體外循環心臟瓣膜置換直視手術的血液保護研究現狀及進展

黃海林

當前在實施體外循環心臟瓣膜置換直視手術后，術中以及術后患者常會因各類因素而出現大出血問題，而該情況與患者凝血系統、血小板數量等異常均有一定關系[1]。患者在出現大出血后，會嚴重影響患者的健康問題。加之后期治療時，需大量輸血也會提高患者發生感染的概率，延長患者出院時間，經濟負擔有所提高。因此患者在采取體外循環心臟瓣膜置換直視術后，如何有效減少術中出血量以及輸血量是目前臨床一項重要問題[2]。而血液保護是指對血液進行小心地保護與存儲，避免丟失或對血液造成破壞與污染，在后期臨床中有計劃地對該血液進行利用，提高治療效果。近些年，國內外學者對血液保護措施進行分析與探究，但依舊存在一定問題。現階段我國對血液保護措施進行宣傳，加強重視，從而降低患者術后產生不良反應的發生概率。

1 術前血液保護

患者屬于發紺型先天性心臟病時，術前便可能發生血液凝固情況，凝血與凝血活酶時間均會有所延長，對體外循環造成一定影響[3]。若患者在術前使用血小板抑制劑等藥物，在術中也較易產生出血或滲血問題。除此之外，患者若存在血液相關指標異常情況，也存在一定的輸血風險問題[4]。因此在實施手術之前，應對患者進行分析，判斷患者是否為輸血高危情況，并在圍手術期時采取相應的血液保護措施，降低患者術后出現滲血或出血的概率。

1.1 術前儲存式自體輸血

依據當前的血液存儲條件，在實施手術前3 d，應對患者血液進行采集（500 mL內），確保手術與采血時間間隔在3 d以上。采血時，應及時補充維生素C、鐵劑等藥物，避免患者出現貧血等問題[5]。患者若為冠心病、嚴重主動脈瓣狹窄或心絞痛等疾病時，應謹慎使用該措施，另外患者若具備細菌性感染、血紅蛋白不足100 g/L時，無法采取該措施。術前采取自體輸血，能夠改善患者術中失血量，并且輸血后并不會出現并發癥，因此患者在采取體外循環心臟瓣膜置換直視手術時，應術前采集充分的貯血量。在劉曉敏等[6]研究中提出在實施外科手術時，最重要的一項手段便是輸血，而絕大多數的體外循環心臟手術中，對輸血有更大的需求，而在術中實施異體血的輸注，會直接影響手術的解決。因此在實施體外循環心臟外科手術過程中，實施血液保護，減少異體血液的輸注，對患者的術后改善具有重要意義。

1.2 急性等容血液稀釋

在實施麻醉后，但主要手術步驟實施前，可在患者動脈或頸內靜脈進行放血，將等量的人工血漿注入枸櫞酸抗凝血袋中，對血液進行稀釋，降低術中患者血液有效成分的丟失量。并且需依據患者術中的失血情況以及反應，在6 h內回輸患者的自體血[7]。另外手術室護士需加強對患者血壓、心率、呼吸以及血氧飽和度的關注。

除上述方式外，還存在一種自體輸血方式，即體位循環放血。在實施初期階段，需由患者靜脈引流管中，采集500～1 000 mL的血液（已肝素化），之后應將主動脈插管置入體外循環預充液中，確保患者血壓處于穩定狀態。目前體外循環管路放血因為存在較多優勢，例如操作簡便、安全性高、對操作者要求不高等，在臨床使用較為廣泛[8]。需要注意的是，在患者血壓下降后，無法維持體內循環時，應立刻實施體外循環，避免患者的心臟或其他器官受到損傷。在實施體循環期間，可以依據患者的病情、循環時間和溫度變化，對血液稀釋程度進行選擇，在進行自體血回輸后，可以有效改善患者血液的凝血和攜氧功能，而采取體外循環血液稀釋，可以降低患者血液的黏稠度，以及降低對患者血液損害的程度。在楊蓉蓉等[9]的研究中，選取該院66例實施心臟直視手術患者，分別采取急性等容稀釋性血液稀釋回輸（研究組）與未采取該措施的患者（對照組），對比其不同時間點的血液指標變化，并對患者術后的指標進行分析。兩組患者紅細胞（red blood cell，RBC）、血細胞比容（hematocrit，HCT）以及血紅蛋白（haemoglobin，Hb）指標都表現出先降后升，凝血酶原時間（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT）、激活全血凝固時間（activated clotting time of whole blood，ACT）等指標先升后降，水平差異顯著。而在不良反應發生率方面，對照組為12.5%，研究組為8.8%，差異不顯著。因此不難發現，在實施手術中，采取急性等容稀釋性血液回輸可以緩解圍術期患者紅細胞丟失情況，改善凝血因子障礙，并不會增加不良反應的發生，值得推廣。

