池、合谷、印堂、百會、四神聰、四白、頭維、風池、天樞、關元、血海、梁丘、陽陵泉、陰陵泉、豐隆、丘墟、太沖，操作同前；②俯臥位(華佗夾脊刺為主)取百會、四神聰、風池、曲池、合谷、華佗夾脊穴、秩邊、小腿膀胱經(委中至昆侖)、三陰交、太溪，醒腦開竅針刺法同前，華佗夾脊穴施小幅度高頻率捻轉補法，小腿膀胱經(委中至昆侖)排刺。仰臥位針法和俯臥位針法交替進行，留針30 min，每日1次。治療2周后患者可嘗試自行站立，治療1個月后患者可行走約5 m。

4.3 帕金森病 杜某，男，73歲，2021年8月20日初診。主訴：四肢顫動4年余。患者于4年前無明顯誘因出現左上肢顫動、無力，后右上肢、雙下肢及下頜顫動、無力陸續出現，未系統治療。為求進一步治療，就診于天津中醫藥大學第一附屬醫院針灸科。現癥：雙側肢體顫動無力，右上肢為甚，精細動作不能，面容僵硬，下頜顫動，時有頭暈，寐安，飲食可，二便調。舌暗淡少苔，脈沉。西醫診斷：帕金森病。中醫診斷：瘛疭(肝腎陰虛證)。治則：醒腦開竅，滋補肝腎，調整陰陽，通調督脈。取穴：①內關、水溝、百會、印堂、神庭、風池等；②背部夾脊，頂顳前斜線等。操作：內關、水溝同醒腦開竅針刺法操作；百會，向后沿皮刺1寸，施捻轉平補平瀉法；印堂，向下平刺0.3～0.5寸，雀啄瀉法；神庭，沿皮向后刺0.3～0.5寸，施捻轉平補平瀉法；風池，向對側眼球方向直刺1～1.5寸，施捻轉瀉法，背部夾脊穴施小幅度高頻率捻轉補法。兩方交替進行，留針30 min，每日1次。1周后患者下頜顫動較前減輕，頭暈癥狀消失；2周后下肢、上頜顫動基本消失，上肢顫動與之前相比明顯減輕，走路步態漸穩，步幅增大，面部表情較前豐富。

4.4 多系統萎縮 趙某，男，68歲，2020年5月24日初診。主訴：站立不穩伴語言不利進行性加重10 d。患者5年前患腦梗死，治療后遺留右上肢精細動作差，近10 d出現站立、行走困難，坐位向左側傾斜，語言含混進行性加重，于外院就醫，診斷為多系統萎縮，具體治療不詳，癥狀未見明顯好轉。現癥：神清，精神弱，站立不穩，語言不利，聲音嘶啞，雙側肢體無力，排尿無力，大便秘結。既往有腦梗死、糖尿病病史；發現殘余尿6個月。查體：雙上肢肌力4級，右上肢肌張力增高，雙下肢肌力3級，病理反射未引出，直立性低血壓。臥位血壓：收縮壓128 mmHg，舒張壓72 mmHg；立位血壓：收縮壓98 mmHg，舒張壓59 mmHg。輔助檢查：頭顱CT示左側基底節區、半卵圓中心梗死伴部分軟化灶形成。排尿功能檢查：排尿期膀胱逼尿肌收縮力弱，未見依靠腹壓排尿。西醫診斷：多系統萎縮。中醫診斷：痿證(肝腎虧虛證)。治則：醒腦開竅，滋補肝腎，疏通經絡，補益腦髓。取穴：雙側內關、水溝、雙側三陰交，雙側極泉、雙側尺澤、雙側委中，雙側風池、曲池、合谷、足三里、太沖，關元、氣海、中極等，操作同前，留針30 min，每日1次。治療1周后，患者可攙扶下站立；針刺3周后，平衡能力改善明顯，可在家人攙扶下行走50 m，自覺排尿有力，殘余尿減少；治療1個月后，患者訴日間精神好轉，上肢精細動作改善，雙下肢有力欲行走，每日在家人攙扶下行走200 m左右。

按 腦梗死、多發性硬化、帕金森病、多發性萎縮雖分屬不同疾病，但其病位均在腦，發展過程中均出現了神機逆亂、虛實夾雜的病機變化，腦梗死后失語患者既往有腦梗死病史，久病氣虛，無力行血，瘀血阻滯，竅閉神匿，再發梗死，辨為氣虛血瘀證；多發性硬化患者病久邪氣衰退，正氣亦傷，脾胃虛弱，運化無權，督脈不充，腦髓失養，神無所依，肢失所用，中醫辨為痿證之脾胃氣虛證；帕金森病患者肝腎虧虛，震顫不已，腦神調控失司，震顫不能自控，辨為瘛疭之肝腎陰虛證；多系統萎縮患者肝腎不足，髓海虧虛，肢體失用，辨為肝腎虧虛之痿證，故采用醒腦開竅針刺法醒神開竅、滋補肝腎、補益腦髓、疏通經絡，均得良效，符合異病同治的基本原則。但在醒腦開竅針刺法的治療上各有不同：腦梗死后失語患者，采用經典醒腦開竅針刺法；多發性硬化患者脾胃氣虛，故在醒腦開竅針刺法基礎上選用天樞、關元、陽陵泉、陰陵泉、豐隆等穴補益脾胃，加以華佗夾脊穴激發陽氣，促進臟腑功能的恢復；帕金森病患者以震顫麻痹為主要臨床表現，治療上重在調神，選用內關、水溝、百會、印堂、神庭，醒神調神，使震顫得控，減少極泉、尺澤、委中對肢體的刺激，防止震顫加重，另外選用背部夾脊穴通調督脈以安神；多系統萎縮患者除肢體功能障礙外，還伴有排尿功能失常，故加用關元、氣海、中極培本固元，調控小便。

5 結語

“異病同治”是獨特的中醫辨證論治原則，中樞神經系統疾病病位在腦或脊髓，其發展過程中均出現神機逆亂、竅閉神匿的變化，石學敏采取異病同治法治療，均得佳效。石學敏在臨證時常應用醒腦開竅針刺法治療中樞神經系統難治性疾病，臨床應用中根據不同病證，治療也會同中有異，隨證配穴。另外，其遵循“治病本于神”的治療原則，重視神的調理，整體調神結合局部疏通經絡，以提高療效。