基于不同運動障礙類型腦性癱瘓的針刺策略探析

史可鑒，李夢醒，李 真，劉 箐，宋宗勝，唐 巍

(安徽中醫藥大學針灸推拿學院，安徽 合肥 230012)

腦性癱瘓是一組持續存在的中樞性運動和姿勢發育障礙癥候群，由胎兒期或嬰幼兒早期的非進行性腦損傷所致，其核心表現是運動障礙及姿勢異常，可同時伴不同程度的感知覺障礙、心理行為異常[1]。《中國腦性癱瘓康復指南(2015)》顯示，中國腦性癱瘓患病率為2.0‰～3.5‰，其所引發的肌肉、骨骼等問題，嚴重影響患者平衡、步態等運動功能和日常生活活動，也是導致兒童殘疾的主要原因之一。因此，改善患者運動功能對提高腦性癱瘓患者生活質量具有重要意義。

針灸是中醫學的組成部分，具有整體調節和綜合治療的特點，可多途徑、多層次地促進腦神經發育和修復，重塑神經細胞結構功能[2]，在促進運動發育、誘導正常運動模式方面具有獨特優勢。但目前針刺治療腦性癱瘓主要依據中醫辨證分型，尚缺乏結合運動障礙分型的治療方案，且方案有待進一步優化。因此，筆者在中醫基礎理論指導下，試將現代康復理念與中醫辨證論治思想結合，探討不同運動障礙類型腦性癱瘓的針刺策略。

1 腦性癱瘓的臨床分型及表現

1.1 運動障礙類型 歐洲腦性癱瘓監測(surveillance of cerebral palsy in europe, SCPE)提出的指南將腦性癱瘓分為痙攣型、共濟失調型和運動障礙亞型，Ingram分類法將痙攣型進一步分為偏癱、雙癱及四肢癱瘓[3]。參照《中國腦性癱瘓康復指南(2015)》，依據運動障礙分型分為痙攣型偏癱、痙攣型雙癱、痙攣型四肢癱、不隨意運動型、共濟失調型及混合型。

1.1.1 痙攣型 此型是較常見的類型，以錐體系受損為主，常伴肌張力增高，占腦性癱瘓的60%～70%[4]。其主要表現為肩關節內收、內旋，拇指內收，軀干前屈，雙下肢交叉、尖足，多見剪刀步態。依據受累部位障礙程度，分為痙攣型四肢癱、痙攣型雙癱、痙攣型偏癱。降低肌張力，緩解痙攣，抑制異常姿勢反射，誘發隨意運動是康復治療的關鍵。

1.1.2 不隨意運動型 此型病變部位主要在基底核，以肌張力異常和不自主運動為主要特征。由于肌張力波動和原始反射的殘存，患者多表現為手足徐動、頭面部及四肢隨意運動調節障礙、姿勢控制缺陷等[5]。打破原始反射控制，緩和肌張力波動，抑制異常姿勢為此型治則。

1.1.3 共濟失調型 此型主要損傷部位在小腦，由于運動、感覺和平衡喪失致步態不穩。患者可見肌張力偏低、運動速度慢、頭部活動少、分離動作差、意向性震顫。改善肌張力障礙，促進拮抗肌收縮，提高平衡功能是本型康復治療的核心。

1.1.4 混合型 同時存在某兩種類型或某幾種類型的癥狀稱為混合型，以痙攣型和不隨意運動型癥狀同時存在為多見。

1.2 中醫辨證分型 研究[6]表明，中醫學對腦性癱瘓病名的命名及中醫辨證分型尚未統一，依據臨床癥狀多將其歸屬“五遲”“五硬”“五軟”等范疇。參照《中國腦性癱瘓康復指南(2015)》分為肝腎虧損證、心脾兩虛證、痰瘀阻滯證、脾虛肝亢證、脾腎虛弱證。

2 基于不同運動障礙類型腦性癱瘓的針刺策略

中醫學認為，腦性癱瘓多由先天之肝腎不足，后天之脾胃失調，五臟精氣不能上榮元神之府所致。氣血兩虛，臟腑失養，致腦竅閉阻。其病位于腦，應在四肢，累及神志，五臟氣血陰陽功能失調是主要病理改變[7]。針刺治療應遵循整體觀念、辨證論治，以循經取穴、遠道取穴和局部取穴為原則。