2 術中及術后血液保護

2.1 術中血液回收技術

作為當前臨床實施血液保護的一項主要措施，術中血液回收是指在實施手術時，在使用血細胞洗滌裝置時，可以收集患者術中、術后血液，洗滌后能夠再次輸入，從而對高HCT自體血進行回收，節約血液庫存量。另外，其還可補充患者血容量，可不開展異體輸血[10]。現階段在開展體外循環心臟瓣膜置換直視術時，采取回收式肢體血液回輸，能夠降低術中血量丟失問題，減少異體輸血量，避免出現血液傳輸疾病，降低患者低輸血反應發生率。但需要注意的是，在進行血液回收時，應對回收血液進行科學處理，降低不良反應發生率[11]。另外，利用血液回收設備也可洗滌、回收氧合器中所剩血液，降低護手感染的風險。在石晟等[12]的研究中，選取該院208例實施全麻低溫體外循環心臟瓣膜手術患者，分別采取自體血小板分離術聯合自體血液回收技術（試驗組）與自體血液回收技術的患者（對照組），對比其術后24 h胸液引流量、手術時間。術中不也量以及并發癥發生率進行分析。對照組患者術后24 h胸液引流量為（520.9±363.8）mL，試驗組患者術后24 h胸液引流量為（543.7±331.5）mL，差異并不顯著，試驗組的手術時間為（201.5±35.7）min，對照組手術時間為（213.8±38.2）min，試驗組時間顯著更短。因此不難發現，在實施手術中，采取自體血液回收技術可以緩解圍術期患者的臨床癥狀，具有較高的臨床價值，值得推廣。

2.2 術中麻醉的配合

在實施手術治療時，應選擇最適合患者的麻醉方式，從而保障患者術中血流動力學變化處于穩定狀態，保障血壓穩定，降低手術區域內的血管壓力，從而減少患者術中的失血量[13]。在實施后手術麻醉時，如果術中的麻醉深度不足，極易導致患者產生較為強烈的應激反應，從而提升患者的出血量，因此在實施手術時，應對麻醉深度進行控制。患者若為急性等溶血稀釋麻醉誘導，在術前可將患者血液放出部分，在手術室常溫下保存，同時使用晶體液、膠體液的方式實施等容交換，從而保障血小板功能的完整性，在體外循環（extracorporeal circulation，CPB）結束后，進行回輸。相對禁忌癥狀如下：（1）患者為低血容量，Hb＜100 g/L；（2）存在凝血異常問題；（3）存在充血性心衰或在近期存在心梗等疾病；（4）患者處于妊娠期或哺乳期的女性[14]。需要注意的是，患者如果為冠狀動脈疾病，其并不是絕對禁忌證，但若患者存在不穩定心絞痛，或射血分數不足45%，左室舒張末壓＞20 mmHg情況下，則屬于絕對禁忌證。在張濤元等[15]的研究中，選取36只雄性健康小尾寒羊，分別采取氯胺酮組和丙泊酚進行麻醉，對比其手術相關指標，血氣及循環指標。相對氯胺酮組，丙泊酚組的麻醉誘導時間為（3.2±2.5）min，氯胺酮組的麻醉誘導時間為（19.5±5.4）min，相比丙泊酚組的麻醉誘導時間更短；且丙泊酚組術后氣管導管把褚時健以及臺外循環時間兩組差異并不顯著。因此不難發現，在實施手術中，采取合適的麻醉方式可以有效縮短誘導時間，改善術后狀態，具有較高的臨床價值，值得推廣。

