哈氏婦科應用柴胡的臨證經驗及驗案舉隅

金艷霞，閆穎

(天津中醫藥大學第一附屬醫院 國家中醫針灸臨床醫學研究中心，天津 300381)

0 引言

哈氏婦科始于清朝同治年間，天津哈氏婦科是首批全國中醫學術流派傳承工作室建設單位之一，傳承五代。哈孝廉教授為哈氏婦科第四代代表性傳人，全國著名中醫大師哈荔田教授之子，從醫60余年，長于內科，尤精婦科，善治婦科疑難雜癥。哈氏婦科遵循“肝為女子之先天”的理論，臨證注重調理氣血，喜用氣分藥，尤善用柴胡。學生有幸侍診，學習哈氏婦科臨證治療思想，并總結柴胡應用經驗如下。

1 讀本草，知柴胡

哈孝廉教授提出：從醫者，須涉獵廣泛，不可局限于一科一目，現今醫者多重臨床疏經典，忽視對中藥材本身的學習。哈老認為從醫者應當研讀“本草”系列著作，追本溯源，了解中藥性味歸經，功效主治以指導臨床。

柴胡首見于漢代《神農本草經》，列為草之部上品，北宋之前，柴胡稱為“茈胡”，后《圖經本草》將其更為“柴胡”并一直沿用至今，柴胡在臨床中應用廣泛，九版《中藥學》教材中將柴胡歸入解表劑，但柴胡之功效非局限于解表，柴胡亦可疏肝理氣，推陳致新，用于治療婦科疾病。

柴胡：苦、微寒，歸肝、膽經。和解表里，疏肝，升陽。用于感冒發熱，寒熱往來，胸脅脹滿，月經不調，子宮脫垂，脫肛[1]。《本草匯言》指出 “柴胡，有銀柴胡、北柴胡、軟柴胡之分。但是銀柴胡屬石竹科，用治虛勞骨蒸等陰虛病證，不作為論述范圍；2015年版《中國藥典》按性狀不同，將柴胡分別習稱北柴胡及南柴胡，但其功效差異不大，均為“和解表里，疏肝，升陽[2]”。

1.1 升陽解表

明代《本草綱目》言“治陽氣下陷…經水不調，小兒痘疹余熱，五疳羸熱。”；清《藥品化義》云“柴胡性輕主清升散，味微苦主疏肝。”；《得配本草》“…在經主氣，在臟主血。宣暢氣血，散郁調經，升陽氣。平相火。；漢代《神農本草經》茈胡，味苦平。治心腹，去腸胃中結氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新；《本草圖經》稱之為“治寒熱最重要之藥”。

1.2 疏肝調血

唐代《藥性論》中，柴胡“治熱勞骨節煩疼…宣暢氣血…”；宋代《醫學啟源》提出“婦人產前、產后必用之藥”；《滇南本草》中“治婦人血熱燒經，能調月經”；清《本草新編》稱“…世人治郁，多用香附，誰知柴胡開郁，更易于香附也。”

2 調婦科，論氣血

汪石山提出“婦人以血為本…婦人加哺乳，月經之耗，是以婦人血病者多。”女子以血為用，天癸至，月水按期盈泄，懷妊時陰血下聚以養胞胎，產時耗傷血氣，產后陰血化為乳汁哺育胎兒，婦人“經、孕、產、乳”均耗傷氣血，故婦人多病陰血虧虛，正如《靈樞·五音五味》所言：“婦人之生，有余于氣，不足于血，以數脫其血也。”然婦人雖病陰血虧虛，但臨床不可妄加補血，以防血液壅滯。氣屬陽，主動；血屬陰，主靜，陰隨陽動，血隨氣行，故治血必先調氣。《嚴氏濟生方》提出“氣之為病，男子婦人皆有之，惟婦人血氣為患尤甚…故調經養血，莫不以順氣為主[3]。”嚴氏同樣認為調經養血應以順氣為先，說明氣機調暢在婦科疾病診治中的重要作用。