2.1 痙攣型：補虛瀉實，舒絡解痙 此型多見肢體強直拘攣，強硬失用，陽緩陰急，屬“五硬”范疇。肝、腎、脾陰液虧虛，筋失所養，腦失所充，水不涵木，肝風內生，發為肢體拘攣強硬。可采用頭針聯合體針療法，補虛瀉實、和陰陽以解痙。

2.1.1 頭針法 頭針取百會、本神、神庭、四神聰、囟會、腦戶。《靈樞·本神》：“凡刺之法，必先本于神。”腦性癱瘓多因髓海空虛，督脈瘀阻，竅閉神匿所致，因此，治療應以補益腦髓、通調督脈為主。研究[8]證實，頭針法作為一種正性刺激，可行氣活血、益氣填精，促進腦電活動及神經遞質分泌，激活其他腦區功能代償，重構神經網絡。大腦皮質內產生興奮灶并擴散至周圍區域，或與其他條件反射中樞構成新的關聯，發揮整體調控作用，促進粗大運動功能的發育，糾正異常運動模式。《臨證指南醫案·眩暈門》：“頭為六陽之首,耳目口鼻皆系清空之竅。”本神是足少陽經與陽維脈之交會穴，為神之根本，諸陽之神氣上合于頭，本穴內應于腦，主治腦部疾患。研究[9]顯示，電針本神可激活后額、枕及顳葉等相關腦區，改變腦區血流信號。百會屬督脈，位居巔頂，一身陽氣至盛之所，可馭陽氣以灌周身。《針灸大成》記載該穴“主頭風中風、口噤不開……忘前失后、心神恍惚”。據“氣街”“四海”理論，手足三陽經之氣上至頭目，連于腦系，故百會與腦系關系甚密。神庭為神明聚散之所，督脈上行之氣匯聚于此，亦為膀胱經、胃經與督脈交會處，兩經精微入此處以散頭部。二穴引氣血津液上達，氣血充可濡養腦竅；匯周身陽氣聚留，陽氣旺可啟閉驅邪。其源可充，其邪可滅，神宅當安，神明當復。趙鵬舉等[10]發現，針刺百會聯合神經生長因子可有效改善腦性癱瘓幼鼠神經行為能力，其作用機制可能與上調腦組織中神經生長相關蛋白和單羧酸轉運蛋白1的表達水平有關。取四神聰、囟會、腦戶相配，可使神竅開、氣血和、腦髓充，以起疏通腦絡、醒腦開竅之用。

2.1.2 體針療法 體針以足三陽經腧穴(足三里、豐隆、伏兔、陽陵泉、環跳、風市、懸鐘、光明)、手三陽經腧穴(肩髃、曲池、手三里、外關)、足三陰經腧穴(三陰交、陰陵泉、血海、太溪、太沖)為主，各穴合用以調臟腑[11]。

《靈樞·五癃津液別》云：“五谷之津液，和合而為膏者，內滲入于骨空，補益腦髓。”腦性癱瘓患者多為陰虛體質，肝體陰而用陽。豐隆為胃經絡穴，可調脾胃二經，脾胃為氣血生化之源，主四肢肌肉，取胃經之合穴足三里，可改善肌肉萎縮等癥狀，兩穴合用，充氣血以補本虛，通水道以驅標實，后天脾胃得固，方可滋養先天。

陽緩而陰急、陽虛陰盛之證，治療當以瀉陰補陽為主。陽陵泉為八會穴之筋會，有舒筋通絡、治癱之效。研究[12]證實，電針“曲池”“陽陵泉”能舒緩肢體痙攣。環跳、風市均屬足少陽經，局部有臀中肌、臀大肌、股外側肌等，施以針刺補法能補益陽氣，提高內收肌、拮抗肌收縮力。以上腧穴與所取上肢諸穴皆位于陽經之上，刺之扶陽以抑陰，陰降而陽自平，陰陽自穩而筋脈之痙自消。