2.3 手術技術

在開展體外循環心臟瓣膜置換直視術時，應確保術中操作精準化，動作輕柔，防止患者發生意外性出血。另外實施有效止血措施，可以減少患者術中的出血量以及輸血量[16]。所以在實施手術時，要保障手術切口以及區域暴露的合理性。患者如果在術中產生出血量較多的問題，在明確患者的出血因素后，避免患者術后實施血液引流[17]。

2.4 精良的體外循環裝備

體外循環心臟瓣膜置換直視術在實施過程中，臨床醫師需選擇具有較佳生物相容性、預充量小的膜式氧合器，同時還需選擇合適的體外循環機以及變溫水箱等設備。在實施灌注管路以及模式氧合器等設備時，可以將肝素涂抹至設備上，對患者的血小板進行保護，避免患者出現血栓，保障患者的血液有效成分未受破壞，減少術后患者的出血量[18]。

2.5 縮短體外循環時間及控制溫度

在手術實施時，若延長體外循環時間，會加重患者血液有形成分破壞，導致體內重要臟器功能出現障礙。在實施體外循環心臟瓣膜置換直視術中，如果手術溫度過低，會導致泵流量、運轉速度出現減緩，體外循環降溫以及復溫時間有所延長，因此手術時，應盡可能選擇具有豐富臨床經驗，操作熟練地醫師，術中使用淺低溫，盡可能縮短體外循環的時間，降低出血量。

2.6 藥物

2.6.1 抑肽酶 作為一種堿性蛋白酶抑制劑，在臨床手術中使用抑肽酶（國藥準字：H20066072；規格：10萬KIU；生產廠家：北京賽生藥業有限公司）可以對患者的血小板膜蛋白I b進行有效保護。另外給予患者抑肽酶可以保護患者血小板的聚集、黏附，降低術后的出血量。在手術期間使用抑肽酶，能夠抑制患者血小板胞漿游離鈣離子，糾正患者凝血－纖溶的失衡，從而起到減少出血量，保護血液的效果[19]。但需注意的時，在使用抑肽酶時，若使用劑量不足150 萬KIU時，血液保護能力有所減弱，并且患者可能出現過敏性休克問題，提高患者的死亡風險，另外該藥物的價格較高，因此臨床在實施體外循環心臟瓣膜置換直視手術時，并不推薦使用抑肽酶。

2.6.2 烏司他丁 烏司他丁（國藥準字：H19990133；規格：5萬IU/支；生產廠家：廣東天普生化醫藥股份有限公司）是目前臨床手術實施中常用的一種蛋白酶抑制劑，能夠抑制患者激肽釋放酶，從而減少患者凝血因子的消耗[20]。在實施手術過程中，使用烏司他丁可以抑制纖溶系統的過度激活，對患者的血液進行保護，具有高臨床價值。

2.6.3 抗纖溶藥物 當前臨床中常用的抗纖溶藥物包含氨基乙酸（國藥準字：H32021913；規格：10 mL：2 g×5支；生產廠家：常州蘭陵制藥有限公司）、氨甲環酸（國藥準字：H20054443 ；規格：5 mL：0.5 g；生產廠家：江西贛南海欣藥業股份有限公司）等，均可阻止患者纖維蛋白原與血小板上賴氨酸的結合，抑制形成纖溶酶[21]。另外在手術中使用抗纖溶藥物，可以減少纖溶酶的作用，對血小板進行有效保護，降低術后患者的失血量以及輸血量。

3 小結

目前臨床在實施體外循環心臟瓣膜置換直視手術時，患者常會因各類因素而導致術中產生血液損失，術中、術后出現大量出血與輸血。因此目前在實施手術前，應對患者的情況進行分析，排除患者為出血高危情況，在圍手術期依據目前的臨床現狀以及設備，選擇最佳的血液保護措施，降低患者術中與術后的血液丟失，減少異體血輸入量，從而改善患者的術后狀態，降低并發癥的發生概率。