3 承哈氏，用柴胡

哈氏認為疾病的發生多與氣血失調有關，血液的運行需要氣的推動，氣機升、降、出、入的正常運行有賴于肝的疏泄調暢，肝失疏泄，致氣機失調，百病由生。婦科疾病的發生發展與“肝”的關系尤為密切，《未刻本葉氏醫案》[4]載“凡女科雜癥，偏于肝者居半。”嚴用和在《濟生方》中提到：“女子外感內傷，悉與丈夫同也，(唯) 抑郁不能自釋，為病深固者，所以治療十倍難于男子。”嚴氏認為，婦人為病多與情志抑郁有關，同時現代研究發現女性由于其自身雌激素水平高，而更容易情緒化[5]，證實了女性更容易因情志致病。臨床中治療婦科病，凡見胸脅苦悶，精神抑郁善太息或乳房脹痛不適者，常由肝氣郁結所致，追問其病史，多伴有長期情志不遂。哈老認為肝喜條達而惡抑郁，治療應注意疏肝調肝、理氣解郁，“肝氣不郁則諸病不生”，臨證善用氣分藥物，尤其喜用柴胡。

柴胡，主寒熱，歸肝膽經，醫家大多應用柴胡的升散解表，和解退熱功效，用于治療外感疾患，忽視了柴胡疏肝和里之效，柴胡為調暢肝氣的首選。哈老認為柴胡治療的往來寒熱非是表證，乃少陽樞機不利，肝膽不和之往來寒熱，稱其為疏肝解郁之佳品[6]，在婦科疾病中，凡屬于肝氣不舒者均可應用，《醫學啟源》中將柴胡稱為“婦人產前產后必用之藥”。哈氏婦科臨床應用柴胡時常配伍肝經血分藥，如當歸、白芍之類，再根據患者的寒、熱、虛、實的不同隨癥加減變化，如因于寒者，配伍川芎、烏藥、小茴香等溫經散寒，行氣活血；血分熱盛時配伍丹梔逍遙散，清熱涼血；乳房脹痛明顯，以逍遙散為常用方，再配伍青皮、橘葉、玫瑰花等增強疏肝破結之力。哈老認為理氣藥治療婦科疾患，總的原則為“補不足，瀉有余，以補偏救弊，調和陰陽。”同時柴胡用量不同，其解表、疏肝的功效也會有差異，有學者總結柴胡用量經驗如下：柴胡小劑量6g以下，用于疏散風熱；疏肝解郁用6-15g；大劑應用時柴胡劑量超20g，如小柴胡湯中用到24g，用于治療少陽病證[7]。

“柴胡劫肝陰”之說首見于張鳳逵的《治暑全書》，傅青主在使用柴胡時多則1 錢，少則 3 分，量小而有升清解郁之功，但無劫肝陰之嫌，這也是傅青主治療婦科疾病時能夠獲得良好療效的一個根本原因[8]。哈老認為對肝氣上逆，肝陽上亢的病人，大量應用柴胡，反而助長邪氣，須謹慎使用。

4 宗臨床，舉驗案

案一：李X 23歲 學生 未婚，否認性生活

主訴：停經45天

現癥：月經15歲初潮，自初潮起月經周期延長，5-7/30-60天，量多，色紅，夾大血塊，血塊量不多，經前腰酸、乳脹，持續7d，月經第1-2天痛經明顯，需服用止痛片，經前及經期情緒抑郁易怒，自述平素壓力較大，情志不暢，形體偏瘦。納可，寐安，二便調。舌淡紅，苔薄白，脈弦。查腹部B超：子宮4.0cm×3.6cm×2.4cm，提示子宮偏小。