陰液不足，肝脾腎陰液虧虛，可致筋失所養。腎藏精，為先天之本，主發育、生殖，主骨生髓，通于腦，取三陰交可補益脾腎。現代研究[13]證實，針刺三陰交可有效激活右側腦區額下回，增強神經生理興奮性。脾經合穴之陰陵泉，脾經經氣會合于此，施以補法可健脾益氣，提升脾臟主四肢、主運化之功效。現代解剖學認為，三陰交、陰陵泉位于脛骨內后緣，二穴位于小腿三頭肌兩端，針刺二穴可舒緩相應部位肌張力。針刺懸鐘可補骨生髓，促進生長發育。另外，陽陵泉、懸鐘處分布有腓總神經和腓淺神經，針刺二穴能滋陰瀉肝、舒筋活絡、緩急解痙。通過提高神經興奮性，引發踝關節背屈，糾正尖足畸形。從脾、腎二經取穴能調補脾腎，與腦性癱瘓患者肝脾腎陰液虧虛相契合。

2.2 不隨意運動型：舒筋通絡，調和臟腑 此型可見不自主運動及異常姿勢，與肌張力波動、原始反射關系密切。肝主筋，腎主骨，骨生髓，髓海不充、腦竅失養，以致運動發育落后。中醫學認為，此型病位在肝脾腎，關乎心腦，屬本虛標實之證[14]，脾虛肝亢，陰虛風動。可采用頭針為主，結合體針療法，以平肝息風，減少不自主動作為主要治則。

2.2.1 頭針法 頭針取頂中線、頂旁1線、枕上正中線、枕下旁線[15]。頂中線連貫百會及前頂，頂旁1線與大腦前主動脈主干投影區相應，針刺可通達陰陽脈絡，興奮皮質感覺及運動區域。另有研究[16]證實，針刺百會引起相關運動區域的神經組織興奮，促進運動功能區重建效果顯著。枕上正中線位于枕外粗隆上方正中的垂直線，自強間穴至腦戶穴，屬督脈。枕下旁線為枕外粗隆下方兩側各1寸長的垂直線，屬足太陽膀胱經，針刺該穴可激活中樞神經系統對姿勢的控制，提高機體平衡功能[17]。

2.2.2 體針療法 體針取腰背部腧穴(腰陽關、命門、身柱、中樞等)、四肢腧穴(太沖、足三里、合谷、曲池等)和夾脊穴(頸段、胸段和腰段)[15]。

此型患者不隨意運動增多，姿勢難以控制。督脈統領陽經，起于會陰，并于脊里，上行屬腦，會于巔頂。《素問·骨空論》：“督脈為病，脊強反折。”督脈沿脊上行，督脈虛衰，經脈失養，外邪侵襲，則項背強直，四肢抽搐。《靈樞·邪氣臟腑病形》：“病變在腦，首取督脈。”刺之可振奮督陽，增強脊柱穩定性及軀干控制力，亦可通過激發周身經脈之陽氣，促進運動、智力發育。腰陽關為督脈經穴、元陰元陽之所會，可疏經通絡、強腰固腎，有助于改善腦性癱瘓患兒粗大運動功能[18]。命門位于兩腎俞間，當腎間動氣處，為元氣之根本、生命之門戶，刺之有培元固本、強健腰膝之效。與督脈要穴身柱、中樞同取，促進肌肉、骨骼生長發育，提高神經系統調控靈敏度，在小兒早期運動發育中為其提供穩定支點[19]。腦性癱瘓雖病位在頭，但其發病之本為肝強脾弱、陰虛風動，因此治療主要從肝脾論治。太沖屬足厥陰經，“連目系，上出額，與督脈會于巔”(《靈樞·經脈》)。刺之有平肝、清熱之功。研究[20]發現，針刺太沖可激活腦性癱瘓患兒大腦頂葉、額葉中央功能，抑制左額、右額內側部功能，特別是在大腦抑制區表現更為明顯。針刺三陰交、太沖可從整體調節腦性癱瘓患者肝脾功能及氣血津液的供養，使津液得以濡養腦與四肢。

《素問·繆刺論》：“邪客于足太陽之絡，令人拘攣背急，引脅而痛，刺之從項始數脊椎俠脊，疾按之應手如痛，刺之旁三痏，立已。”夾脊穴位于足太陽經與督脈之間，恰逢二經的經氣外延重疊之域，可整合二經、調和臟腑。夾脊穴處均有脊神經分布，刺激穴位引起傳導反應，改善交感神經功能興奮所致肢體多動不寧，亦可調整氣血，緩解肌張力不穩所致不隨意運動。

2.3 共濟失調型：平衡陰陽，通督調神 此型以平衡、協調運動障礙為主，可見步態失穩。患者脾腎虧虛，氣血生化無源，致腦髓不充、筋脈失養[21]，發為肌張力下降，本體覺喪失。治療多以頭皮針為主，輔以體針，以補脾益腎。