治法：補腎疏肝，活血通經

處方：北柴胡10g、麩炒枳殼10g、川芎10g、香附10g、赤芍15g、當歸10g、桃仁10g、紅花10g、地黃10g、牛膝20g、甘草片6g、菟絲子15g、鹽杜仲15g、燙狗脊15g、北劉寄奴15g、凈山楂15g。5劑。

二診：服藥4劑，月經來潮，行經4天，量少、色暗、無血塊，無痛經，未訴其他不適。因患者平時住校，服用湯藥有困難，囑其平時服用加味逍遙丸，每日3次，每次一袋。兩月后電話隨訪，期間月經來潮兩次，經期7天，量中、色紅，血塊較前減少，痛經減輕。

案二：呂X 33歲 職員

主訴：乳痛伴經期加重1月余。

現癥：患者雙側乳房部疼痛不可觸及，伴有局部發熱，曾就診于乳腺外科，查乳腺彩超提示乳腺結節，給與中藥加中成藥治療，自述無明顯效果，服藥期間月經來潮，量多、色紅、有血塊，腰酸、痛經明顯，經前及經期乳痛加重。平素月經量少，舌紅，痛經、腰酸均不明顯，經期乳房不適，晨起咽中有痰，質黏難咯，色時黃。素食主義者，納差，不易饑，食后腹脹，寐欠佳，大便日一行，排便不爽，大便質黏，不成形，小便調。舌色暗紅，苔薄白，脈弦。未婚，否認性生活。

治法：補腎調肝，化瘀調經

處方：柴胡10g、郁金15g、當歸10g、白芍20g、香附15g、生地20g、青桔葉12g、夏枯草18g、山慈菇10g、山萸肉12g、蓽茇12g、延胡索20g、杜 仲10g、五靈脂10g、莪術12g、粉甘草10g。7劑。

二診：服藥后癥狀明顯改善，乳痛程度、頻次明顯減輕，睡眠時間較前延長，自測深睡眠所占比例增加，服藥期間無其他不適，囑其繼續當前治療，前方不變繼服7天。

三診：癥狀繼續改善，乳痛癥狀已不明顯，睡眠基本正常。患者經期將至，改上方為：柴胡12g、川芎10g、當歸10g、白芍20g、川楝子10g、延胡索20g、熟地20g、蓽茇10g、炒蒲黃30g(包煎)、五靈脂15g、鹿角霜18g、仙靈脾18g、炒杜仲10g、菟絲子30g、粉甘草10g。7劑。經期可繼續服用此方。

四診：服藥期間月經來潮，7天凈，量中、色紅、無血塊，經前乳痛消失，無痛經、腰酸痛，囑其調暢情志，平素可自行口服加味逍遙丸。

按：案一為月經后期病人，表現為月經周期延長，經血不能如期而至，詢問病史后了解到患者23歲，學生，平時學習、實習壓力較大，長期精神緊張，情志抑郁，導致肝氣郁結，氣血運行不暢，血液瘀滯而影響月經，患者形體偏瘦，初潮較遲，腹部B超提示子宮偏小，考慮先天腎氣不足，故治以補腎疏肝，活血痛經，處方以柴胡疏肝散為基礎方，疏肝理氣，配伍桃仁、紅花、凈山楂等活血化瘀，加牛膝補腎活血，引血下行；加用菟絲子、鹽杜仲、燙狗脊、北劉寄奴等補益腎氣，全方共奏補腎疏肝，活血調經之功。服藥后月經來潮，后改用加味逍遙丸繼續疏肝養血治療，后隨訪患者基本病愈。

5 小結

哈氏婦科論治婦科善于從肝論治婦科疾病，“天癸既行，皆從厥陰論之[9]”，厥陰肝乃風木之臟，喜條達而惡抑郁，木郁為五郁之首，木郁不通，肝失疏泄，女子可出現經、帶、胎、產、雜等各種婦科疾病，治療時應注意理氣藥的應用，柴胡作為疏肝解郁之佳品，哈氏婦科臨證處方應用廣泛。