2.3.1 頭針法 以焦氏頭針，取感覺區、運動區、足運感區、平衡區[22-23]。《靈樞·邪氣臟腑病形》：“十二經脈，三百六十五絡，其血氣皆上于面而走空竅。”頭為諸陽之會，頭部發際區與十二經脈關系密切，凡腦源性疾病皆可取之。現代研究[24]證實，運動區、足運感區、平衡區分別與大腦皮質中央前回、小腦半球在頭皮表面的投影相對應，針刺能調節中樞神經功能，反射性增加腦血流量，直達病所，促進腦細胞功能恢復。人體平衡的維持需要感覺輸入、中樞整合和運動控制三個環節的參與。基于現代康復中的中樞—外周—中樞閉環理論[25]，強化中樞與外周干預，協同調控腦與肢體，可提高腦性癱瘓康復效果。羅偉等[26]研究發現，在常規治療基礎上加運動區、足運感區、平衡區、感覺區，對改善腦性癱瘓患者平衡功能療效更好，其機制可能是基于大腦皮質在頭皮上的投射，頭部針感傳至肢體，進一步提高神經反射通路的敏感度。

2.3.2 體針療法 體針取足陽經腧穴，以脾俞、腎俞、承扶補膀胱經陽氣，伏兔、足三里等補胃經陽氣，環跳補膽經陽氣。

腎俞為腎之背俞穴，足三里為胃經腧穴、胃之下合穴，“合治內府”，二穴合用以取補脾益腎之效，使氣血生化有源、腦髓充養。“腰為腎之府”，故補足脾腎之氣，增強腰背之力，使軀干控制力得到改善。現代研究[27]證明，取脊柱及兩側腧穴刺之，可提高脊柱周圍韌帶的拉伸能力，增強腰背部伸肌力量，有利于維持軀干直立姿勢及限制脊柱過度前屈，改善平衡功能。環跳為足少陽經與足太陽經交會穴，循足太陽經取承扶，足陽明經取伏兔，合治下肢痿痹，持續刺激可提高下肢肌力，為患者獲得獨立步行能力奠定基礎。

3 結語

腦性癱瘓的康復治療一直是神經科學和康復醫學領域的熱點之一，將現代康復理念與中醫辨證論治思想相結合，對提高腦性癱瘓臨床診療具有重要意義。針灸治療腦性癱瘓取得較大進展，并逐漸走向多樣化和綜合化。現代研究[28]表明，針刺頭部及肢體腧穴可改善腦部供血，提高神經細胞可塑性，激活大腦皮質特定運動、感覺功能區，進而有效提高腦性癱瘓患者的運動協調能力。目前，針刺已成為《中醫兒科常見病診療指南》[29]治療腦性癱瘓的推薦療法。

依據西醫對腦性癱瘓不同運動障礙的分型，探討針灸治療腦性癱瘓的思路，符合中醫辨證論治思想。但仍存在以下問題：①西醫對針刺治療痙攣型腦性癱瘓多持懷疑態度，認為針刺會加重肢體痙攣。而目前關于針刺抗痙攣的研究報道，療效評價標準較主觀、單一。②對腦性癱瘓的中醫診斷、辨證分型、療效評價尚未統一，在臨床實際應用中難以體現中醫藥辨證論治在該病證治療中的優勢與特色。③對腦性癱瘓的分型治療多集中于臨床報道，但選穴原則、介入時機、治療劑量等參數尚未統一，對同一類型腦性癱瘓各種針法的療效進行比較和系統評價的文獻罕見。此外，關于針刺治療腦性癱瘓的機制研究不多，動物模型復制難度較大是主要原因之一，這可能是今后研究腦性癱瘓新的切入點。④不隨意運動型腦性癱瘓患兒由于肌張力不恒定，不自主運動增多，加之多數患者年齡較小，配合度較差，從而影響體針治療，其治療效果有待進一步驗證。⑤針刺促進腦性癱瘓患者肢體運動功能中，多以改善粗大動作為重點，較少關注上肢及手部精細運動功能發育。在中醫整體觀念指導下，進一步完善、加強腦性癱瘓的臨床分型與辨證分型的結合，實現針刺與現代康復治療手段的有機融合，應成為今后開展腦性癱瘓研究的方向。